ISPIT 2012 / Teorija odgovora na pitanja / Wilson-Konovalov bolest

Liječenje

SZGMU ih. II Mechnikov

Predmet: Wilson-Konovalov bolest.

Sastavio je student četvrte godine

402 skupine - Stepan S. Kruglov

Učitelj: Zuev Andrey Alexandrovich

Wilson-Konovalov bolest(ili hepatocerebralna distrofija) je rijetka nasljedna bolest koja se temelji na genetski utvrđenom kršenju metabolizma bakra s prekomjernom nakupljanjem uglavnom u jetri i živčanom sustavu. Opisan je 1883. Westphalus i 1912. Wilson. Termin "hepatocerebralna distrofija" predložio je NV Konovalov.

Etiologija i patogeneza.

Temelj je autosomni recesivni nasljedni poremećaj metabolizma bakra; gen se nalazi u najdužem dijelu kromosoma 13. Prevalencija u različitim regijama svijeta iznosi 1: 30.000 na heterozigotnoj nosačkoj frekvenciji od oko 1%.

U početku je gen izražen u jetri, bubrezima, posteljici. Genski produkt je kationski transportni P-tip ATPaze protein. Posljedica genetskog defekta je različit stupanj ozbiljnosti unutarstanične transportne funkcije bakra. To dovodi do smanjenja izlučivanja bakra žuči i njegovog nakupljanja u hepatocitima.

Uz hranu dnevno dobiva 2-5 mg bakra. Se apsorbira u crijevu u jetru, gdje se veže za ceruloplazmin sintetiziran u jetri, cirkulira u krvnom serumu, selektivno zarobljen tijela i izlučuje u žuči.

Normalno, izlučivanje bakra s žučom 2 mg dnevno, sa Wilson-Konovalov bolest - samo 0.2-0.4 mg, što dovodi do povećane akumulacije bakra u tijelu.

Uključivanje bakra u ceruloplazmin događa se u aparatu Golgi uz sudjelovanje gena hepatocerebralne distrofije. Mali dio bakra nalazi se u krvi u ioniziranom obliku u obliku labilnog kompleksa s albuminom i izlučuje se u urinu.

Uz Wilson-Konovalov bolest, apsorpcija bakra u crijevu se povećava, a izlučivanje bakra i žuči se smanjuje. Smanjenje ekskrecije bakra je povezano s defektom gena hepatocerebralne distrofije, koji određuje transport bakra Golgijevom aparatu i kasnije oslobađanje lizosoma u žuči. Proces uključivanja bakra u ceruloplazmin je uznemiren. Zbog nedovoljne upotrebe bakra nanosi se u jetru, mozgu, bubrege, rožnicu. Bakar deponiran u jetri opet sprječava sintezu ceruloplazmina.

Razina ceruloplazmina u serumu ima dijagnostički, ali ne i patogenetski značaj. U 5% pacijenata određuje se normalna razina ceruloplazmina. Kod biopsije jetre, ti bolesnici imaju prekomjernu količinu bakra, povećava se i sadržaj bakra u krvi i tkivima te izlučivanje u urinu.

Bakar, koji je pro-oxidant, ima toksični učinak na tijelo. Njegova nakupina dovodi do povećane proizvodnje slobodnih hidroksilnih radikala. Kod ispitivanja bolesnika s Wilson-Konovalovom bolesti i životinjama s eksperimentalnim preopterećenjem bakra u krvnoj plazmi određuje se smanjenje razine vitamina E, povećanje cirkulirajućih produkata lipidne peroksidacije; u jetri, smanjene razine smanjenog glutationa i vitamina E.

Mitohondrije jetre su ciljevi djelovanja oksidansa. Poremećaj respiratornog lanca i smanjena aktivnost citokrom C oksidaze povećava proizvodnju slobodnih radikala uslijed propuštanja elektrona iz respiratornog lanca.

Slobodni bakar koji se akumulira u tkivima blokira SH skupine enzima koji sudjeluju u redoks reakcijama. To dovodi do energije gladi, kojoj je središnji živčani sustav najosjetljiviji.

Na početku bolesti, kada su klinički znakovi odsutni (faza I), bakar se akumulira u citosolu stanica jetre. Bakar, vezan za SH skupinu citosolnih proteina, otežava izlučivanje hepatocita iz proteina i triglicerida. Postoji steatosis hepatocita i pojava Malloryjevih tijela.

U II stupnju, bakar se redistribuira iz citosola u lizosome hepatocita. Dio dolazi u krvi. Zbog niske specifične aktivnosti lizosoma, biljezi se izlučivanje bakra smanjuje. Bakar uzrokuje peroksidaciju lipida i oštećenje lizosomnih membrana, nakon čega slijedi oslobađanje štetnih kiselih hidrolaza u citoplazmu. Uočena je nekroza hepatocita, razvoj kroničnog hepatitisa i hemolitička anemija.

U III. Fazi, povećana nakupina bakra u jetri dovodi do fibroze i ciroze. Povećana akumulacija bakra u mozgu, rožnica, distalni dijelovi bubrežnih tubula dovodi do detaljne slike bolesti.

U hepatijskom tkivu promatra se masna degeneracija hepatocita, periportalna fibroza, podložna nekroza hepatocita, makronodularna ciroza. U bubrezima - masnoća i hidropička distrofija s odlaganjem bakra u proksimalnim tubulama.

hepatičan- ciroza jetre, kronični aktivni hepatitis, fulminantni zatajenje jetre.

U početnoj fazi promjene u jetri su nespecifične - mala i srednja kapljica masna degeneracija, nekroza pojedinih hepatocita, periportalna fibroza. Nadalje, razvija se klinika kroničnog hepatitisa s visokim stupnjem aktivnosti sa žuticom, visokom razinom aminotransferaza, hipergammaglobulinemijom. Sa progresijom - ciroza jetre s portalnom hipertenzijom i insuficijencijom jetrenih stanica.

Fulminantni zatajenje jetre rijetka je manifestacija hepatocerebralne distrofije. Razvija se u adolescentima i mladima. Karakteristične znakovi, čime se razlikuje od fulminantnog hepatitisa virusne etiologije: blagi porast transaminaza (dominira povećanjem aktivnosti AST), niske razine alkalne fosfataze, iznimno niska razina albumina u krvnom serumu, visok stupanj izravnog i neizravnog bilirubina (intravaskularnom hemolizom) hemoglobinuria, visoku razinu bakra u serumu jetre i njegovo izlučivanje u mokraći. Često se prati hemolitička anemija povezana s masivnim oslobađanjem bakra iz jetre.

Postoji abdominalna forma Kerar - oštećenja jetre prevladava tijekom cijelog tijeka bolesti i komplicirana je rano otkazivanjem jetre. U debi - razvoj edema ascitesa sindroma, čija težina ne odgovara težini druge znakove portalne hipertenzije. Stalna prisutnost velikih količina bakra u nevezanom serumu i povećana taloženja to ne samo u jetri, ali i na druge organe dovesti do oštećenja mozga, rožnica, bubreg, kostur, hemolize eritrocita.

neurološka- ekstrapiramidalni, cerebelarni, pseudobulbarni poremećaji, konvulzivne konvulzije.

Dva glavna oblika bolesti - krutost - aritmi-hiperkinetički, ili rani i drhtani - znatno se razlikuju u njihovim kliničkim manifestacijama. Prvi je karakteriziran brzim razvojem opće krutosti i prisutnošću nonrhythmic hyperkineses od athetoid ili torsional spastic prirode. Ukočenost se proteže do mišića debla, udova i mišića koji su uključeni u gutanje i govor. Primjećeni su amonijak, disfagija, disartrija. Hod postaje lancem, odbijajući se. Rigidnost mišića može se povećati u paroksizmu, osobito u vezi s dobrovoljnim pokretima i pod utjecajem emocija. Pacijenti se često smrzavaju u najneugodnijim pozama. U distalnim dijelovima udova često nastaju kontrakture. Povećanje čvrstoće brzo dovodi do potpune nepokretnosti. Ovaj oblik bolesti počinje u djetinjstvu - od 7 do 15 godina. Poremećaji viscerali mogu se manifestirati ranije - u dobi od 3-5 godina. U pravilu se izražavaju znakovi patologije jetre, koji često prethode razvoju neuroloških simptoma.

Fleksibilni ekstenzorski tremor. Njegov se izraz kreće od jedva vidljivih drhtanja ruku do tremor cijelog tijela. Tremor se povećava uzbuđenjem i svrhovitim djelovanjem. Umjereno tremor kod brojnih bolesnika može imati naglasak na jednoj strani. Tresenje prstiju je tipično, lepršavo.

U svih bolesnika opažena je mišićna distonija. Manifestacije drhtavog krutog oblika različite težine. Definirana hipoemija, hipersalivizacija, ometana monoton govor, smanjena inteligencija. Akinetički kruti oblik popraćen je izrazitim krutim sindromom koji utječe na različite mišićne skupine. U poodmakloj fazi otkriven hiperkinezije tipa „lomljivih krila”, koji se priključi intentsionnogo komponente, disartrijom, disfagija, cerebralne bolesti, mioklonus. Bez specifične terapije povećanje simptoma dovodi do izraženih kontraktura, nepokretnosti i ozbiljne demencije.

U bolesnika s ekstrapiramidalnom patologijom mogu se razviti piramidalni mono- i hemiparesis. Takvi slučajevi se odnose na ekstrapiramidalno-kortikalni oblik hepatocerebralne distrofije, koji se razlikuje od drugih oblika značajnom lezijom korteksa moždanog polutka. Pacijenti često imaju epileptički odijelo opće i osobito Jacksonovske prirode, ozbiljno kršenje intelekta s grubim kršenjima ličnosti. Mentalni poremećaji mogu se pojaviti iu bolesnika s drugim oblicima bolesti. Oni su karakterizirani promjenama u emocionalno-voljnoj sferi, smanjenju mentalne aktivnosti i inteligencije. Uz to, postoje i slučajevi dobroćudnog tijeka hepatocerebralne distrofije, kada bolesnici dugo vremena nemaju neurološki simptome ili postoje vrlo blagi simptomi koji ne krše njihovu sposobnost za rad. Takvi bolesnici, u pravilu, slučajno su identificirani prilikom pregleda obitelji pacijenata s detaljnom slikom bolesti.

psihijatrijski- poremećaja u emocionalnoj sferi, psihoza, poremećaja u ponašanju, kognitivne aktivnosti.

hematološke- hemoliza, anemija, trombocitopenija, poremećaji koagulacijskog sustava krvi. U 15% pacijenata može doći do akutne intravaskularne hemolize. Hemoliza je obično privremena, prolazi sama po sebi i prethodi živim kliničkim znakovima oštećenja jetre nekoliko godina. Ponekad se može pojaviti istodobno s akutnim zatajivanjem jetre. Pretpostavlja se da velike količine slobodnog bakra u plazmi utječu na eritrocita membrane i hemoglobin.

bubreg- tubularni poremećaji (djelomični ili potpuni Fanconi sindrom), smanjena glomerularna filtracija, nefrolitijaza.

Oštećenje bubrega očituje periferni edem, mikroemijatura, beznačajna proteinurija, povećana koncentracija kreatinina u serumu. Kao rani simptom može se promatrati makro i mikroematuracija. Najčešće se nalaze u urinu treonin, tirozin, lizin, valin, fenilalanin.

očni- Kaiser-Fleischerov prsten, katarakta (koji sadrži bakrene naslage u kapsuli leće).

endokrinološke- amenoreja, spontani pobačaj, kasni seksualni razvoj, ginekomastija, hirsutizam, pretilost, hipoparatiroidizam.

kardiovaskularne- kardiomiopatija, aritmija.

mišićno-koštanog sustava- osteomalacia, osteoporoza, artropatija, artralgija.

gastrointestinalni- kolelitijaza, pankreatitis, spontani bakterijski peritonitis.

dermatologiji- plave rupe u noktima, vaskularnu purpuru, hiperpigmentaciju kože, acantosisnigricans.

Sam N.V.Konovalov identificirati pet oblika: oblik abdominalna rigidnoaritmogiperkineticheskaya ili najranije oblik, tremor-kruti oblik, oblik tresenje, ekstrapiramidalnih, kortikalne oblik. DHF mogu se početi prikazivati ​​u djetinjstvu, adolescenciji, mlade, odrasle dobi, a vrlo rijetko - u 50-60 godina. U 40-50% slučajeva, bolest se manifestira sa oštećenja jetre kod 35-50% - s raznih neuroloških i / ili psihijatrijskih poremećaja.

Oblik abdomena - karakterizira manifestacija bolesti do 40 godina i ozbiljna oštećenja jetre po vrsti kroničnog hepatitisa; ciroza jetre; brzo djelujući (fulminatni) hepatitis.

Rigidni-aritmi-hiperkinetički - debitira u djetinjstvu. Početni simptomi mogu biti poteškoća u obavljanju fine pokrete, označene ukočenost mišića, bradikinezija, amimia, slurring govora, česte epileptički napadaji, psihijatrijski poremećaji i blagi pad inteligencije; Tijek bolesti je progresivan, s epizodama egzacerbacija i remisija. Oblik koji je lupajući kruti je jedan od najčešćih oblika GRL, s vrhuncem manifestacije u dobi maloljetnika. Glavni i vodeći simptomi su mišićna krutost i tremor koji se pogoršava fizičkim stresom i nestaje u snu. U nekim slučajevima se opaža athetoidna i koreformna hiperkinezija, gutanje i poremećaji govora.

Tresući oblik počinje u drugom trećem desetljeću života. U kliničkoj slici, prevladava tremor. Česti simptomi su bradily, bradykinesia, teški psiho-organski sindrom, epileptički napadaji nisu neuobičajeni. Ekstrapiramidalno-kortikalni oblik - javlja se rjeđe od drugih oblika, obično počinje kao jedan od gore opisanih oblika. Tipičan za ovaj oblik HLLD ekstrapiramidnih i piramidalnih poremećaja, epileptičkih napadaja i teških intelektualnih nedostataka.

Sumnja na prisutnost Wilson-Konovalov bolesti bi se trebala dogoditi kada:

neodređena etiologija kroničnog hepatitisa i ciroze;

fulminantni zatajenje jetre;

neobjašnjeno povećanje razine aminotransferaza;

prisutnost odgovarajućih neuroloških promjena u nepoznatoj etiologiji, promjena u ponašanju;

mentalni simptomi, u kombinaciji s znakovima bolesti jetre;

neobjašnjena stečena hemolitička anemija;

obiteljska povijest hepatocerebralne distrofije.

Glavni (screening) testovi za dijagnozu Wilson-Konovalovove bolesti:

detekcija Kaiser-Fleischner prstena: nije pronađena u 50-62% pacijenata bez neuroloških simptoma; svibanj biti odsutan u 5% bolesnika s početnim znakovima lezija CNS;

otkrivanje smanjenja sadržaja ceruloplazmina u serumu na razinu);

povećanje sadržaja bakra u organima, posebno u uzorcima biopsije jetre (preko 250 μg / g suhe težine);

povećanje izlučivanja bakra u urinu (više od 200 μg po danu brzinom od 1500 μg, nije uočeno normalno povećanje izlučivanja bakra u urinu;

visoka razina uključivanja bakrenog izotopa u ceruloplazmin - normalno - nema vrha aktivacije nakon 48 sati; test je dijagnostički samo u bolesnika s normalnom razinom ceruloplazmina;

genetsko istraživanje: značajno za braće i sestre i druge članove obitelji proband.

Spektrofotometrija, rendgenska difrakcijska analiza koristi se za kvantitativno određivanje bakra u uzorcima biopsije jetre.

Također se koristi za dijagnostiku apsorpcija radioaktivnog bakra jetrom. Omjer radioaktivnosti jetre nakon 24 i 2 sata nakon intravenoznog radionuklida bakra obično je 1,4-9, a za Wilson-Konovalov bolest 0,2-0,3. Heterozigotni nosači i pacijenti s drugim bolestima jetre imaju omjer jednog. Kinetika radioaktivnog bakra omogućava razlikovanje Wilson-Konovalovove bolesti od hepatocerebralnog sindroma u bolesti jetre.

S CT / MRI mozga, atrofija cerebralnih polutki i malog mozga, bazalnih jezgara, u nekim slučajevima - vidljiva je žarišta nekroze u projekciji ljuske.

Terapija je usmjerena na uklanjanje viška bakra iz tijela kako bi se spriječilo njegove toksične učinke.

Dodijeliti prehrane № 5, bogat proteinima, s proizvodima restrikcijskim sadrže bakar (ovčjeg, kokoši, patke, kobasice, ribe, školjke, gljive, vodeni dragušac, loboda, poriluk, rotkvica, mahunarke, orasi, šljive, kestena, čokolade, kakao, med, papar, itd.).

Temelj terapije je uporaba lijekova koji vezuju bakar i uklanjaju ga iz tijela:

Britanska agresivnost(2,3-dimercaptopropanol) - davanje intramuskularno na 1,25-2,5 mg / kg 2 puta na dan tijekom 10-20 dana, pauza između tečaja od 20 dana. Druga metoda davanja: davanje 200-300 mg 2 puta dnevno kroz nekoliko mjeseci dok se učinak ne postigne. Korištenje lijeka je ograničeno zbog bolnih injekcija i pojave znakova trovanja tijekom dugotrajnog liječenja.

unitiol5% - 5-10 ml dnevno ili svaki drugi dan, za 25-30 intramuskularnih injekcija. Ponovljeni tečajevi za 2-3 mjeseca.

D-penicilamin.Povećava izlučivanje bakra u mokraći: tvori komplekse koji se lako filtriraju kroz bubrežni glomeruli. Doze od 0,3-1,3 do 3-4 grama dnevno, ovisno o količini izlučivanja bakra u urinu. Optimalna doza lijeka je 0,9-1,2 grama dnevno.

Dozu lijeka treba se utvrditi jednom godišnje, a dugotrajnim tretmanom svake dvije godine na temelju izlučivanja bakra u urinu, kontrolne biopsije jetre i određivanje sadržaja bakra u uzorcima biopsije jetre.

Kliničko poboljšanje pod utjecajem liječenja izraženo je u izglađivanju neuroloških simptoma, čime se smanjuje aktivnost upalnog procesa u jetri. S uspješnom terapijom D-penicilaminom, izlučivanje bakra s urinom povećava se 3-5 puta. U prva 2-3 tjedna od početka liječenja može doći do povećanja neuroloških simptoma i pogoršanja funkcionalnog stanja jetre, što onda dovodi do poboljšanja, obično u nekoliko tjedana ili mjeseci. Postoje opisi potpunog nestanka aktivnosti kroničnog hepatitisa i ciroze, prema podacima o biopsijama jetre nakon primjene lijeka.

Pokazuje se za fulminantnu insuficijenciju jetre, napredovanje hepatičke insuficijencije na pozadini kroničnog hepatitisa i ciroze jetre s neučinkovitosti terapije lijekovima.

Tijek bolesti je progresivan, što dovodi do invaliditeta. Prognoza se poboljšava imenovanjem adekvatne terapije u ranim stadijima bolesti. Terapija u kasnoj fazi ne utječe značajno na razvoj komplikacija.

Smrt nastupi pretežno u mladosti, tipično od ciroze komplikacija krvarenja (iz proširenih vena jednjaka, zatajenje jetre) ili fulminantnog hepatitisa, rijetko - komplikacija povezanih s CNS.

Rana dijagnoza bolesti. Ako se pronađe neispravan gen u homozigotnom stanju, liječenje s lijekovima koji keliraju bakar može se započeti u ranom djetinjstvu.

SD Podymova. Bolesti jetre: vodič. - 4 izdanja, izmijenjena i proširena. - Moskva: Izdavačka kuća "Medicine", 2005. - 768 str. (str. 567-578).

Sherlock, J. Dooley. Bolesti jetre i žučnog sustava: Praktični vodič: Prevedeno s engleskog jezika. / Uredio ZG. Aprosina, N.A. Mukhina. - Moskva: Geotar Medicine, 1999. - 864 str. (str. 476-483).

Priručnik praktičnog liječnika o gastroenterologiji / Urednik V.T. Ivashkina, S.I. Rapoport. - Moskva: Soviet Sport, 1999. - 432 str. (pp. 175-177).

Vodič Harrison za internu medicinu / Uredio K. Isselbahera, Braunwald E, J. Wilson i drugi - Sankt Peterburg:... "Peter" Press, 1999. - 976 str. (str. 786-787).

TM Ignatov. Rana dijagnoza Wilson-Konovalovove bolesti: radikalni napredak u prognozi. Doctor, 2004, br. 12, ss. 36-39.

Wilsonova bolest

Wilsonova bolest - nasljedna bolest prenošena autosomnim recesivnim tipom. To se događa u uvjetima mutacija u ganu ATP7B, koji kodira protein ATPaze jetre koji prenosi bakar. Karakterističan znak Wilsonove bolesti je akumulacija bakra u različitim organima i tkivima, uglavnom u jetri i bazalnim ganglijima. Wilsonova bolest može se pojaviti u trbušnom, krutom-aritmohiperkinetičkom, tremoru ili ekstrapiramidalnom kortikalnom obliku. Dijagnoza Wilsonove bolesti uključuje oftalmološki pregled, biokemijsku analizu urina i krvi, MRI ili CT mozga. Temelj patogenetske terapije su tiolni pripravci koji se mogu uzimati već nekoliko godina, čak i za život.

Wilsonova bolest

Wilsonova bolest - nasljedna bolest prenošena autosomnim recesivnim tipom. Pojavljuje se u uvjetima mutacija u ganu ATP7B, koji kodira protein ATP-aga jetre koji veže bakar. Karakterističan znak Wilsonove bolesti je akumulacija bakra u različitim organima i tkivima, uglavnom u jetri i bazalnim ganglijima.

Otkrivač bolesti - A.K. Wilson, koji je 1912. opisao bolest, u domaćoj medicini - NA. Konovalov. Patogeneza Wilsonove bolesti otkrivena je 1993. godine. Koncept „Wilsonove bolesti” također odgovaraju: Wilsonove bolesti, bolesti Westphal-Wilson distrofije hepatolentikularna, hepatolentikularna distrofije, progresivne leća degeneracije.

Razvrstavanje Wilsonove bolesti

Prema klasifikaciji N.V. Konovalov razlikuje pet oblika Wilsonove bolesti:

  • trbušni
  • kruti-aritmogiperkineticheskaya
  • Potresanje-rigidnog
  • drmanje
  • ekstrapiramidalni-kortikalni

Etiologija i patogeneza Wilsonove bolesti

ATP7B gen je mapiran na dugoj ruci kromosoma 13 (13q14.3-q21.1). Ljudsko tijelo sadrži oko 50-100 mg bakra. Dnevni zahtjev bakra za ljude je 1-2 mg. 95% apsorbira u crijevima bakra, se transportira u obliku kompleksa s jednim ceruloplazmin (serum globulin sintetiziranog u jetri), a samo 5% u obliku kompleksa s albumina. Nadalje, bakreni ion je član glavne metaboličke enzime (lizil-oksidaze, superoksid dismutaza, citokrom C oksidaze itd). Wilsonova bolest povreda razmjene dva procesa bakra u jetri - glavni protein medsvyazyvayuschego biosinteze (ceruloplazmin) i izlučivanje bakra u žuči, što rezultira poboljšanje postaje nevezani bakra u krvi. Koncentracija bakra u raznim organima (najčešće u jetri, bubregu, rožnici i mozgu) raste, što dovodi do njihove toksične štete.

Klinička slika Wilsonove bolesti

Wilsonova bolest karakterizira klinički polimorfizam. Prve manifestacije bolesti mogu se pojaviti u djetinjstvu, adolescenciji, u odrasloj dobi i mnogo rjeđe u odrasloj dobi. U 40-50% slučajeva, Wilsonova bolest očituje se s oštećenjem jetre, u drugima - s mentalnim i neurološkim poremećajima. Uz uključenost patološkog procesa živčanog sustava, nalazi se Kaiser-Fleischerov prsten.

Abdominalni oblik Wilsonove bolesti razvija se uglavnom do 40 godina. Karakterističan znak je teška oštećenja jetre kao ciroza jetre, kronični hepatitis, fulminantni hepatitis.

Kruti aritmi-hiperkinetički oblik Wilsonove bolesti manifestira se u djetinjstvu. Početne manifestacije su mišićna krutost, amyema, nejasan govor, poteškoće u obavljanju malih pokreta, umjereno smanjenje inteligencije. Za ovaj oblik bolesti karakterizira progresivni tijek, uz prisutnost epizoda pogoršanja i remisije.

Tresli oblik Wilsonove bolesti javlja se u dobi od 10 do 30 godina. Glavni simptom je tremor. Pored toga, može postojati i bradikinezijom, srčanom, teškom psiho-organskom sindromom, epileptičkim napadajima.

Ekstrapiramidalno-kortikalni oblik Wilsonove bolesti vrlo je rijetka. Njegov početak sličan je početku bilo kojeg od gore navedenih oblika. Karakterizira ga epileptički napadaji, ekstrapiramidalni i piramidalni poremećaji, te naglašeni intelektualni deficit.

Dijagnoza Wilsonove bolesti

Oftalmološki pregled pomoću prorezne svjetiljke otkriva Kaiser-Fleischerov prsten. Biokemijske studije urina pokazuju povećano izlučivanje bakra u dnevnom urinu, kao i smanjenje koncentracije ceruloplazmina u krvi. Pomoću vizualizacijskih metoda (CT i MRI mozga) dolazi do atrofije cerebralne polutke i malog mozga, kao i bazalnih jezgri.

Diferencijalna dijagnoza

Kad dijagnosticira Wilsonovu bolest, neurolog se mora razlikovati od Parkinsonove bolesti, hepatocerebralnog sindroma, Gellervorden-Spatzove bolesti. Glavna diferencijalna dijagnostička značajka ovih bolesti je odsutnost Kaiser-Fleischer prstenova i poremećaja razmjene bakra karakterističnih za Wilsonovu bolest.

Liječenje Wilsonove bolesti

Osnova patogenetskog tretmana Wilsonove bolesti je primjena tiolnih pripravaka, na prvom mjestu - D-penicilamin ili unitiol. Glavna prednost lijeka je niska toksičnost i mogućnost dugotrajne uporabe u odsutnosti nuspojava. Propisan je za 0,15 g (1 kapsula) dnevno (samo nakon jela), a zatim za 2,5-3 mjeseca, doza se povećava na 6-10 kapsula na dan (optimalna doza). Liječenje D-penicilamin provedenih godina, pa čak i život s kratkim intervalima (2-3 tjedna) u slučaju nepovoljnih događaja (trombocitopenija, leukopenija, akutnog čira na želucu i tako dalje. D.).

Uniotol se propisuje u slučaju netolerancije (slabe tolerancije) D-penicilamina. Trajanje liječenja je 1 mjesec, nakon čega se liječenje obustavlja za 2,5-3 mjeseca. U većini slučajeva poboljšava se opće stanje pacijenta, kao i regres neuroloških simptoma (krutost, hiperkinezija). U slučaju hiperkinetske dominacije, preporučuje se imenovanje malih tečajeva neuroleptika, s rigiditetom - levodopa, karbidopa, trihexyphenidyl.

U slučaju teškog tijeka Wilsonove bolesti, uz neučinkovitost konzervativnog liječenja u inozemstvu, primjenjuje se transplantacija jetre. S pozitivnim ishodom operacije, poboljšava stanje bolesnika, obnavlja se razmjena bakra u tijelu. Daljnje liječenje bolesnika je imunosupresivna terapija. Danas u Rusiji postupno se uvodi metoda bihaemoperfuzije izoliranih živih stanica slezene i jetre u kliničku praksu (tzv. Pomoćna jetra).

Ne liječenje Wilsonove bolesti sastoji se u imenovanju prehrane (tablica broj 5) kako bi se isključili proizvodi bogati bakrom (kava, čokolada, mahunarke, orašasti plodovi itd.).

Prognoza i prevencija Wilsonove bolesti

U slučaju pravodobne dijagnoze Wilsonove bolesti i adekvatna terapija medevsnizhayuschey može normalizirati opće stanje pacijenta i razmjenu bakra u tijelu. Neprestano prihvaćanje tiolskih pripravaka prema shemi koju je odredio liječnik specijalist, omogućuje podršku profesionalnoj i društvenoj aktivnosti pacijenta.

Kako bi se spriječilo ponavljanje Wilsonove bolesti, preporučljivo je provesti laboratorijske pretrage krvi i urina pacijenta nekoliko puta godišnje. Potrebno je kontrolirati sljedeće pokazatelje: koncentraciju bakra, ceruloplazmina i cinka. Osim toga, preporučuje se biokemijski test krvi, opći test krvi i redovite konzultacije s terapeutom i neurologom.

Hepatolenticularna degeneracija (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)

  • Što je hepatolenticularna degeneracija (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)
  • Ono što izaziva hepatolenticularnu degeneraciju (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)
  • Patogeneza (što se događa?) Tijekom hepatolenticularne degeneracije (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)
  • Simptomi hepatolenticularne degeneracije (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)
  • Dijagnoza hepatolenticularne degeneracije (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)
  • Liječenje hepatolenticularne degeneracije (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)
  • Koji liječnici trebaju biti tretirani ako imate hepatolenticularnu degeneraciju (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)

Što je hepatolenticularna degeneracija (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)

Bolest Westphal-Wilson-Konovalov - nasljedna bolest uzrokovana kršenjem metabolizma bakra, koja se odvija primarnom lezijom jetre, bubrega, središnjeg živčanog sustava i drugih organa i sustava.

Ono što izaziva hepatolenticularnu degeneraciju (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)

Bolest je naslijeđena autosomnim recesivnim tipom. Gen je smješten u dugoj ruci kromosoma 13, izražen je u jetri, bubrezima, posteljici. Njegov proizvod, kation koji prevozi P-tip ATPaze proteina (ATP7B), lokaliziran je u citoplazmi i Golgi aparatu jetre i moždanih stanica. Funkcionalno su važne.

  • 6 domena za vezanje bakra;
  • domena uključena u transdukciju energije oslobođene tijekom hidrolize ATP;
  • ATP-vezujuća domena;
  • 8 hidrofobnih regija na staničnoj membrani.

Prevalencija. Učestalost hepatolenticularne degeneracije (GDD) je 1:30 000 ljudi. Pacijenti s HLD-om imaju 6-12% svih bolesnika s fulminantnim zatajivanjem jetre. Zao ° Levan događa u svim zemljama, bez obzira na nacionalnost Svaki pacijent je homozigotni nositelji abnormalnog # N i oko 1,1% svjetske populacije, tj. E. 50 milijuna ljudi su het rozigotnymi nositelji gena.

Bolest se javlja istom frekvencijom među licima muža i žene. Njegova učestalost je visoka u regijama u kojima postoje usko povezani brakovi (Iran, Jemen, Irska). Heterozigotni nosači pojavljuju se na učestalosti 1 za 22 osobe.

Patogeneza (što se događa?) Tijekom hepatolenticularne degeneracije (Westphal-Wilson-Konovalov bolest)

Postoji stotinjak različitih mutacija koje utječu na gen koji uzrokuje bolest. Najčešća mutacija je H1069Q u heterozigotnim nosačima gena, bolest se ne razvija, iako laboratorijska studija otkriva subkliničke promjene metabolizma bakra.

Normalno, zdrava osoba s hranom za jedan dan u tijelu dobiva 2-5 mg bakra. Za proizvode s visokim sadržajem bakra su mahunarke, čokolada, jetre, bubrega, i dr. U bakra gastrointestinalnog trakta dovode u epitelu tankog crijeva, gdje je oko 40-75% je povezan s određenom proteina u stanicama, a zatim izlučuje se fecesom tijekom ljuštenja kože epitel. 25-60% bakra iz tankog crijeva apsorbira se u sustav portalne vene. Bakar, povezan s proteinima i aminokiselinama, prenosi se u jetru. Mali dio albuminsvyazannoy bakra (Znanstvenici: Alzheimerova bolest može usporiti razvoj 05.16.2018

Stručnjaci su uspjeli utvrditi da korištenje kompleksa lijekova koji sadrže proteinske molekule može produljiti vremensko razdoblje prije pojave demencije.

Tehnologija dubokog stimuliranja mozga daje izvrsne rezultate u liječenju Parkinsonove bolesti. To vam omogućuje učinkovito praćenje tijeka Parkinsonove bolesti i drugih neuroloških bolesti i značajno smanjuju poremećaje motora

Istraživači sa Sveučilišta u Teksasu tvrde da su razvili lijek za liječenje raka dojke. Korištenje novog lijeka ne uključuje prolazak dodatnog kruga kemoterapije

Dana 2. veljače, uoči dana protiv raka, održana je konferencija za novinare o situaciji u tom smjeru. Zamjenik glavnog liječnika ambulanta za kliniku Onkologije u St. Petersburgu.

Skupina znanstvenika iz Sveučilišta Granada (Španjolska) uvjerena je da sustavna upotreba suncokretovog ulja ili ribljeg ulja u velikim količinama može dovesti do problema s jetrom

Medicinski članci

Gotovo 5% svih malignih tumora su sarkomi. Oni su karakterizirani visokom agresivnošću, brzim širenjem hematogenih putova i tendencijom povratka nakon tretmana. Neki sarkomi se godinama razvijaju, ne pokazujući se.

Virus ne samo da lebdi u zraku, već također može dobiti na rukohvatima, sjedalima i drugim površinama, zadržavajući njihovu aktivnost. Stoga, u putovanjima ili javnim mjestima poželjno je ne samo isključiti komunikaciju s okolnim ljudima, već i izbjegavati.

Da biste vratili dobru viziju i pozdravili naočale i kontaktne leće, zauvijek je san mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno ostvariti. Nove mogućnosti laserskog korekcije vida otvorene su potpuno bez kontakta tehnike Femto-LASIK.

Kozmetički preparati namijenjeni skrbi za našu kožu i kosu, u stvari, možda neće biti sigurni koliko mislimo

Wilsonova bolest Wilson Konovalov

Hepatolentikularna degeneracija (leća degeneracija) - nasljedni kronična progresivna degenerativna bolest koja je karakterizirana prevladavajućim bazalnih ganglija lezija središnjeg živčanog sustava i jetre. Opisano 1883. godine C. Westphal i 1912 S. Wilson. Termin "hepatocerebralna distrofija" predložio je 1948. godine N.V. Konovalov.

Etiologija, patogeneza. Vrsta nasljeđivanja je autosomno recesivno. U patogenezi bolesti, nasljedno uvjetovano kršenje metabolizma bakra je važno. U normalnom stanju tijelo bulk bakar dolazi iz hrane, nakon apsorpcije u crijevu, izlučen u žuč ili bubrega preko ceruloplazmin - proteina odgovorna za transport iona bakra u krvi. Samo mali dio (tzv izravna bakar) isporučena u organima i tkivima u kompleksu s albumin. U prisutnosti gepatotserebralnoy distrofije metabolički poremećaj očituje pad koncentracije ceruloplazmin u krvi, pri čemu se prekomjerni akumulacija bakra, koji se veže na albumin u serumu i akumulira u različitim tkivima, osobito u mozgu i jetre. Ova akumulacija je određena, prvenstveno u subkortikalnim čvorovima, uglavnom u ljusci. Nakupljanje bakra također definiran u cerebralnog korteksa, cerebeluma, jetra, slezena, bubrezi i šarenice. Toksični učinci bakra povezana s blokom za oksidaciju sulfhidrilne skupine enzima koja remeti redoks procese u stanici.

Patologija. Degenerativne promjene promatraju se u mozgu, jetri, bubrezima, slezeni, rožnici, irisu i leći oka. Ali najizraženije patološke promjene u subkortikalnim jezgrama. Se pratiti i distrofija promjena u živčanim stanicama s žarišta omekšavanje formiranje microcysts, bujanje glija. Zabilježene su promjene u malim posudama moždanog tkiva s krvarenjem oko njih, perivaskularni edem.

Klinika. Bolest se javlja u dobi od 6-35 godina, najčešće u 10-15 godina. U klinici se karakteriziraju sljedeći simptomi: povećanje mišićne krutosti; nepravilna hiperkineza (koreform, athetoid, torzija); drhtavim udovima u različitim inačicama: mala, velika amplituda, paladarnom, namjerno; promjene u psihi, u nekim slučajevima - epileptički napadi.

Specifični simptom hepatocerebralne distrofije je Kaiser-Fleischerov rožnati prsten zelenkasto-smeđe boje. Određuje se tijekom proučavanja okoliša oka u svjetlu raspršene svjetiljke, javlja se u gotovo svim pacijentima i ima apsolutnu dijagnostičku vrijednost. Pojava prstena može prethoditi razvoju glavnih neuroloških simptoma.

Važan klinički znak hepatocerebralne distrofije je i oštećenje jetre, koje ima karakter ciroze. Njegov razvoj može se pojaviti kroz fazu kroničnog aktivnog hepatitisa. Međutim, u većini bolesnika, ciroza jetre određena je samo biokemijskim metodama istraživanja. Poremećaji osjetljivosti, piramidalna patologija se ne promatraju.

Ovisno o prevalenciji tih ili drugih simptoma, postoji pet glavnih oblika hepatocerebralne distrofije:

  • trbušni;
  • kruti-aritmogiperkineticheskuyu;
  • tremor;
  • Tresenje-krutost;
  • ekstrapiramidni-kortikalne.

Trbušni glavni oblik je karakteriziran poremećenim jetra, slezena, hepato- i slezene, ascitesa, hemoragijski sindrom. Neurološki simptomi pojavljuju se u kasnijim stadijima bolesti.

Rani ritmički-aritmkinkinetični oblik je najgorinski u prirodi tečaja. Neurološke manifestacije se razvijaju u dobi od 7-15 godina, obično prethode oštećenja jetre. U kliničkoj se dobi prevladavaju krutosti mišića i hiperkineza.

Primjećeni su amonijak, disfagija, disartrija. U naprednom stadiju, hemibalizm-hiperkinezu karakterizira vrsta krilaca ptice koje pomiču.

Tresući oblik se pretežno nalazi u odraslih osoba. Tremor može biti prvi znak bolesti. Pojavljuje se i pojačava tijekom izvođenja proizvoljnih pokreta i može pokriti mišiće lica, čeljusti, očnih jabučica, mekog nepca. Govor postaje pjevanje i drhtanje. Tremor je uglavnom kombiniran sa cerebelarnim simptomima. Tijek bolesti je pretežno dobroćudan.

U mnogim pacijentima, paralelno i gotovo istodobno nastaju tremor i krutost (jittery-rigid oblik bolesti). S ovim oblikom, tremor se manifestira uglavnom u rukama, a krutost je u nogama.

Ekstrapiramidalno-kortikalni oblik izoliran s N.V. Konovalov, karakteriziran poremećajem viših funkcija mozga, prisutnost paralize, epileptičkih napadaja, smanjenje inteligencije i degradacije osobnosti.

Dijagnostika, diferencijalna dijagnostika. Hepatocerebralna distrofija treba sumnjati kada se pojave ekstrapiramidalni simptomi, a postoje i znakovi kombinacije neuroloških, jetrenih patologija i mentalnih poremećaja.

Dijagnoza je potvrđena takvim znakovima:

  • Kaiser-Fleischer prsten;
  • smanjenje koncentracije ceruloplazmina u krvnoj plazmi na 0-200 mg / l, norma je 240-450 mg / l);
  • povećana ekskrecija bakra s. hiperpupuri urina (više od 1,6 μmol / dan, norma - 0,14-1,06 μmol / dan);
  • gipokupremiya povezana s teškim ceruloplazmin nedostatkom (manje od 4 mol / l, brzini - 4,22-22,6 mol / l);
  • hiperaminoakidurija (više od 7.1-14.3 mmol / dan, norma - 7.1 mmol / dan).

U ranim stadijima bolesti, osobito u nedostatku ove bolesti u obitelji također se preporuča određivanje bakra u biopsija jetre (1,5-5 puta veća od normalne), a proučavanje kinetike radioaktivnosti bakra (Cu primijetio značajnu odgodu izlučivanje iz krvi). Primjenjuju neuroradiološki dijagnostičke metode: CT ili MRI, kako bi se utvrdilo atrofične promjene moždanih polutki, malog mozga, subkortikalnih struktura s prikladno proširenja subarahnoidni prostor i ventrikularni sustav, prisutnost sniženim žarišta gustoće (CT) ili pojačanje signala (MRI), u Lenticularna jezgra, blijeda sfera, talamus.

Hepatolentikularna degeneracija treba razlikovati od kroničnog faza letargičan encefalitis, multiple skleroze, manje koreju. Kronične faza letargičan encefalitis naznačen prevlast amyostatic sindrom oculogyric krize vegetativnog poremećaji kao hiperhidroze, masnu kožu; u anamnezi - akutnoj infektivnoj bolesti s iskrivljenom formulom sna. Multiple skleroze, osim cerebeluma i hiperkinetičkih simptoma, naznačen time, oštećenja središnjeg živčanog sustava u obliku retro-bulbarna neuritisa, prisutnost piramidalnog patologije, duboke promjene u osjetljivosti i funkciji prsni organa. Na niskoj koreju mišića krutosti i podrhtavanje su rijetki, često pokazuju znakove reumatske procesa i poraz zalistaka.

Liječenje. Lijek izbora je penicillamin (kurrenil), koji učinkovito djeluje u 90% slučajeva. Lijek se primjenjuje oralno: u prvom tjednu - 1 kapsulu (250 mg) svaki drugi dan za drugom tjednu - 1 kapsula na dan. Potom tjedno povećanje dnevne doze od 250 mg, kontroliranjem izlučivanje bakra u urinu 1-2 Početak liječenja penicilamin praćena oštar porast u izlučivanja bakra (do 200-400 mg na dan). U tom slučaju može se promatrati i pogoršanje stanja pacijenta. Poboljšanje, u pravilu, dolazi u nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci. Ako prije toga, izlučivanje bakra ne prelazi 150 mg po danu, prenijeti na terapiju održavanja: 500-750 mg lijeka primjenjuje na dan (2-4 puta prije jela). Penicilamin nedostatak piridoksin, dakle, istodobno sa specifičnim terapijom imenovati dnevni unos 25-50 mg lijeka.

Ako pacijent ne podnosi penicillamin, cinkov sulfat se može dati - 200 mg oralno 3 puta dnevno. Njegova učinkovitost objašnjava svojstvom mikroelemenata cinka kako bi se spriječila apsorpcija bakra u probavnom kanalu.

Dodijeliti i tretman koji ima za cilj poboljšanje funkcije jetre. Preporuča se intravenozna infuzija 5% -tne otopine glukoze, vitamina i preparata kalcija. Primijenite hepatoprotectors: carpel, Essentiale forte, itd.

Od velike je važnosti prehrana. U prehrani, ograničiti količinu životinjskih proteina i masnoća, obogaćujući ga ugljikohidratima i vitaminima. Također proizvode proizvode s puno bakra: čokolada, orašasti plodovi, jetra, gljive, špinat itd.

Novine "Novosti medicine i ljekarne" Gastroenterologija (304) 2009 (tematsko izdanje)

Vratite se na broj

Bolest Westphalus - Konovalov - Wilson

Autori: О.А. Golubova, Donetsk Nacionalno medicinsko sveučilište

Bolesti Westphal - Konovalov - Wilson (syn hepatolentikularna, hepatolentikularna degeneracija ili distrofiju.) - rijetka genetska bolest autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja, zbog metaboličkih poremećaja bakra u tijelu. U početnim fazama bolesti bakra nakuplja u jetri, što je dovelo do razvoja hepatitisa, ciroze ili fulminantnog zatajenja jetre. U kasnijim fazama bakra nakuplja u drugim organima i sustavima, uglavnom u središnjem živčanom sustavu i bubrezima, te nanose štetu.

Metabolizam bakra je normalan

Uz hranu dnevno, tijelo prima oko 2-5 mg bakra. U bakar gastrointestinalnog trakta transportira u epitelu proksimalnog dijela tankog crijeva, gdje 40-75% kelat veže određenu proteina u stanicama metalotionein, a potom je izlučena u izmetu kada deskvamacija epitela, te 25-60% u portalnu venu, uz sudjelovanje određenog nosača - proizvod Menkes gena bolesti u jetru, gdje se veliki dio (približno 90%) je vezana na transportnom proteinu sintetizirani jetre - ceruloplazmin, cirkulira u serumu je uhvaćen na selektivno tijela orye je to potrebno, a zatim izlaz uglavnom u žuči, a samo mali dio od bakra primio, zaobilazeći jetru i ulazi u krvotok i izlučuje putem bubrega. U hepatocitima, bakar je uključena u specifičnim metalo: citokrom oksidaze monoamin oksidaze, superoksid dismutaze. Vezanje ceruloplazmin s bakar javlja u Golgi aparata uz sudjelovanje medtransportiruyuschego ATPaze genskog produkta P-tipa proteina, koji bi trebao biti uključen u aktivno izlučivanje lizosoma bakra. Budući izlazni žučne dobila oko 80% bakra u jetri, dok je u žučne bakra krupnomolekulyarnyh povezan s proteinima koji se sprječava reapsorpciju u tankom crijevu i sprečava enterohepatičku cirkulaciju bakra. Tako su količine ulaznog i dodijeljenog bakra gotovo jednake.

Mehanizmi toksičnosti bakra

Bakar, biti pro-oxidant, da katalizira formiranje slobodnih hidroksilnih radikala i počinje procesa lipidne peroksidacije. Suvišak akumulacija uzrokuje disfunkcija membrane plazme, mitohondrijsku membranu, otpuštanje lizosomskih enzima u stanicama, smanjenu funkcioniranje DNA i proteina, smanjenje antioksidansi (tokoferol i glutation) u tkivima. Da formira malonaldehid rezultat peroksidacije lipida koja stimulira sintezu kolagena, što pridonosi fibrogenezi. Besplatno bakar akumulira u tkivima, blokira SH-skupine glutationa i mnogih enzima koji sudjeluju u redoks reakcijama, što dovodi do energetske gladi. U jetri, potencijalni ciljevi djelovanja oksidanata su mitohondrija. Povreda respiratornog lanca u mitohondrijima i ograničenim djelovanjem citokroma C oksidaze dodatno povećava proizvodnju slobodnih radikala. Zbog nedovoljne upotrebe bakra dosljedno se talože u organima i sustavima. Prvenstveno u jetri, a zatim u središnjem živčanom sustavu u rožnici, hemopoetskog organa, bubrega, kože, srca, kostiju i zglobova, te endokrini sustav. Mehanizmi koji štite hepatocita od viška bakra je njegova detoksikacija nakon vezanja na glutation i metalotionein, žučnog izlučivanje sa liposomima i drugim medtransportiruyuschih sustava.

rasprostranjenost

Bolest je raširena. Frekvencija Wilson-Konovalovog gena za bolesti procjenjuje se drugačije: od 1 do 200 do 1 po 500 ljudi. Incidencija bolesti od strane različitih autora procjenjuje se također drugačije: 1-5 za 30-300 tisuća stanovnika. Postoje podaci da su muškarci češće bolesni. Frekvencija je veća u regijama gdje su blisko povezani brakovi (Iran, Jemen, Jordan, Japan, Indija, južne regije Italije) i Židovi istočnoeuropskog podrijetla. Postoje dokazi da je to slučaj s Wilson-Konovalovom bolešću u identičnim blizancima. Heterozigotni nositelji gena računaju različite podatke 1 za 22 do 90 osoba.

etiologija

Je bolest naslijedio u autosomno recesivno, posreduju recesivni gena koji se nalazi na dugom kraku 13. kromosoma i izražene u jetri, bubregu, placente. Njegov proizvod, kation koji prevozi P-tip ATPaze proteina (ATP7B), lokaliziran je u citoplazmi i Golgi aparatu jetre i moždanih stanica. Mutacija gena dovodi do poremećaja u strukturi transportnog proteina, što uzrokuje kršenje izlučivanja bakra žučom i sintezu ceruloplazmina. Trenutno je opisano više od 40 različitih mutacija ovog gena, što objašnjava različit stupanj poremećaja transporta bakra i, sukladno tome, razlika u kliničkoj slici i biokemijskih podataka u obiteljima pacijenata.

patogeneza

U patogenezi bolesti, vodeću ulogu ima neravnoteža između unosa bakra i njegovog izlučivanja. Integralna apsorpcija bakra se ne mijenja, ali značajno se smanjuje izlučivanje bakra žučom pomoću lizosomalne frakcije, što dovodi do akumulacije u hepatocitima. Takva situacija može biti povezana s nedostatkom ili potpunim izostankom genskog produkta koji nosi transport bakra u Golgi aparatu i kasnije oslobađanje lizosoma u žuči. Kada je taj proces prekinut uključivanje bakra u apotseruloplazmin, što dovodi do smanjenja i povećanja sadržaja ceruloplazmin slobodnih razina bakra u krvi, u svoj čekanje u organima i tkivima, kao i do povećanog lučenja mokraćnog.

Ceruloplazmin se sintetizira isključivo u jetri - u citoplazmi hepatocita oko jezgre. Uz Wilson-Konovalov bolest, sinteza ovog transportnog proteina je prekinuta. Smanjenje ili odsutnost aktivnosti ceruloplazmina narušava dovoljnu količinu bakra tenzijskim enzimima, hematopoetskim organima tkiva. S druge strane, bakar deponiran u jetri ponovno inhibira sintezu ceruloplazmina, što dovodi do smanjenja već nedovoljnog sadržaja.

Dakle, u Wilsonove bolesti - to je Konovalov, s jedne strane, nedovoljan unos bakra u enzimskih sustava i stoga prekid bioloških procesa, as druge - nakupljanje bakra u tkivima, a slijede ovog metala trovanja.

Tijek bolesti

U tijeku bolesti postoje tri stupnja:

Stao sam. Bakar akumulira u citosolu stanica jetre (ekstralizosomalna); vezan SH-skupinama proteina citosola, otežava izlučivanje hepatocita proteina i triglicerida. Klinički znakovi bolesti su odsutni.

II stupanj. Bakar se redistribuira iz citosola u lizosome hepatocita, od kojih neki ulazi u krv; smanjen je izlučivanje bakra žučom. Povećanje koncentracije bakra u lizosomu dovodi do povećanja peroksidacije lipida i oštećenja lizosomnih membrana, nakon čega slijedi otpuštanje kiselih hidrolaza u citoplazmu hepatocita. Uočena je nekroza hepatocita, razvoj kroničnog hepatitisa i hemolitička anemija.

III stupanj. Bakar intenzivno akumulira u jetri, što dovodi do fibroze jetre i ciroze, kao iu drugim organima - mozgu, rožnica, distalni kanalić, koja također pridonosi proširenog slici bolesti s karakterističnim kliničkim znakovima.

Klinička slika

Glavni i često prvi u kliničkoj slici su simptomi oštećenja jetre, koje se slave već u dobi od 5-6 godina i ranije.

Akutni hepatitis razvija se u oko 1/4 bolesnika. Pacijenti razvijaju žuticu, astenički sindrom, simptome opće intoksikacije. Biokemijski test krvi određuje povećanje bilirubina, aktivnost aminotransaminaza. Formirana Coombs-negativna anemija i smanjenje razine mokraćne kiseline. Uz morfološko proučavanje biopsije jetre, edem hepatocita, pojedinačnu nekrozu, određuje se umjerena limfocitna infiltracija. Ove promjene mogu se samostalno riješiti, a privremeno je kliničko poboljšanje, ali testovi funkcije jetre i dalje su promijenjeni. S daljnjim napredovanjem procesa, bolest napreduje.

Kronični hepatitis - najčešća varijanta manifestacije bolesti Wilson-Konovalov u adolescenata i mladih pacijenata. Naznačen sve kliničke i biokemijske karakteristike bolesti: hepatitis s visokim stupnjem djelovanja, žutice, umjerene razine transaminaza, hipergamaglobulinemijom, Coombs-negativne hemolitička anemija, niske razine mokraćne kiseline, obiteljska povijest. Biopsija jetre pokazala balon degeneracija, hepatocita nekroze, limfnog infiltraciju upalnih, glikogen jezgara hepatocita vakuolizacijom, periportnom masnom, fibroza portal trakta. S progresijom procesa, ciroza se razvija s portalnom hipertenzijom i hepatičnom insuficijencijom.

Fulminantno oštećenje jetre - rijetka i najnepovoljnija u prognozi oblika oštećenja jetre u bolesti Wilson - Konovalov. Često se razvija u adolescenata i mladih pacijenata, gotovo uvijek završava u kobnom ishodu. Kliničke i laboratorijske slika ovog oblika je sličan zatajenja jetre zarazne ili toksične etiologije, ali se razlikuje u umjerenim porastom razine aminotransferaze i niske razine alkalne fosfataze u krvi. Karakteristike zatajenja jetre u Wilsonovu bolest - je prisutnost Konovalov Coombs negativni nedostatak anemija zbog masovnog otpuštanja bakra iz jetre i povećati sadržaj bakra od seruma. Zatajenje jetre fulminantni očituje morfološki raspršivanjem pretilosti masivni zgrušavanja nekrozu hepatocitima, kolaps stromalnim stanicama prisutnost od Mallory hipertrofija Kupfferovim stanicama, koja sadrži velike količine pigmenta. Jedan dijagnostička metoda je određivanje bakra u tkivu jetre (Wilsonova bolest - Konovalov bakra sadržaj veći od 55 ug / g suhe tvari) jetrenog tkiva.

Ciroza jetre s Wilson-Konovalovom bolesti može dugo biti asimptomatska ili malosimptomatska. Njegove kliničke manifestacije i komplikacije, kao i podaci laboratorijskih ispitivanja, ne razlikuju se od onih u nekoj drugoj etiologiji ciroze. U jetre biopsije pokazuju lažne kriške s fibrotiznih niti oko njih, glikogen jezgre hepatocita vakuolizacijom, tamnog pigmenta taloženja u pojedinim hepatocita (Sl. 1). U mladih bolesnika s cirozom jetre, hemolitička anemija Coombs-negativne, neuropsychic simptomi, znakovi oštećenja rožnice i obiteljske povijesti Wilsonove bolesti - Konovalova nužno isključiti hepatolentikularna distrofija.

Zasebno izolirani Kerara abdomena oblik u kojem prevladava oštećenje jetre tijekom bolesti i rane jetrene insuficijencije komplicirano. Također treba napomenuti da mnogi pacijenti s jetre patologije Wilsonove bolesti - Konovalova može biti asimptomatska već dugi niz godina ili su izbrisani kliničku sliku, tako da se bolest često dijagnosticira tek kada neurološke ili psihološke simptome, znakove oštećenja rožnice (prisutnost prstenova Kayser - Fleischer).

Nakon što je jetra prožima bakar, metal se akumulira sukcesivno u drugim organima i sustavima, prije svega u središnjem živčanom sustavu koji dovodi do pojave neuroloških simptoma koji se razvijaju češće u drugom i trećem desetljeću života. Znakovi poraza ovog sustava dostupni su u 34 i 10% bolesnika s Wilson-Konovalovom bolesti. Među svim simptomima se može razlikovati fleksorno-ekstenzorski tremor, čija težina varira od jedva primjetnog drhtanja ruku do potresanja cijelog tijela. Tipično je "treperenje" tremor prstiju ispruženih ruku, što se povećava uzbuđenjem i svrhovitim djelovanjem. Svi pacijenti imaju različite stupnjeve mišićne distonije. Oblik tremor-krute karakterizira kombinacija tremor i krutosti, hipomije, hipersaliviranja, ometa monoton govor. Akinetički kruti oblik očituje se zbog teške krutosti u različitim mišićnim skupinama. U kasnijim fazama bolesti ima karakterističan hiperkinezom tipa „premlaćivanja krila”, disartrijom i disfagija, malog mozga poremećaji, mioklonus, makrogloziju. Oko 6% pacijenata ima epileptičke napadaje, što je 10 puta veće nego u općoj populaciji. Krutost s očitim znakovima parkinsonizma, fleksibilnih kontrakcija, velikih epileptičkih napadaja i spastičnosti mišića mnogo su manje uobičajeni i uglavnom u kasnim fazama bolesti. Kognitivna funkcija obično se čuva, iako je smanjenje inteligencije.

Postoje tri skupine neuroloških simptoma koji koreliraju s strukturnim promjenama ovisno o snimanju magnetske rezonancije (Tablica 1).

Mentalni poremećaji razviti otprilike 1/3 bolesnika s Wilson-Konovalovom bolesti i praktički u svim bolesnicima s neurološkim simptomima. Značajne promjene u ponašanju, smanjena učinkovitost i učenje sposobnosti u djece, promjene u osobnosti, nestabilnosti raspoloženja, povećanje emocionalne, impulzivno i antisocijalno ponašanje, depresija, sklonost pokušaja samoubojstva, hypersexuality.

Oftalmičke promjene pojavljuju se približno istodobno s neurološkim simptomima. Karakterističan je izgled na rožnici prstenova koje su Kaiser samostalno opisali dva oftalmologa 1902. godine. i Fleischer u 1903. Ti prstenovi su zlatno smeđa i zelenkasta boja lica Descemetove ljuske rožnice i sastoje se od granula koje sadrže bakar i sumpor (sl. 2). Prstenovi se mogu odrediti rutinskim pregledom, ali najtočnija metoda za njihovu dijagnozu je istražiti u raspršenom svjetlu. Treba ipak napomenuti da pojava Kaiser-Fleischer prstenova nije patognomonična za Wilson-Konovalov bolest. Oni su također otkriveni kod bolesnika s kolestatskim bolestima jetre - djelomične bilijarne atresije, primarne bilijarne ciroze itd.

Nadalje zvoni Kaiser - Fleischer susreće tzv suncokretovo katarakte, koja je zelena ili zlatna diska na prednjem kapsulu leće s radijalnim „latica” od stražnjeg kapsulu koja ne ometa vid.

Oštećenje bubrega s Wilsonove bolesti - Konovalova vidi nastanak periferni edem. Kada urina otkrije mikro (i mnogo manje bruto hematurija), manja proteinuriju. Povećava koncentraciju kreatinina u serumu. Zbog toksičnog efekta bakra na bubrežnih proksimalnih tubula cjevaste stanice razvijaju oštećenja uzrokovanih poremećajima glomerularne filtracije i manifestira aminoaciduria, glikozurije, hyperphosphaturia, hiperkalciuriju, koja može doprinijeti razvoju nefrolitijazu.

Hematološke promjene. Tijek bolesti Wilson-Konovalov često komplicira akutnu intravaskularnu hemolizu. Njegov razvoj je povezan s ulazom velike količine bakra u krv, koja ima toksični učinak na eritrocita membrane i hemoglobin. Hemoliza je obično prolazna, može prethoditi hepatičnoj manifestaciji bolesti (u 15% pacijenata) ili se istodobno pridržavati akutne hepatičke insuficijencije.

Sindrom osteoartritisa s hepatolenticularnom distrofijom očituje osteopeniju zbog osteoporoze ili osteomalazije. Karakterističnih lezija od velikih zglobova (kuk, koljeno, zglob i kralježnice zglobova), što je vjerojatno zbog hiperakcemije i giperfosfaturiya. Kada X-zrakama identificira degenerativne promjene: osteophytes, sklerozu, subhondralne kosti, pseudocista fragmentacije.

Od rijetkih, ali karakterističnih lezija druga tijela i sustave Valja napomenuti infarkt hipertrofiju lijeve klijetke, ili oboje, aritmiju, ortostatsku hipotenziju, kolelitijaza, poremećaje puberteta, mijenja humoralni i stanični posredovani imunitet, kožu hiperpigmentacije, pojavu plave rupe u nokta.

dijagnostika

Izuzetak od Wilsonove bolesti - Konovalova treba provoditi u bolesnika u dobi između 3 i 40 godina, s povećanjem razine aminotransferaze, znakovi oštećenja jetre, neuroloških i psihijatrijskih simptoma nepoznate etiologije, pogotovo u kombinaciji sa simptomima bolesti jetre, uz prisustvo prstenova Kayser - Fleischer i stečena hemolitička anemija, kao i kod bolesnika s obiteljskom povijesti Wilsonove bolesti - Konovalova.

Važno mjesto u dijagnostici ove bolesti daje tipičnu kliničku sliku, koji je opisan gore (sl. 3). Karakteristične značajke u laboratorijskih ispitivanja uključuju anemiju, teške žutica, relativno niske aktivnosti aminotransferaza, smanjenje ili odsutnost aktivnosti ceruloplazmin u serumu (manje od 20 mg / dl), razine bakra u serumu povećava, ne-ceruloplazmin (od 300 g / l) povećana izlučivanje bakra u urinu (više od 100 ug / dan). Algoritam liječenju bolesnika sa sumnjom na Wilsonove bolesti - Konovalova je prikazano na slici. 4.

S uobičajenim morfološkim pregledom jetre, nije otkrivena posebna promjena. Točkast potrebno histokemijsko studija u kojoj sekcije su obojene rubeanovoy kiselinu ili rodanin, a određuju kvalitativno povećan sadržaj bakra u jetri (Sl. 5). Jedan od dodatnih testova u dijagnozi bolesti je kvantitativno određivanje bakra u jetri (u bolesnika s Wilson-Konovalovom bolešću sadržaj je od 250 do 3000 μg / g).

U složenim dijagnostičkim slučajevima, proučite apsorpciju radioaktivnog bakra jetrom i provode genetske studije.

liječenje

Prije svega, propisuje se dijeta koja uključuje smanjenje potrošnje proizvoda koji sadrže bakar (neobrađena pšenica, mahunarke, čokolada, jetra, bubrezi, mekušci itd.).

Terapija lijekom usmjerena je na uklanjanje višak bakra iz tijela kako bi se spriječio njegov toksični učinak. Budući da je ustanovljena dijagnoza ili su dijagnosticirani homozigotni nosači defektnog Wilson-Konovalovog bolesnog gena, pacijenti bi trebali primati patogenetiku tijekom cijelog svog života.

Britanska agresivnost. Povećava izlučivanje bakra u urinu, smanjujući njegov sadržaj u tijelu. Ulazak na 1,25-2,5 mg / kg 2 puta dnevno intramuskularno 10-20 dana, pauze između tečaja od 20 dana. Trenutno se rijetko koriste zbog teške tegobe na mjestu ubrizgavanja, uglavnom u bolesnika s progresivnim pogoršanjem i razvojem neuroloških simptoma.

unitiol. Unosite 5-10 ml dnevno ili svaki drugi dan intramuskularno, tijekom 25-30 injekcija; pauze 2-3 mjeseca.

D-penicilamin. Pretpostavlja se da se povećava izlučivanje bakra u urinu, budući da takvi spojevi se dobije bakar koji se lako filtrira preko bubrega glomerula, inducira sintezu metalotioneina i unutarstaničnog prijenos bakra u neaktivnom stanju. Nadalje, ovaj lijek inhibira sintezu kolagena i povećava unutarstanične razine glutation smanjuje upalnu reakciju. Optimalna doza lijeka je 0,9-2,0 g / dan. Početna doza je 250-500 mg / dan, podijeljena u 4 doze. Zatim se doza postupno povećava svakih sedam dana do 250 mg, dok je izlučivanje bakra u urinu se podiže do 2000-5000 mg / dan. Nakon postizanja kliničkog poboljšanja koja se javlja nakon nekoliko mjeseci početka tretmana do potporne terapije (0,75-1,25 g / d). Treba imati na umu da se s liječenjem D-penicilamina mogu pojaviti nuspojave. Do ranih nuspojava u razvoju tijekom početne faze liječenja, uključuju pogoršanje neurološke simptome (obično tijekom prvog mjeseca terapije), razvoj reakcije preosjetljivosti (vrućica, svrbež, osip i limfadenopatija), u rijetkim slučajevima, značajne inhibicije krvi s razvojem leuco i trombocitopenije. Kasni učinci razvijaju se na pozadini terapije održavanja - kožne manifestacije, sindrome slične autoimunim bolestima. U svim slučajevima, nuspojave doze D-penicilamin treba ispraviti iz privremenog smanjenja nakon čega slijedi povratak na izvornu pune doze uzimanja droge i zamijeniti ga medhelatiruyuschimi druge načine (ovisno o razvijaju komplikacije). Liječenje je za život.

Trientine. Upotrebljava se kao alternativa D-Penicillamin bakar-helirajućem agensu. Lijek se uzima na prazan želudac, doza je 1-2 g / dan, podijeljena u 3 doze. Jedna od nuspojava koje zahtijevaju dozu je sideroblastična anemija.

Cink. Cink sulfat je manje toksičan od D-penicilamina. Mehanizam njegovog djelovanja je da inhibira apsorpciju bakra u crijevima. Uzima se prije jela pri 200 mg 3 puta dnevno. Najčešćih nuspojava treba zabilježiti poremećaji gastrointestinalnog trakta.

tetramolibdat. Ono se formira u gastrointestinalnom traktu i kompleksu krvnog seruma bakra, čime se sprječava njegova apsorpcija i penetracija u tkiva. Potencijalno učinkovitiji od D-penicilamin. Dnevna doza lijeka je 120-200 mg. Kao nuspojava, moguće je suzbijati hematopoezu.

Transplantacija jetre. Indikacije za transplantaciju jetre u ortotopičkom Wilsonovu bolest - Konovalov su zatajenje jetre fulminantni s hemolize i hiperurikemijom, a progresivno zatajenje jetre na pozadini kroničnog hepatitisa i ciroze jetre kao glavnih manifestacija bolesti, koje nisu korigirane lijekovima.

Također u posljednjih nekoliko godina raspravlja se o mogućnostima genske terapije Wilson-Konovalovoj bolesti. Međutim, zamjena neispravnog gena u jetri s normalnim genom u jetri je značajan izazov, i to pitanje još uvijek se raspravlja.

Prestanak patogenetskog liječenja može dovesti do razvoja nepovratnih promjena u organima i tkivima s gubitkom njihovih funkcija, do smrti.

pogled

Tijek bolesti je progresivan, što dovodi do invaliditeta. S pravodobnim početkom liječenja (u ranoj fazi bolesti, prije razvoja strukturnih i funkcionalnih promjena u organima i tkivima), prognoza je značajno poboljšana.