Kartica za ambulantnu ambulantu

Metastaze

Medicinska kartica ambulanta je dokument koji se izdaje za svaku osobu koja se prijavila u zdravstvenu ustanovu, sadrži sve podatke o stanju zdravlja pacijenta, podatke o dijagnostičkim postupcima i liječenju. Popunjavanje medicinske kartice jasno je propisano zakonom, tako da nemaran stav zaposlenika prema njezinu menadžmentu može imati ozbiljne posljedice. Ovaj članak raspravlja o nekim pitanjima vezanim uz rad s medicinskim zapisima, odnosno pravila za izdavanje na pacijentove ruke.

Održavanje zdravstvenog stanja pacijenta

Postoji strogo regulirani oblik pacijentovog medicinskog dokumenta br. 025 / y. To je odobreno redom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 834-od 15. prosinca 2014. U ovom dokumentu napominje se da je kartica točno ispunjena, na ruskom, bez uporabe kratica. Postoje situacije kada pacijent treba ići u inozemstvo radi liječenja. U takvim slučajevima, poliklinica je dužna pružiti pacijentu kopije ili izvornu ambulantnu karticu s poviješću bolesti, ali obveze zdravstvene ustanove ne uključuju uslugu njegovog prevođenja na strani jezik, što se mora objasniti pacijentu.

Redoslijed registracije i vođenja medicinskog zapisa pacijenta uključuje potvrdu svakog upisa potpisom liječnika koji je položio ispit, ispit, itd. Također je zabilježena mogućnost pisanja imena lijekova na recept na latinskom jeziku.

Možda će vas zanimati

Izdavanje ekstrakta iz medicinske evidencije: pravni aspekti

Unatoč postojanju odobrenog oblika ambulantne kartice, ne postoji takav zakonski akt koji bi sadržavao informacije o vremenu izdavanja iskaza medicinske kartice. Takve se izjave često koriste za brzu razmjenu informacija između liječnika i bolnice.

Obratimo se drugom dokumentu, Redu br. 24-14 / 70-83 Ministarstva zdravstva SSSR-a od 20.06.1983. Ovdje se kaže da u kojim slučajevima izvadak izdaje № 027 / у (kada ide u bolnicu, kod iscjedka ili smrti pacijenta), ali opet nema jasnog jezika o vremenu i pravilima izručenja.

Unatoč činjenici da je u ovom trenutku ne postoje propisi koji ograničavaju medicinske ustanove u vrijeme izdavanja izjava ili regulatorne redoslijedu njihova odobravanja, iako klinika je dužan uzeti pisanu izjavu pacijenta za njegovu medicinsku dokumentaciju, izvješća ili kopija njegov ili njezin zakoniti (prema Dijelu 5, članku 22. Federalnog zakona "Zaštita zdravlja"). Ovaj postupak je propisan u točki 18. Uredbe "o organizaciji specijalizirane i tehnološke skrbi" (odobreno narudžbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 796-od 02.12.2014). Preciznije, ovdje je naznačeno da je obveza pacijentu ili njegovu zakonskom zastupniku relevantnog ekstrakta iz liječničke kartice obavezna kad se utvrdi da je potrebno pružiti specijalističku pomoć.

Treba napomenuti da je čak u pravnim dokumentima koji se odnose na pružanje palijativne skrbi na djecu i odrasle, ne određuje uvjete izvješća (RF Ministarstvo zdravstva reda № 187-N datiran 04.14.2015 i № 193-N datirano 04.14.2015). Ovdje se propisuje samo njihov oblik: dijagnoza, rezultati različitih studija, preporuke za liječenje i drugu medicinsku njegu.

Kako odrediti vremensko razdoblje za izdavanje medicinske izjave s ambulantne kartice

Uzimajući u obzir da u svim gore navedenim pravnim aktima nema jasnih naznaka uvjeta za izdavanje medicinske izjave s ambulantne kartice, to će biti ispravnije usmjeriti se na vrijeme čekanja medicinske pomoći. Tako, na primjer, prema Federalnom zakonu „na zdravstvenu zaštitu u Ruskoj Federaciji”, na pacijentu hitne situacije pokazuje hitnu medicinsku pomoć, pozivajući hitnu pomoć u kući, pacijent treba pomoć dva sata liječenja.

Također se možete pozvati na Građansku šifru "O obvezi", u stavku 2. čl. Od čega 314 ukazuje da ako se obveza ne utvrdi i ne postoje uvjeti za utvrđivanje tog roka, onda se prema zadanim postavkama mora izvršiti u roku od sedam dana od dana podnošenja zahtjeva za njegovo izvršenje. Voditi ovaj pravni akt moguće je samo u slučaju da ne postoje druge konkretne upute vremenskom okviru.

Rezimirajući, možemo reći da kada medicinski iscjedak iz registracije kartice ambulantno treba obratiti pozornost prije svega na vrijeme pružanja liječničke pomoći, ali bi postupak izručenja ne više od sedam dana od dana liječenja. Ako se za pacijenta ne traži ekstrakt, a ne izravnu medicinsku pomoć, u ovom slučaju odabir vremena registracije ostaje za djelatnike klinike:

  1. Prema Građanskom zakonu Ruske Federacije "O obvezi" i stav 2. čl. 314 za sedam dana
  2. prema federalnom zakonu "O postupku uvažavanja žalbi građana" u roku od trideset dana od dana prijave.

Međutim, kada se odluči da li treba imati na umu da se ocjena kvalitete medicinske skrbi uključuje stavke na dizajn rezultata liječenja pacijenta izvatka iz povijesti bolesti, pa tako i previše dugo medicinskog iscjedak iz pacijenta karton utječe na sveukupni čimbenik kvalitete.

Pacijentna ambulantna kartica

Svaki pacijent ima pravo očekivati ​​da će dobiti kvalificiranu medicinsku skrb, budući da je ovo pravo među ostalima namijenjeno građanima Ruske Federacije u Ustavu (članak 41.).

Ambulantna kartica pacijenta: jedinstven oblik

Jedinstven oblik pacijenta / pacijenta ambulantne kartice odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva od 12.15.2014 № 834n „Na odobrenje jedinstvenog oblika medicinske dokumentacije koji se koriste u medicinskim ustanovama koje pružaju medicinske skrbi na ambulantno i narudžbe ih ispuniti” (u daljnjem tekstu - broj narudžbe 834). Treba napomenuti da je naredba stupila na snagu relativno nedavno (9 ožujak 2015), na njegov glumački ustrojstvu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije 22.11.2004, № 255 „Na postupak za pružanje primarne zdravstvene pomoći građanima koji imaju pravo na primanje skup socijalnih usluga ", u kojima su prethodno korišteni oblici pacijentove ambulantne kartice odobreni.

Sukladno tome, uslijed donošenja novog normativnog pravnog akta, izmijenjeni su oblici medicinske dokumentacije.

Osim standardiziranih obrazaca utvrđenih spomenutih redova ruskog Ministarstva zdravstva, također se primjenjuju oblici već odobreni izgubio moć Ministarstva SSSR zdravstva Reda 10/4/1980 broj 1030 (u ovom trenutku to se koristi u mjeri u propisima, zamijenivši neki od njih postaviti oblik i dalje nije prihvaćeno i Ministarstvo zdravstva Rusije ovaj je nalog preporučen za upotrebu).

Vrste ambulantnih kartica

Govoreći o jedinstvenom obliku, važno je pojasniti da koncept ambulantne kartice pacijenta nije ograničen isključivo na koncept jedinstvenog oblika pacijentove ambulantne kartice. U medicinskim organizacijama određene vrste održavaju se specijalizirani oblici ambulantnih kartica.

U tom smislu, prisutan u uzorku, takve specijalizirane kartice kao promatranje kontrolna kartica ambulanta (Obrazac № 030 / y), sanatorij karticu (Obrazac № 072 / y), sanatorij karticu za djecu (Obrazac № 076 / g), medicinska ortodontski pacijent kartica (obrazac № 043-1 / god), u obzir oblik № 030-1 / y-02 „mentalna karta primjenjuje za (lijek), koristeći” i nekoliko drugih.

Pravila i postupak popunjavanja ambulantnih medicinskih zapisa

Vaša medicinska dokumentacija - je više nego skup informacija, to je vaše zdravstveno stanje (u mapi odražava prirodu bolesti (traume, trovanja), kao i sve dijagnostičke i terapijske aktivnosti koje se provode od strane lječnika, snimljena u nizu).

Zato je ovaj medicinski dokument potrebno popuniti u skladu s određenim pravila punjenja. U većini regulatornih zakonskih akata koji sadrže standardizirane oblike medicinskog izvješćivanja, stavke se posebno identificiraju redoslijedom popunjavanja obrasca medicinske evidencije. Na primjer, u red broj 834 za obrazac broj 025 / na „pacijenta medicinski zapis, primiti medicinsku skrb na ambulantno” (Dodatak №1 za određenom redoslijedu) uspostavlja procedure za popunjavanje registracijskog obrasca (Dodatak №2 na određenom redoslijedu).

Ambulantna pacijent kartica je osnovni računovodstveni medicinski instrument medicinske organizacije, tako da je i pisani dokument služi kao osnova za stvaranje, izmjenu i otpremnine odnosa između pacijenta i medicinske organizacije, između zdravstvene ustanove i osiguravajućih društava (i općenito medicinske dokumentacije, u kojoj je popis, naravno, uključuje medicinske kartice).

Ambulantna pacijent kartica završeno za svako prvo potražiti liječničku skrb kao ambulantni postupak pacijenta njegov liječnik (medicinski radnici sa srednjom stručnom spremom, što je dovelo samouprave, pacijenti ispuniti dnevnik). Napravljene su evidencije u ambulantnoj kartici na ruskom, lijepo, bez kratica, sve potrebne ispravke su napravljene na karti odmah potvrđuje potpisom liječnika ili drugog zdravstvenog stručnjaka koji ispunjava karticu (ako je dopušteno snimati imena lijekova na latinskom). Za svakog pacijenta postoji samo jedna ambulantna kartica, bez obzira na broj liječnika koji je promatrao. Prema tome, bolnički zapisi o bolesnicima koji traže pomoć u ambulantnim uvjetima u specijaliziranim zdravstvenim ustanovama ili njihovim strukturnim podjela u standardnom obrascu broj 025 / nisu provedena, jer za njih postoje i druge utvrđene oblike računovodstva propisima. Stranica od out-pacijent kartice, koji bi trebao sadržavati naslov: puni naziv zdravstvene ustanove u skladu sa svojim konstitutivnim dokumentima, bin kod, broj kartice - jedinstveni račun broj kartice (osnovan medicinski organizacija) nije ispunjen recepcionari.

Isto vrijedi i za pitanje "medicinski rukopis", kao i sve vrste bilješki, čišćenja i drugih stvari. Liječnička organizacija uključena u parnicu, potrebno je razumjeti da medicinska dokumentacija služi kao izvrsna baza podataka u parnici, ali pod uvjetom da je pravilno i pravilno dovršeno. Neadekvatno popunjavanje medicinskih zapisa često mu oduzima mogućnost korištenja dokaza koji joj se pružaju na nužan način i oštro smanjuje šanse za njezin uspjeh u ishodu slučaja.

Struktura i sadržaj pacijentove ambulantne kartice

Podaci o strukturi i sadržaju ambulantnih pacijenata kartice mogu se dobiti iz istog reda broj 834. Kao i bilo koji drugi dokument, ambulantno pacijent kartica ima stranicu naslov. Nadalje, u skladu s obrascem broj 025 / u određenom redoslijedu, a zatim pisanje odgovarajućih medicinskih stručnjaka, informacije o medicinskim nadzorom dinamike, faze pacijenta anamnezi, savjetovanje voditelj odjela, zaključak liječničkog povjerenstva, s obzirom da se klinički nadzor, informacije o prijema, podaci o operacije (nazivaju operacije) na ambulantno, informacije o rezultatima funkcionalne metode istraživanja, i, naravno, krajnji slučaj povijest. Važno je imati na umu da je karta pažljivo bilježe svaku fazu funkcionalnog liječenja pacijenta, zbog čega je završio Epicrisis sumiranja slučaju liječenja (liječenje).

Sadržaj pacijentove ambulantne kartice: najvažnije

Informirani dobrovoljni pristanak pacijenta na medicinsku intervenciju (u daljnjem tekstu: IDS)

je isti alat koji vam omogućuje prepoznavanje granica suradnje između liječnika i pacijenta.

IDS u ovom stadiju u pružanju zdravstvene skrbi nije samo preduvjet za medicinske intervencije, ali i odnosi se na jedan od glavnih oblika medicinske dokumentacije, koji regulira aktivnosti vezanih za zdravstvenu zaštitu. Osim toga, na temelju IDS-a provode se studije vezane uz stručno mišljenje. Također podsjećaju da je medicinska intervencija ne može dati pacijentu bez dobivanja informirani pristanak od njega ili njegovog zakonskog zastupnika (čl. 20. savezni zakon datumom 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”).

Ova linija u novom obliku kartice najvjerojatnije znači da treba navesti u njoj pojedinosti IDS-a izdane kod pacijenta (ime, datum čišćenja). IDS je obično nacrtana na posebnom obrascu u pisanom obliku raznih medicinskih intervencija u skladu sa zahtjevima iz članka 20. savezni zakon broj 323. Više informacija o ovom pitanju može se naći u našem drugi „pacijenta suglasnost i odbijanja medicinske intervencije: dizajn pravila”.

Ovi zaključci o smrti pacijenta

U slučaju smrti pacijenta, istodobno s izdavanjem smrtovnice u medicinskoj dokumentaciji ambulante, bilježe se zapisi o datumu i uzroku smrti. Uzrok smrti je bolest ili trauma koja je prouzročila niz bolnih procesa koji su doveli do smrti ili okolnosti nesreće ili nasilja koje su prouzročile kobnu ozljedu. Nakon pravilne registracije podataka bolesnikova ambulantna kartica dostavlja se arhivi medicinske organizacije. Također, u slučaju smrti pacijenta, dolazi do posthumne episkulije, koja odražava sve bolesti, ozljede, operacije, posljednju dijagnozu nakon smrti; naznačeni su podaci medicinskog certifikata smrti, kao i svi uzroci smrti koji su u njemu zabilježeni.

Zapisnik za konačne (ažurirane) dijagnoze pacijenta

Popunjava liječnici svih specijalnosti za svaku bolest, o kojoj je pacijent žalio na ovu medicinske organizacije u izvještajnoj godini (ukoliko ima više bolesti, a oni nisu povezani jedni s drugima, oni su također ušli u popisu). Kada se pacijentova zdravstvenih usluga ne može napraviti točnu dijagnozu prve uporabe kartica bilježi se u buduće dijagnoze, u list snimanja razjasniti dijagnoze je napravljen samo do datuma prvog posjeta. Dijagnoza se unosi nakon njegove specifikacije.

Dosjetni list

To je dodatna dokumentacija za pacijentovu ambulantnu karticu, koja se odnosi na postupke koji su mu dodijeljeni i obavljeni u određenim vremenima. Na primjer, u zapisu opterećenja doze tijekom rendgenskih pregleda, količina rendgenskog zračenja odražava se kada se provodi jedan postupak i vrijeme koje prolazi.

Zaključivanje medicinske komisije i zaključivanje konzultacija liječnika

U skladu s člankom 48 Federalnog zakona od 21. studenog 2011. br. 323-FZ "Temeljima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji":

  • Medicinska komisija stvorena u medicinske organizacije kako bi se poboljšala organizaciju skrbi, odlučivanja u najtežim i spornim slučajevima o prevenciji, dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji, definicija invalidnosti građana i profesionalne sposobnosti određenih kategorija radnika, provedbu procjene kvalitete, izvedivosti i učinkovitosti terapijske i dijagnostičke mjere, uključujući propisivanje lijekova, pružanje imenovanja i liječnika. Projekcija tretmana kako bi se smjestiti tih bolesnika s lijekovima, transplantacije (transplantacija) u ljudskim organima i tkivima, medicinsku rehabilitaciju, kao i odlučivanje o drugim zdravstvenim problemima.
  • Savjetovanje liječnika - sastanak nekoliko liječnika jednog ili više specijalitete, koji se provodi u cilju utvrđivanja zdravstvenog stanja pacijenta, dijagnozu, prognozu i taktike liječnički pregled i liječenje, kao i izvedivost uspostave uputnicu za specijalizirane medicinske odjelu organizacije ili druge medicinske organizacije.
  • Zaključak i liječničke komisije i konzultacija liječnika trebao bi se odraziti na ambulantnu karticu.

Kriteriji za procjenu kvalitete skrbi povezanih s pravilnim upravljanjem medicinskim dokumentima:

U vezi s dovoljno širokim opsegom „kriterija koncept skrbi„, koji je također prilično uravnotežen sadržaj u cjelini, treba spomenuti još normativni pravni akt po-zakonu - Red ruskog Ministarstva zdravstva na 07/07/2015 422an broj koji predstavlja navedene kriterije.

. U skladu sa stavkom 3. ove Naredbe utvrdio sljedeće kriterije za pružanje medicinske skrbi u postavkama ambulantnih: medicinske dokumentacije - pacijentova povijest bolesti, primati medicinsku pomoć na ambulantno, koji također uključuje završetak svih dijelova, pod uvjetom da za ambulantno i potvrda obvezne dostupnosti informiranog dobrovoljnog pristanka za medicinsku intervenciju. Uz pravilno vođenje ambulantnog pacijenta kartice, ti kriteriji su također uključeni i početni pregled pacijenta, formuliranje rezultata, ne samo primarne, ali i ponovio preglede pacijenta; dokumentiranje dijagnoze, uključujući sve faze razvoja bolesti; formiranje odgovarajućeg plana liječenja, uzimajući u obzir propisane lijekove; registracija protokola odluke medicinske komisije medicinske organizacije; provođenje profilaktičkog liječničkog pregleda u dogledno vrijeme. Dodao je kako u vidu zakonski fiksni radni medicinsku organizaciju za pravilno vođenje out-pacijent karticu, sve gore navedene kriterije ima veze s ovim dužnosti neizravno odnose, kao i sve informacije vezane za proces liječenja pacijenta koji se snima u njegovoj karti.

Važnost ambulantne kartice u pokusu

Bolesnikova ambulantna kartica je osnova za forenzički liječnički pregled (U daljnjem tekstu - MSP) na broju građanskih predmeta (npr za štete za zdravlje) i kaznenim predmetima (primjerice, nanošenje teške tjelesne ozljede ili smrt iz nehata). Noseći JMO moguće bez ispitanih daje sveobuhvatne podatke o prirodi oštećenja, njihov klinički tijek i druge informacije sadržane u medicinske dokumentacije (paragraf 67 Reda organizacije i proizvodnja forenzički - liječnički pregled u državnim pravosudnim - medicinskim ustanovama, odobrenih po nalogu Ministarstva zdravstva Rusije od 12.05.2010 346n). Naravno, osim podacima o pacijentu koji se nalazi u njegovoj medicinskoj kartice, tu su i rezultati daljnjih istraživanja izvan medicinske ustanove u kojoj je pacijent ambulantno kartica (na primjer, X-zrake ili rezultati MR) je likvidiran, koji može poslužiti kao dokaz u ili bilo koji drugi pravni postupak.

Također, podsjećamo vas da će, prema redoslijedu medicinskih izračuna, dokazi o njihovoj provedbi kao cjelini biti podaci sadržani u pacijentovoj ambulantnoj kartici. Štoviše, prema dokaznoj snazi, medicinska dokumentacija, uključujući ambulantnu karticu pacijenta, gotovo je najveći dokaz u korist jedne ili druge strane suđenja.

Medicinska kartica

Medicinska kartica - medicinski dokument u kojem liječnici zabilježe pacijentovu medicinsku povijest i liječenje propisano za to. Medicinska kartica ambulanta je glavni medicinski dokument pacijenta koji se pregledava i liječi u ambulantnim i izvanbolničkim postavkama. Ispunjava se za svakog pacijenta kada prvi put traži liječničku pomoć iz zdravstvenog ustanova. Medicinska kartica ambulantnog pacijenta za građane koji imaju pravo na skup socijalnih usluga označena je slovom "L".

Medicinski zapisi Jesu li dokumenti utvrđenog obrasca namijenjeni za bilježenje rezultata medicinskih, dijagnostičkih, preventivnih, rehabilitacijskih, sanitarnih i drugih mjera. Omogućuje generalizaciju i analizu tih podataka. Medicinski zapisi su računovodstvo i izvješćivanje, nositelj medicinskih ustanova, stoga su liječnici zdravstvenih ustanova odgovorni za neodgovarajuće izvršenje relevantnih dokumenata.

sadržaj

U Rusiji

Uloga medicinske kartice

Pravilno upravljanje povijesti bolesti ima veliku obrazovnu vrijednost za liječnika, jačajući osjećaj odgovornosti u njemu.

Osim toga, medicinska kartica služi kao osnova za niz pravnih radnji.

Neispravno ispunjavanje ili gubitak medicinske dokumentacije može dovesti do utemeljenih tvrdnji pacijenata. Kada nepažljiv odnos prema dužnosti u nekim bolnicama naći praksu „gubitka medicinske dokumentacije” (u lošim kliničkim rezultatima - prikrivanja medicinskih pogrešaka, pogrešaka pri dodjeljivanju (lijekove, postupci), lijekovi na recept su nespojivi s postojećim jedan i tako dalje.).

Jedan od načina za poboljšanje sigurnosti medicinskih zapisa je uvođenje elektroničkih medicinskih zapisa. S jedne strane, u elektroničkom dokumentu moguće je pratiti kronologiju svojih promjena. S druge strane, medicinska dokumentacija, izdana u elektroničkom obliku, nema pravnu snagu.

Medicinska kartica ambulanta

Započeo je za sve koji su registrirani u ambulantnoj klinici. U klinici (ambulantne konzultacije) iskazuju se u kartici kratke informacije pacijenta na svakom posjetu (u svrhu liječenja, te inspekcije održavanje i dr.). Medicinska ambulantni karta ispunjen u svim urbanim i ruralnim sredinama, vodeći ambulantnu njegu, a Ministarstvo zdravstva je uspostavio jedan oblik (oblik broja računa 0,25 / U-04 [1]). Slični su obrasci odobreni za specijalizirane agencije. Obrazac N 025 / postao je nevažeći zbog Ministarstva zdravstva za izdavanje naredbe od 31.12.1987 N 1338 koja je odobrila oblik N 025 / U-87. Rok trajanja - 5 godina. Ministarstvo zdravstva SSSR Reda 31.12.1987 broj 1334 zapravo je izgubio snagu u vezi s objavljivanjem reda Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 22.11.2004 N 255, N 025 odobrila je oblik / U-04 „Medicinska ambulantno kartu” i uputu na njegovog punjenja.


Medicinska karta pacijenta izvan pacijenta sastoji se od oblika za dugoročne informacije i obrasce za operativne informacije.

  • Dugoročni obrasci za informiranje uključuju znakove upozorenja, evidenciju rafiniranih dijagnoza, podatke o preventivnim pregledima i popis lijekova na recept. Ove su forme pričvršćene na poklopac kartice.
  • Praznine formalizirani operativnih informacija sadrže umetke za snimanje prvi tretman za pacijenta u struci, kao i za pacijenta umeće gripe, akutne respiratorne bolesti, angine, snimanje glave odjel savjetovanja, priređen epikriza za medicinsku savjetodavnog odbora, ponovni brod. Oblici operativne informacije biti popunjena kao liječenje pacijenta na specijalistički ambulanti i kod kuće, lijepi se na kralježnicu medicinskog rekord ambulantno.

Medicinska kartica pacijenata

Proizvodi se u bolnici za svaki dolazni bez obzira na namjenu i datum primitka boravka u bolnici. Medicinska kartica od bolničku, nekad se zove povijest bolesti, a najvažnije izmjene - skupina primarne medicinske dokumentacije za snimanje promatranja stanja pacijenta tijekom cijelog razdoblja boravka u zdravstvenoj, provedena dijagnostičkih i terapijskih aktivnosti, cilj tih studija, zadacima i rezultati liječenja.

Kartica je izdana u određenom slijedu na posebnom jedinstvenom obrascu (obrazac br. 003 / y), koji se sastoji od naslovne stranice (pokrivača) i umetnutih listova.

  • Prvi dio karte sadrži putovnicu i statističke podatke;
  • Drugo - pritužbe pacijenta, anamneza bolesti i anamneza života, podaci o ispitivanju pri prijemu;
  • U trećem odjeljku (tzv. Dnevnik) liječnik opisuje (na umetnim listovima) razvoj bolesti, plan i rezultate daljnjeg pregleda, dnevne pacijente, medicinske obveze, mišljenje konzultanta.

Ove kartice omogućuju vam da pratiti pravilnu organizaciju dijagnostičkih i terapijskih procesa, dati preporuke za daljnje istraživanje i liječenje promatranje pacijenta i ambulanta za njih, informacije potrebne za uspostavljanje invaliditet, kao i izdavanje vodič za potrebe odjela institucija (suda, tužiteljstva, medicinske i socijalne stručnost, itd.).

Liječnički zapis bolničara treba pohraniti u medicinskoj dokumentaciji već 25 godina.

Kod izbacivanja iz bolnice, svaki pacijent dobiva pisani epicrisis ili prenosivi epicrisis ako je pacijent prebačen u drugi odjel ili medicinsku ustanovu.

Osnovna načela provođenja ambulantnih medicinskih zapisa

  • opis stanja pacijenta, dijagnostičke metode liječenja, ishodi liječenja i druge potrebne informacije;
  • poštivanje kronologije događaja koji utječu na usvajanje kliničkih i organizacijskih rješenja;
  • razmišljanje u medicinskoj dokumentaciji društvenih, fizičkih, fizioloških i drugih čimbenika koji mogu utjecati na pacijenta i tijek patološkog procesa;
  • razumijevanje i praćenje liječnika koji se bavi pravnim aspektima njegovih aktivnosti, dužnosti i važnosti medicinskih zapisa;
  • Preporuke za pacijenta na kraju ispitivanja i završetka liječenja.

Zahtjevi za registraciju medicinske kartice ambulanta

  • popuniti naslovnu stranicu medicinske kartice sukladno redoslijedu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 22.11.2004. br. 255;
  • odražavaju pritužbe pacijenta, povijesti bolesti, rezultati fizikalnog pregleda, klinička (provjereno) dijagnoza dodijeljena dijagnostičke i terapijske mjere, potrebne konzultacije, kao i sve informacije za praćenje pacijenta u prehospitalnom fazi (preventivne liječničke preglede, rezultata klinički nadzor, liječenje u hitnim postajama pomoć itd.);
  • identificirati i bilježiti čimbenike rizika koji mogu pogoršati ozbiljnost tijeka bolesti i utjecati na njezin ishod;
  • državni cilj, razumne informacije kako bi se osigurala "zaštita" medicinskog osoblja od mogućnosti prigovora ili pravne radnje;
  • zabilježiti datum svakog zapisa;
  • svaki zapis mora biti potpisan od strane liječnika (s prijepisom imena).
  • odrediti bilo kakve promjene, dopune s datumom promjene i potpisom liječnika;
  • Ne dopuštajte zapise koji nisu relevantni za pružanje medicinske pomoći ovom pacijentu;
  • zapisi u ambulantnoj kartici trebaju biti dosljedni, logički i promišljeni;
  • pravovremeno poslati pacijenta na sastanak medicinske komisije i medicinsku i socijalnu stručnost;
  • obratiti posebnu pažnju na zapise pri pružanju hitne medicinske pomoći iu složenim dijagnostičkim slučajevima;
  • opravdati propisano postupanje prema povlaštenoj kategoriji bolesnika;
  • propisati povlaštene kategorije pacijenata ekstrakt recepata u 3 primjerka (jedan je zalijepljen u ambulantnu karticu). Medicinska karta ambulantnog pacijenta sastoji se od listova dugoročnih informacija (zalijepljenih na početak karte) i listova operativnih informacija.

Primarni medicinski zapis

Primarna zdravstvena kartica - dokument napravljen po rezultatima medicinske trijaže u prvoj fazi medicinske evakuacije. Ona počinje na žrtve potrebno daljnje evakuacije, a ljudi ne moraju biti evakuirani, a osobe koje ne trebaju medicinsku pomoć u prvoj fazi medicinske evakuacije, neće početi. Ispunjen medicinske kartice stječe pravni značaj, jer potvrđuje činjenicu udaranje žrtvu, i daje mu pravo da se evakuirano u stražnjem dijelu.

Ambulantna kartica pacijenta: opis, oblik, uzorak i iscjedak

Svaka osoba vjerojatno je morala posjetiti zdravstvene ustanove, gdje je jedan od najvažnijih dokumenata medicinska kartica ambulantnog pacijenta. Bez nje, ni liječnik ni pacijent ne mogu.

Zašto mi treba ambulantna kartica?

Zbog činjenice da je ovaj dokument ispravno ispunjen, sudbina pacijenta može ovisiti o mogućem istraživanju njegovog kaznenog ili građanskog slučaja.

Izvadak iz ambulantne kartice je neophodan:
- pri obavljanju forenzičkih medicinskih pregleda;
⦁ za naplatu naselja za pružanje medicinske pomoći u sklopu obveznih zdravstvenih osiguranja;
⦁ za provođenje medicinskih i ekonomskih pregleda radi kontrole kvalitete obavljenih medicinskih usluga.

Što je pacijentova ambulantna kartica?

U federalnom zakonu br. 323, koji je odobren u studenom 2011., koji uređuje zdravlje naših sunarodnjaka, nema takvog koncepta kao što je medicinska dokumentacija.

Medicinska enciklopedija se odnosi na sustav dokumenata koji imaju uspostavljen oblik čija je svrha zapisivanje informacija o prevenciji, liječenju, dijagnozi i mjerama higijene.

Meddokumentacija može biti računovodstvo, izvještavanje i računovodstvo i nagodba. Medicinski zapis izvanbolničkog pacijenta pripada prvoj kategoriji. Opisuje dijagnoze, trenutni status pacijenta, preporuke za liječenje.

Uvođenje ažuriranog obrasca

Naredba ruskog Ministarstva zdravstva br. 834 od prosinca 2014. odobrila je ažurirane jedinstvene oblike dokumentacije u optjecaju ambulantnih medicinskih ustanova. Također navodi kako su ispunjeni.

Ovo je značajan korak prema stvaranju elektroničke tablice lijekova, budući da uvođenje jedinstvenih standarda u izvođenju evidencije osigurava međusobni sukob među zdravstvenim ustanovama.

Posebno se razvija obrazac №05 / a - "Medicinska kartica ambulantnog pacijenta", a detaljno se opisuje kako treba ispuniti. Uz to, odobreno je i uzorak kupona pacijenta s odgovarajućim redoslijedom punjenja.

Navedenim nalogom, kartici dobivaju status glavne medicinske evidencije ustanove koja pruža medicinsku pomoć odraslim stanovništvom upotrebom ambulantnih uvjeta.

Koja je razlika u odnosu na stari oblik?

U novom obrascu za registraciju sadržaj informacija znatno se povećava, ispunjene pozicije detaljnije se navode. U ranijoj verziji, liječnik je mogao snimiti po vlastitom nahođenju, sada su ujedinjeni.

Obavezno unesite podatke:
⦁ o konzultacijama uskih medicinskih stručnjaka i voditelja odjela;
⦁ rezultat sastanka CWC;
⦁ na ponašanju rendgenskih zraka;
⦁ o dijagnozi 10. međunarodne kvalifikacije bolesti.

Za svaku specijaliziranu medicinsku ustanovu ili njihov specijalizirani strukturni smjer za stomatologiju, onkologiju, dermatologiju, psihologiju, ortodonciju, psihijatriju i narcologiju razvijena je ambulantna kartica. Obrazac №043-1 / u, na primjer, popunjava se na ortodontskim pacijentima, №030 / je dizajniran za kontrolnu karticu za promatranje ambulanta.

Obrazac №030-1 / у-02 razvijen je za osobe koje pate od psihijatrijske bolesti i ovisnosti o drogama. To je odobreno u Redu Ministarstva zdravstva Ruske Federacije 2002. godine broj 420.

Kako ispuniti?

Tijekom prvog liječenja osobe u poliklinici, registar popunjava podatke na naslovnoj stranici. Ali pacijentovu ambulantnu karticu mogu ispuniti samo liječnici.

Ako pacijent pripada kategoriji saveznih primatelja, "L" se nalazi blizu broja kartice. Liječnik bi trebao napraviti odgovarajuću evidenciju svakog posjeta pacijentima u klinici.

Ambulantna kartica odražava:
Kako napreduje bolest;
⦁ koje dijagnostičke i terapeutske mjere dosljedno provode liječnik.

Snimanje je pažljivo izvršeno na ruskom, u odgovarajućem odjeljku bez ikakvih kratica. Ako je potrebno, nešto se ispravlja, to se obavlja odmah nakon pogreške i mora se potvrditi potpisom liječnika.
Da biste napisali imena lijekova dopušteno je koristiti latinski jezik.

Prvi list u registru zdravstvenog radnika popunjava se prema podacima iz osobnih dokumenata pacijenta. Grafikoni radnog mjesta i postovi bilježe se prema pacijentovim riječima. Na obrascu postoje preporuke za popunjavanje svakog odjeljka.

Načela punjenja

Prilikom popunjavanja ambulantne kartice, sjetite se nekih osnovnih načela.

Trebao bi biti opisan u kronološkom redoslijedu:
⦁ u kojem je stanju pacijent došao posjetiti liječnika;
⦁ Koji se dijagnostički postupci i postupci liječenja provode;
⦁ rezultate liječenja;
Okolnosti fizičke, društvene ili druge prirode koje utječu na pacijenta tijekom patoloških promjena u njegovu zdravstvenom stanju;
- priroda preporuka bolesnika na kraju ispitivanja i postupak liječenja.

Liječnik mora ispunjavati sve zakonske aspekte prilikom popunjavanja obrasca.

Ambulantna kartica sastoji se od oblika na kojima su fiksirane dugoročne i operativne informacije.

Na dugoročne informacije koje se nalaze na listovima zalijepljenim s prednje strane su:
⦁ podatke kopirane iz identifikacijskog dokumenta;
Tip krvi s Rh faktorom;
⦁ informacije o prenesenim zaraznim bolestima i alergijskim reakcijama;
Zaključivanje dijagnoze;
⦁ rezultati preventivnih pregleda;
Popis propisanih opojnih droga.

Operativne informacije bilježe se na umetcima, gdje se bilježe rezultati primarnog liječenja i sekundarnih posjeta okruznog terapeuta, specijaliziranih liječnika i konzultacija s voditeljem odjela.

Izvadak iz ambulantne kartice

Ekstrakt je medicinsko izvješće o stanju zdravlja u obliku 027 / y, što se odnosi na drugu skupinu medicinskih zapisa. Sadrži informacije o prenesenim bolestima tijekom ambulantnog liječenja.

Svrha je, kao i svu dokumentaciju ove skupine - provedbu operativne razmjene podataka o zdravlju pacijenata, što pomaže u povezivanju pojedinih faza mjera sanitarne, preventivne i terapijske prirode.

Pacijent može osigurati ekstrakt poslodavcu kako bi se obavijestio o ambulantnom liječenju. Ne podliježe plaćanju, već se predaje zajedno s bolovanjima, ako je izdana više od mjesec dana.

Ovaj dokument omogućuje vam oslobađanje od nastave u obrazovnim ustanovama.

Izvadak sadrži informacije o bolesniku s naznakom broja medicinskog objekta, prenošenju pritužbi, simptomima bolesti, rezultatima liječničkih pregleda i pregleda te početnom dijagnozom.

Sve informacije moraju u potpunosti odgovarati onoj koja sadrži ambulantnu karticu.

Ekstrakt se može koristiti za propisivanje daljnjih medicinskih postupaka.

Pacijentna ambulantna kartica

U ambulantno liječnika je važno potpunost i točnost od ambulantnih pacijenata kartice, zato što je ona koja služi kao dokaz na sudu kada se s obzirom na građanskim i kaznenim predmetima, je osnova za forenzička liječnički pregled, je osnova za plaćanje, pod uvjetom medicinske usluge; izračun plaćanja, medicinsko i ekonomska stručnost, medicinska i ekonomska kontrola i ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi prema obveznom ugovoru o zdravstvenom osiguranju.

Federalni zakon br. 323-FZ od 21.11.2011. "Na temeljima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" ne sadrži pojam medicinske dokumentacije. U Medicinska Enciklopedija za medicinske dokumentacije podrazumijeva sustav dokumentima utvrđene obliku, namijenjen za bilježenje podataka terapijske, dijagnostičke, preventivne, sanitarno - higijenske i druge manifestacije, kao i za prikupljanje i analizu. Medicinska dokumentacija može biti računovodstvo i izvješćivanje, kao i računovodstvo i namirenje. Medicinski zapisi sadrže opis stanja pacijenta, dijagnoza, medicinske i dijagnostičke preporuke. Poliklinika je možda središnji primarni medicinski zapis. Dodatne zanimljive informacije ogledaju se u našim drugim člancima: "Medicinska dokumentacija: status i vrste" i "Računovodstvo, skladištenje i obrada medicinskih zapisa".

Novi oblik ambulantne kartice

U ožujku 2015. je počeo s radom novi nalog kojim se uređuje Jedinstvenog oblike medicinske dokumentacije koji se koriste u postavkama ambulante, i kako ih ispuniti. Ovo je značajan korak u smjeru elektroničkih medicinskih zapisa, što je zajednički standardi postavljeni registracije evidencija, koje će osigurati kontinuitet između zdravstvenih organizacija. Radi se o novom redu Ministarstva Ruske zdravstva 15/12/2014 Broj 834n „Na odobrenje jedinstvenog oblika medicinske dokumentacije koji se koriste u postavkama ambulantama, i kako ih ispuniti”, koji je odobrila: Oblik №025 / y „zapisa o bolesniku, primati medicinsku pomoć na ambulantno", postupak punjenja obrazac za registraciju №025 / y „pacijenta medicinsku karticu, dobiti medicinsku skrb na ambulantno”, kao i pacijenta kartice, primanje ambulantnu njegu i postupak za njegovo dovršenje. Ovaj dokument definira da „obrazac za registraciju №025 / y” pacijent medicinske kartice, dobiti medicinsku skrb na ambulantno „(u daljnjem tekstu - mapa) je glavni računovodstvo medicinski dokument medicinska organizacija (organizacija), pružiti medicinsku skrb na ambulantno za odrasle (u daljnjem tekstu: medicinska organizacija). U usporedbi s trenutno otkazani prijavni obrazac, koji je odobren od strane Red Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 22. studenog 2004. godine № 255 „Na postupak za pružanje primarne zdravstvene zaštite za građane koji imaju pravo na primanje niz socijalnih usluga (s izmjenama i dopunama) „oblik kartica značajno promijenila, postala više smisla, prilagođene stavke i podstavke koje moraju biti ispunjene. Prije toga, oblik mnogih zapisa ostao je na odluci liječnika. Osim toga, ona je postala obavezna za ispuniti propisani način konzultiranja liječnika specijalista, voditelj odjela, informacije o sastanku liječničkog povjerenstva, registraciju rendgenskih snimaka, dijagnoze prema MKB-10, postupak za registraciju praćenja pacijenta.

U specijaliziranim medicinskim ustanovama ili njihovim strukturnim podjela profila: onkologije, TB liječniku, psihijatrije, psihijatrije, zlouporabe droga i alkohola, dermatologije, stomatologije i ortodonciju, i nekoliko drugih ispuniti njihova registracija čini ambulantno. Na primjer: u obliku № 043-1 / na „ortodontski pacijent medicinski karton„Obrazac broj 030 / a”kontrola promatranja kartica ambulanta", odobren po nalogu istog, u obzir oblik № 030-1 / y-02" mentalna karta primjenjuje za (lijek ) pomoću „odobren od strane Red Ministarstva zdravstva ruske Federacije №420 od 31.12.2002,” oblik umetka u ambulantni medicinski zapis (stacionarna) bolesnika uz uporabu potpomognute oplodnje”, odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva №107n 30. kolovoza 2012. godine, i drugi.

Kako ispuniti bolesnikovu ambulantnu karticu

Naslovna stranica se popunjava registracijom kada pacijent prvi kontaktira medicinsku organizaciju. Naknadne evidencije čuva isključivo liječnik, medicinski radnici s medicinskim sredstvom, koji vode nezavisnu recepciju, popunjavaju registar pacijenata koji primaju medicinsku njegu na ambulantnoj osnovi. Kartice građana koji imaju pravo na skup socijalnih usluga označeni su slovom "L" (pokraj broja kartice). Kartica odražava prirodu tijeka bolesti (trauma, trovanja), kao i sve dijagnostičke i liječničke mjere koje provodi liječnik koji je pohađao njihov slijed. Kartica se popunjava za svaki posjet pacijenta. To se provodi popunjavanjem odgovarajućih odjeljaka. Zapisi se izvode na ruskom, uredno, bez skraćenica, odmah se provode sve potrebne korekcije, potvrđuju se potpisom liječnika koji ispunjava karticu. Dopušteno je zapisati imena lijekova na latinskom jeziku.

Prilikom popunjavanja naslov stranice se koriste osobne dokumente, i to: za ruske građane - putovnice građana Ruske Federacije, za trgovački mornar - identifikacijske isprave pomorca na serviser Ruske Federacije - osobne iskaznice vojnik Ruske Federacije, za stranog državljanina - putovnicu ili drugi dokument priznat Certifikacijsko identitet ruske Federacije u skladu s međunarodnim ugovorom za izbjeglice - potvrda o ispitivanju zahtjeva ili potvrde izbjeglica za osobe bez državljanstva - dozvole za privremeni život odnosno prebivalište, dokumenti, potvrde priznaju kao lice osobe bez državljanstva u skladu s međunarodnim ugovorima Ruske Federacije.

Mjesto rada i položaj označeni su pacijentovim riječima.

Ispunjavanje preostalih stavki obično ne uzrokuje poteškoće jer postoje tekstualni upiti o njihovoj svrsi.

Elektronički medicinski zapis

Da bi se olakšala interakcija stručnjaka, medicinskih organizacija, kako bi se osiguralo kontinuitet pregleda i liječenja, pružio priliku za razmjenu iskustava, potrebno je zatražiti elektroničku medicinsku mapu. Trenutačno je u tijeku pilot projekt da ga razvije i ispita. Status elektronskog medicinskog zapisa, kao jedinstven dokument, još nije pravno fiksiran. U cirkulaciji dokumenata koriste se papirnati prijenosnici.

Novi elektronski servis dizajniran za pružanje rutinu (uključujući arhivska) skladištenje i isporuku ovlaštenim korisnicima, softver, usluge i aplikacije online pristup standardiziranih elektroničkih medicinskih dokumenata i informacija kao dio integriranog elektroničkog medicinskog zapisa.

Integrirana elektronička medicinska karta akumulira medicinske informacije dobivene od medicinskih organizacija na svim razinama i koje pružaju ove organizacije za očuvanje u njemu.

Izvori podataka za integrirane elektroničkih medicinskih zapisa su medicinski informacijski sustavi integrirani elektronički medicinski zapis medicinske organizacije podupiru održavanje elektronskog pacijenta medicinski zapis koji sadrži personalizirane demografske podatke i informacije o zdravlju i tretmana planova građana, imenovanja i rezultatima medicinske, dijagnostičke, preventivne, rehabilitacijskih, sanitarne i higijenske i druge mjere.

Osim medicinskih instrumenata integrirani elektronički medicinski zapis sadrži integralnu povijest života pacijenta, uključujući demografske podatke i vitalnih podataka o vašim posjetima, hospitalizacija, ordinacije, cijepljenje, društvenih bolesti, invalidnosti i drugih propisanih informacija.

U cilju zaštite osobnih podataka od neovlaštenog pristupa i integritet podataka, dokumenata kao dio integriranog elektroničke zdravstvene iskaznice sadrži elektronski potpis zdravstvenog radnika i / ili (ovisno o propis) medicinske organizacije, da osigura medicinski instrument za primjenu u integriranom elektroničkom medicinskom zapisu.

Korisnici sustava su:

  • medicinske organizacije, liječnik (uključujući i privatne prakse) i drugih zdravstvenih usluga su dužni pridržavati profesionalne tajne i pomoću medicinske informacije iz integriranog elektronički medicinski zapis u korist dijagnostike, liječenja ili prevencije pacijenta (predmet integrirani elektronički medicinski zapis);
  • subjekata integrirane elektroničke medicinske karte, imaju pristup samo njihovom integriranom elektroničkom medicinskom zapisu;
  • Ostale osobe i organizacije koje mogu dobiti neosobne ili skupne informacije u svrhu znanstvenog ili odgojnog rada, analize ili planiranja zdravstvene zaštite.

Identifikacija i provjera autentičnosti korisnika informacijskog sustava provodi se pomoću sredstava kvalificiranog elektroničkog potpisa koji djeluje unutar Jedinstvenog prostora povjerenja. Informacije iz ovog odjeljka preuzete su s web stranice Ministarstva zdravstva Ruske Federacije http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kriteriji kvalitete za popunjavanje ambulantne kartice

Zakonodavac ne regulira specifičan sadržaj svakog medicinskog zapisa. Moraju biti dosljedni, logički i zamišljeni. Da bi se izbjegla „zadovoljava” od strane regulatornih tijela, pritužbe pacijenata potpunije navedene koriste sve značajke opisane u detalje za bolest od njihovih početaka do posjeta, navesti obilježja života, pridonosi bolesti, općem stanju bolesnika i posebnom pažnjom - stanje na području bolesti. Dijagnoza je određuje prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), određuje na komplikacije i povezanih bolesti. Snimljeni namjene (istraživanje, savjetovanje), lijekovi, fizikalna terapija, postoji lista izdavanje invalidsku povlašteni informacije i recepte. Pregled i tretman mora biti u skladu sa standardima skrbi za bolesti koji je odobrilo Ministarstvo zdravstva u skladu s čl. 37. Zakona Savezne datiran 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravstva u Ruskoj Federaciji”, kliničkih smjernica (protokoli liječenja) na pružanje medicinske skrbi, razvijen i odobren od strane stručnog medicinskog osoblja neprofitnih organizacija (čl. 2., čl. 76. Saveznog zakona 21. studenog 2011 № 323-FZ „na temelju zaštite javnog zdravlja u ruskoj Federaciji”), ispunjavaju kriterije kvalitete punjenja medicinske dokumentacije, odobren od strane ruskog Ministarstva zdravlja Reda 7. srpanj 2015 broj 422an „Na odobrenje od kriterija za procjenu kvalitete skrbi” (od 1. srpnja 2017 će stupiti na snagu novi standarda odobrenih od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva ocijenilo kvalitetu skrbi od 15/07/2016 № 520n. Više o tome u članku " Kriteriji za procjenu kvalitete skrbi ").

Naime: svi dijelovi predviđeni ambulantno kartica bi trebala biti popunjena u posebnom dokumentu treba biti informacije o prisutnosti pristanak na medicinske intervencije, kao i da ih se odreći, informacije o planu pregled i liječenje bolesnika na temelju kliničke dijagnoze, stanja pacijenta, karakteristike bolesti, prisutnost popratnih bolesti, komplikacija bolesti i rezultatima dijagnozu i liječenje na osnovi standarda zaštite, normalan prikaz naloga Ania zdravstvene zaštite, smjernice kliničkoj praksi (protokoli liječenja), podaci o imenovanju i pražnjenje lijekova u skladu s utvrđenim postupcima (Ministarstvo zdravstva Rusije Reda datiran 20. prosinac 2012 № 1175n „Na odobrenje postupka za imenovanje i propisivanje lijekova, kao i oblike obrazaca recept o medicinskim pripravcima, redoslijed registracije navedenih obrazaca, njihovu registraciju i pohranu), itd.

U ponovljenim posjetima pacijenta u istom redu opisana je dinamika tijeka bolesti, posebno naglašavajući njegove promjene u usporedbi s prethodnim posjetom. Ambulantnog kartica je orijentir slučaj povijest, ušao savjetovanje voditelj odjela, zaključke medicinske komisije, kao što su lijekovi na recept za medicinsku uporabu i korištenje medicinskih uređaja odlukom liječničkog povjerenstva medicinskog organizacije (Sec. 4.7 „osnivanje i rad medicinskog povjerenstva medicinske organizacije” odobren Red Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 5. svibnja 2012. br. 502n), informacije o ispitivanju privremene invalidnosti, Podaci za promatranje ernom na hospitalizacija i oko operacije na ambulantno, za primljene doze zračenja tijekom rendgenskog pregleda, i drugi.

Stavak 35 služi za bilježenje epikrizije. Treba napomenuti da se izdaje u slučaju napuštanja službe u medicinskoj organizaciji ili u slučaju smrti (posthumous epicrisis).

U slučaju odlaska u mirovinu, druga kopija epikrisa šalje se medicinskoj organizaciji na mjesto liječničkog nadzora pacijenta ili izdana pacijentovim rukama.

U slučaju smrti pacijenta postupno se javlja posthumous epicrisis, u kojem se odražavaju sve bolesti, traume i operacije, postmortalno finalno definirano dijagnosticiranje (podijeljeno na dijelove); označeni su seriji, broju i datumu izdavanja potvrde o smrti, a naznačeni su svi uzroci smrti.

Pristup informacijama sadržanima u ambulantnoj kartici

Sve informacije sadržane na ambulantnoj kartici su medicinska tajna. t e.. njihovo objavljivanje je zabranjeno uključujući i smrt jedne osobe na temelju Dijela 1. i 2. članka 13. Saveznog zakona o 21.11.2011 broj 323-FZ „Prilikom temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji.” Čak i činjenica kontakta s poliklinikom odnosi se i na liječničku tajnu. 4. dio gore navedenog članka navodi kategorije osoba koje su dobile informacije iz medicinske dokumentacije bez pristanka pacijenta. Treba naglasiti da poslodavci, odvjetnici, bilježnici nemaju pravo primati ove podatke bez pristanka pacijenata. Više o tome pročitajte u još jednom članku FAKULTETA MEDICINSKOG PRAVA "Pravo pacijenta na povjerljivost liječnika".

Pravo pacijenta da primi informacije sadržane u ambulantnoj kartici

4. dio čl. 22. savezni zakon datumom 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”, propisano je da je pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo upoznati se izravno s medicinskom dokumentacijom koja odražava njegovu zdravstvenom stanju, sukladno postupku utvrđenim od ovlaštene federalne izvršnog tijela te se na temelju takve dokumentacije savjetuju od drugih stručnjaka.

Pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo, na temelju pisane prijave, primiti medicinske podatke koji odražavaju stanje zdravlja, njihove kopije i ekstrakti iz medicinskih dokumenata. U osnovi, postupak i uvjeti medicinske dokumentacije (kopije) i izvatke iz njih su osnovana od strane ovlaštene federalne izvršnog tijela (čl. 5. čl. 22. Zakona Savezne № 323 „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”). Propisani postupak za pružanje bolesnika s medicinskim zapisima nije odobren do danas. Zakonodavac nije utvrdio osnovu za odbijanje ili ne pružanje medicinskim dokumentima pacijentu. Stoga medicinska organizacija dužna je pacijentu ili njegovu zakonskom zastupniku dostaviti medicinsku dokumentaciju radi upoznavanja. U pisanoj prijavi pacijentu nije dužan objasniti svrhu za koju je potrebno dobiti medicinske dokumente. Punjenje za kopije medicinske dokumentacije predviđene zakonom, zahtjev za dokument biti upisani u registar ulaznih dokumenata i preslike dokumenata dobivenih od strane podnositelja zahtjeva u registar izlaznih dokumenata. Do danas nije osiguran postupak za dobivanje izvorne ambulantne kartice.

U zakonskom zakonodavstvu prepoznaje se kao njegov skrbnik zakonski zastupnik pacijenta koji je priznao kao legalno onesposobljen (zbog duševnog poremećaja); priznata od strane ograničenog djelotvornog - njegova stečajnog upravnika (članci 29, 30 Građanskog zakonika Ruske Federacije). Zakonski zastupnici malodobnih pacijenata su njihovi roditelji, skrbnici, povjerenici. Ostale osobe mogu dobiti medicinsku dokumentaciju na temelju punomoći pacijenta. Polazeći od načela razumnosti, termin bi trebao trajati do deset dana analogno razdoblju koje je zakon odredio da zadovolji individualne zahtjeve potrošača. Povreda prava pacijenta u obliku nepravilnog odbijanja ili neodržavanja medicinskih dokumenata pacijentu može značiti ne samo administrativnu već i kaznenu odgovornost službenika. Članak 5.39 Zakona o upravnim djela predviđa odgovornost za nezakonito odbijanje pružanja građanina u utvrđenom postupku, materijali utječu na njihova prava i interese, ili kasno podnošenje takvih dokumenata, materijala u obliku novčanih kazni. To također može biti pitanje i na kaznene odgovornosti iz članka 140. Kaznenog zakona za ilegalno odbijanja službenik za pružanje uredno prikupljene dokumente i materijale izravno utječu na građanska prava i slobode, ili pružanje nepotpunih ili lažnih informacija, ako su ta djela izazvao štetu pravima i legitimnim interesima građana

Slučajevi odgovornosti

Budući da je to primarna medicinska dokumentacija koja potvrđuje činjenice i događaje koji su važni s pravnog gledišta, postojeće zakonske odredbe predviđaju administrativnu i kaznenu odgovornost u sljedećim slučajevima:

  • kršenje pravila o skladištenju, stjecanju, evidentiranju ili korištenju arhivskih dokumenata, osim slučajeva predviđenih člankom 13.25 ovog zakona (članak 13.20 Zakona o administrativnim prekršajima Ruske Federacije);
  • falsifikat: uvođenje službene u službenim dokumentima očito lažnih podataka, kao i ulazak u ove zakrpe dokumenata iskrivljujućih njihov stvarni sadržaj, ako su ta djela počinjena od strane plaćenika ili drugog osobnog interesa (u nedostatku znakova zločina iz dijela 1. članka 292.1 sadašnjosti. Kodeks) (članak 292. Kaznenog zakona Ruske Federacije);
  • otmice, uništenje, oštećenje ili prikrivanje službenih isprava, pečata ili pečata, počinjenih od plaćenog ili drugog osobnog interesa (1. dio članka 325 Kaznenog zakona Ruske Federacije);
  • krivotvorenje dokaza u građanskom predmetu od strane osobe koja sudjeluje u predmetu ili njegovog predstavnika (članak 303. Kaznenog zakona Ruske Federacije).

Nadležno tijelo prema članku 14.1 ili 19.20 Zakona o administrativnim prekršajima Ruske Federacije može kvalificirati i nepravilno ispunjavanje ambulantne kartice kao kršenje uvjeta za izdavanje dozvola za obavljanje medicinskih djelatnosti.

Zaključno, treba naglasiti da nepravilno ponašanje ambulantne kartice obično ne dopušta medicinskoj organizaciji da dokaže svoju poziciju na sudu i osvoji slučaj. I isto tako - razdoblje skladištenja ambulantne kartice je 5 godina. Za više informacija o vremenu skladištenja medicinskih zapisa i pravilima za njegovo uništavanje, pročitajte naš drugi članak "Vrijeme čuvanja medicinskih zapisa".