Ambulantna kartica pacijenta: opis, oblik, uzorak i iscjedak

Napajanje

Svaka osoba vjerojatno je morala posjetiti zdravstvene ustanove, gdje je jedan od najvažnijih dokumenata medicinska kartica ambulantnog pacijenta. Bez nje, ni liječnik ni pacijent ne mogu.

Zašto mi treba ambulantna kartica?

Zbog činjenice da je ovaj dokument ispravno ispunjen, sudbina pacijenta može ovisiti o mogućem istraživanju njegovog kaznenog ili građanskog slučaja.

Izvadak iz ambulantne kartice je neophodan:
- pri obavljanju forenzičkih medicinskih pregleda;
⦁ za naplatu naselja za pružanje medicinske pomoći u sklopu obveznih zdravstvenih osiguranja;
⦁ za provođenje medicinskih i ekonomskih pregleda radi kontrole kvalitete obavljenih medicinskih usluga.

Što je pacijentova ambulantna kartica?

U federalnom zakonu br. 323, koji je odobren u studenom 2011., koji uređuje zdravlje naših sunarodnjaka, nema takvog koncepta kao što je medicinska dokumentacija.

Medicinska enciklopedija se odnosi na sustav dokumenata koji imaju uspostavljen oblik čija je svrha zapisivanje informacija o prevenciji, liječenju, dijagnozi i mjerama higijene.

Meddokumentacija može biti računovodstvo, izvještavanje i računovodstvo i nagodba. Medicinski zapis izvanbolničkog pacijenta pripada prvoj kategoriji. Opisuje dijagnoze, trenutni status pacijenta, preporuke za liječenje.

Uvođenje ažuriranog obrasca

Naredba ruskog Ministarstva zdravstva br. 834 od prosinca 2014. odobrila je ažurirane jedinstvene oblike dokumentacije u optjecaju ambulantnih medicinskih ustanova. Također navodi kako su ispunjeni.

Ovo je značajan korak prema stvaranju elektroničke tablice lijekova, budući da uvođenje jedinstvenih standarda u izvođenju evidencije osigurava međusobni sukob među zdravstvenim ustanovama.

Posebno se razvija obrazac №05 / a - "Medicinska kartica ambulantnog pacijenta", a detaljno se opisuje kako treba ispuniti. Uz to, odobreno je i uzorak kupona pacijenta s odgovarajućim redoslijedom punjenja.

Navedenim nalogom, kartici dobivaju status glavne medicinske evidencije ustanove koja pruža medicinsku pomoć odraslim stanovništvom upotrebom ambulantnih uvjeta.

Koja je razlika u odnosu na stari oblik?

U novom obrascu za registraciju sadržaj informacija znatno se povećava, ispunjene pozicije detaljnije se navode. U ranijoj verziji, liječnik je mogao snimiti po vlastitom nahođenju, sada su ujedinjeni.

Obavezno unesite podatke:
⦁ o konzultacijama uskih medicinskih stručnjaka i voditelja odjela;
⦁ rezultat sastanka CWC;
⦁ na ponašanju rendgenskih zraka;
⦁ o dijagnozi 10. međunarodne kvalifikacije bolesti.

Za svaku specijaliziranu medicinsku ustanovu ili njihov specijalizirani strukturni smjer za stomatologiju, onkologiju, dermatologiju, psihologiju, ortodonciju, psihijatriju i narcologiju razvijena je ambulantna kartica. Obrazac №043-1 / u, na primjer, popunjava se na ortodontskim pacijentima, №030 / je dizajniran za kontrolnu karticu za promatranje ambulanta.

Obrazac №030-1 / у-02 razvijen je za osobe koje pate od psihijatrijske bolesti i ovisnosti o drogama. To je odobreno u Redu Ministarstva zdravstva Ruske Federacije 2002. godine broj 420.

Kako ispuniti?

Tijekom prvog liječenja osobe u poliklinici, registar popunjava podatke na naslovnoj stranici. Ali pacijentovu ambulantnu karticu mogu ispuniti samo liječnici.

Ako pacijent pripada kategoriji saveznih primatelja, "L" se nalazi blizu broja kartice. Liječnik bi trebao napraviti odgovarajuću evidenciju svakog posjeta pacijentima u klinici.

Ambulantna kartica odražava:
Kako napreduje bolest;
⦁ koje dijagnostičke i terapeutske mjere dosljedno provode liječnik.

Snimanje je pažljivo izvršeno na ruskom, u odgovarajućem odjeljku bez ikakvih kratica. Ako je potrebno, nešto se ispravlja, to se obavlja odmah nakon pogreške i mora se potvrditi potpisom liječnika.
Da biste napisali imena lijekova dopušteno je koristiti latinski jezik.

Prvi list u registru zdravstvenog radnika popunjava se prema podacima iz osobnih dokumenata pacijenta. Grafikoni radnog mjesta i postovi bilježe se prema pacijentovim riječima. Na obrascu postoje preporuke za popunjavanje svakog odjeljka.

Načela punjenja

Prilikom popunjavanja ambulantne kartice, sjetite se nekih osnovnih načela.

Trebao bi biti opisan u kronološkom redoslijedu:
⦁ u kojem je stanju pacijent došao posjetiti liječnika;
⦁ Koji se dijagnostički postupci i postupci liječenja provode;
⦁ rezultate liječenja;
Okolnosti fizičke, društvene ili druge prirode koje utječu na pacijenta tijekom patoloških promjena u njegovu zdravstvenom stanju;
- priroda preporuka bolesnika na kraju ispitivanja i postupak liječenja.

Liječnik mora ispunjavati sve zakonske aspekte prilikom popunjavanja obrasca.

Ambulantna kartica sastoji se od oblika na kojima su fiksirane dugoročne i operativne informacije.

Na dugoročne informacije koje se nalaze na listovima zalijepljenim s prednje strane su:
⦁ podatke kopirane iz identifikacijskog dokumenta;
Tip krvi s Rh faktorom;
⦁ informacije o prenesenim zaraznim bolestima i alergijskim reakcijama;
Zaključivanje dijagnoze;
⦁ rezultati preventivnih pregleda;
Popis propisanih opojnih droga.

Operativne informacije bilježe se na umetcima, gdje se bilježe rezultati primarnog liječenja i sekundarnih posjeta okruznog terapeuta, specijaliziranih liječnika i konzultacija s voditeljem odjela.

Izvadak iz ambulantne kartice

Ekstrakt je medicinsko izvješće o stanju zdravlja u obliku 027 / y, što se odnosi na drugu skupinu medicinskih zapisa. Sadrži informacije o prenesenim bolestima tijekom ambulantnog liječenja.

Svrha je, kao i svu dokumentaciju ove skupine - provedbu operativne razmjene podataka o zdravlju pacijenata, što pomaže u povezivanju pojedinih faza mjera sanitarne, preventivne i terapijske prirode.

Pacijent može osigurati ekstrakt poslodavcu kako bi se obavijestio o ambulantnom liječenju. Ne podliježe plaćanju, već se predaje zajedno s bolovanjima, ako je izdana više od mjesec dana.

Ovaj dokument omogućuje vam oslobađanje od nastave u obrazovnim ustanovama.

Izvadak sadrži informacije o bolesniku s naznakom broja medicinskog objekta, prenošenju pritužbi, simptomima bolesti, rezultatima liječničkih pregleda i pregleda te početnom dijagnozom.

Sve informacije moraju u potpunosti odgovarati onoj koja sadrži ambulantnu karticu.

Ekstrakt se može koristiti za propisivanje daljnjih medicinskih postupaka.

Uzorak ambulantne kartice;

Izvođenje ambulantne kartice.

Obrazac za ambulantnu karticu

Primarno ispitivanje pacijenta.

1. Putovnica (na naslovnoj stranici kartice).

2. Datum posjeta liječniku (bolesnika).

3. Pritužbe pacijenta i kratka povijest bolesti.

4. Objektivna studija bolesnika (neurološki status). CHMN u broju,

kretanje u cijelosti, snaga u udovima dovoljna je u uzorku Romberg

stabilna, koordinacijska ispitivanja obavlja dobar hod je normalno,

refleksne snage D = S, osjetljivost sačuvana, vegetativne funkcije nisu

poremećeni, krvni tlak 120/70, meningealni simptomi nisu otkriveni, ICP bez promjena.

5. Klinička dijagnoza / temeljna i popratna bolest.

6. Ispitivanje pacijenta:

1) FLG prsa.

2) Opća analiza krvi i urina.

3) Ostale metode istraživanja provode se prema indikacijama.

7. Liječenje pacijenta (lijekova, fizioterapeutika itd.)

8. nesposobnost pacijenta (ako je bolovanju dopušteno bolovanje).

9. Datum pojavljivanja pacijenta za drugi sastanak.

10. Potpis liječnika (bolesnika).

Ponovno ispitivanje pacijenta. Datum posjete liječniku (bolničar). Označavamo

pogoršanje ili poboljšanje stanja pacijenta (u čemu točno?) se mijenja

objektivne podatke u neurološkom stanju, po potrebi imenovati

dodatne studije uzimaju u obzir nastavak liječenja ili promjene u njemu.

Radna sposobnost (zbog nesposobnosti za rad nastavljamo bolovanje ako

pacijent je u stanju raditi, zatvoren je bolnički list). Datum odaziva

prijem. Potpis liječnika (bolesnika).

Primarno ispitivanje pacijenta.

1. Dio putovnice. Puni naziv Ivanov Dmitrij Sergejevich. Datum rođenja:

11.06.67g. Mjesto stanovanja: st. Zelena, 25 m2 Mjesto rada i

struka: tvornica "Kommash", bravar.

2. Datum posjeta liječniku (bolesnika). 15.12 98 g.

3. Pritužbe pacijenta i kratka povijest bolesti. Žalbe oko akutne boli u

leđa, zračenje u lijevoj nozi na stražnjoj površini do stopala,

Povećana u kretanju i tjelesnoj aktivnosti, osjećaj puzanja jezivih

na stražnjoj vanjskoj površini donje noge i nogu na lijevoj strani. 5 pati od bolesti

godina, pogoršanje rijetko, posljednja pogoršanja 14.12.98g: nakon podizanja

teški utezi na poslu su bili oštri bolovi u struku i kao struja je pucao u

4. Objektivno istraživanje pacijenta.

Neurološko stanje: CHMN normalno, kretanje u lumbosakralnom odjelu

kralježnica je ograničena - doseže do 3 stupnja (gornje treće), čvrstoća u

udovi dovoljni, u Rombergovom uzorku je stabilan, koordinirajući testovi

provodi na zadovoljavajući način, hod poslijepodne, reflekse na tetivu

D = S, nježnost u palpaciji lumbalnih spinosnih procesa i

paravertebralne točke na lijevoj strani, Neri simptom (+) umjereno, Lacega simptom (+)

pod kutem od 65 ° lijevo, antalgična skoloza konveksna desno,

osjetljivost je očuvana, autonomne funkcije nisu prekršene, krvni tlak 130/70,

ICF nije otkrivao meningealne simptome bez promjena.

5. Klinička dijagnoza.

DZ: Vertebrogenic lumboeishalgia s lijeve strane s umjerenim bolnim sindromom i

6. Ispitivanje pacijenta:

1) FLG prsa.

2) R-grafikon lumbalne kralježnice u 2 projekcije.

3) Opća analiza krvi.

5) Opća analiza urina.

7. Liječenje bolesnika:

1) Tvrdi krevet (štit).

2) Pirabutol 1 tab 3 puta dnevno.

3) diklofenak 3,0 u / m br. 10.

4) Vitamini Bbroj6% - 3,0 in / m br. 10 uz izmjenu vitamina B12 1000 u / m № 10.

5) Nikotinska kiselina 1% - 2,0 u / m br.

6) NLO № 3, zatim DPC7 na lumbalnom području.

B / L (bolovanje) od 15 12. do 18 12.98.

10. potpis liječnika (bolesnika).

Ponovljeni pregledi pacijenta.

18.12.98g. Pacijent bilježi poboljšanje, bol u

u donjem dijelu leđa i lijevoj nozi, osjećaj puzanja koji puze po vanjskoj strani

površinu donje noge i stopala na lijevoj strani.

Ob-no: CHMN je normalan, pokreti su ograničeni - traje do c / 3 sjene, hod

oprezni, tendonski refleksi D = S, slaba bol s

palpacija lumbalnih spinosnih procesa i para-vertebralnih točaka na lijevoj strani,

simptom Neri slabo je pozitivan, Lacega simptom (+) pod kutom od 70 °,

neznatno analgijska skolioza, sačuvana osjetljivost.

Liječenje se nastavlja + aloe ekstrakt 1,0 do / od №30.

B / l. od 19.12. do 23.12.98.

Potpis liječnika (bolesnika).

23.12.98g. Bolje stanje bolesnika: bol u donjem dijelu leđa i lijevoj nozi

smanjuje se i pretpostavlja glupost.

Ob-no: CHMN je normalno, pokreti su ograničeni - doseže do n / 3 sjenki, hod

oprezni, refleksni napadi D = S, Lasegov simptom (+) pod kutom od 75 °,

Liječenje se nastavlja + parafinske aplikacije na lumbalnom području i lijevo

noge, nakon njih masažu lumbalnog područja i lijeve noge.

B / l. od 24.12 do 28.12.98.

Potpis liječnika (bolesnika).

28.12.98g. Pacijentovo stanje je značajno poboljšano: bol u donjem dijelu leđa

nestao, bolovi u nozi su blage, tupo s hodanjem.

Objektivno - MCH je normalan, pokreti su malo ograničeni, hod je gotovo

normalni, refleksni napadi D = S, Lacegin simptom (±) je upitan,

B / l. od 29.12 do 31.12.98.

Potpis liječnika (bolesnika).

31.12.98g. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće, bez pritužbi, boli u

leđa i lijeva noga su potpuno nestale.

Ob-no: CHMN normalno, puni gibanje, refleksne tetive D = S,

(-) na obje strane, osjetljivost je sačuvana.

Medicinska kartica djeteta: oblik, uzorak 026U, značajke punjenja

Djetetova medicinska kartica otvorena je za svako dijete koje pohađa školu ili vrtić. Oblik dječje medicinske evidencije obično je standardan. Pogledajmo što se sastoje od dijelova ove karte.

Medicinska kartica djeteta 026 godina

Dječja medicinska kartica koristi se u obrazovnim ustanovama, izdana je za svakog učenika malodobnog djeteta u vrtićima, općim i drugim školama i sličnim organizacijama.

Dječji medicinski zapis 026 U sadrži detaljne podatke o stupnju djetetova moralnog i tjelesnog razvoja, bilo da ima zdravstvenih problema, i tako dalje. Oblik standardne studentske zdravstvene iskaznice (učenik) također vam omogućuje snimanje informacija o maloljetniku na određenu skupinu invaliditeta prema vrsti zdravlja itd.

Medicinska kartica djeteta obično je popunjena liječnikom vrtića, školama - bilo liječnicima, medicinskim sestrama ili bolničarima u klinici.

Struktura oblika dječjeg medicinskog zapisa

Medkarta je podijeljena na nekoliko dijelova, u kojima se bilježe razni podaci o maloljetniku:

  • Opće informacije o učeniku (učeniku)
  • Informacije o anamnezi maloljetnika
  • Podaci o tome je li učenik (učenik) na evidenciji u ambulanti.
  • Informacije o vremenu i stvarnom prijelazu obveznih medicinskih postupaka
  • Informacije o vremenu i stvarnom prolazu imunizacije
  • Podaci o vremenu i stvarnom prijelazu odgovarajućih maloljetničkih pregleda
  • Rezultati konzultacija medicinskih stručnjaka
  • Preporuke za pohađanje nastave i njihovu prirodu u raznim sportskim i drugim sekcijama
  • Podaci o tome kako se dečki treniraju za vojnu službu
  • Stvarni rezultati analiza i medicinskih promatranja učenika (učenik)
  • Podaci analiza i medicinskih zaključaka.

Kako ispuniti obrazac dječjeg medicinskog zapisa

Prema propisima zdravstveni radnik mora ispunjavati obrazac zdravstvenog statusa djeteta u skladu sa zahtjevima za registraciju.

Što pišu u "Opće informacije"

Izvana, odjeljak izgleda ovako:

1. Opće informacije o djetetu.

1.1. Prezime, ime, patronimika djeteta _____________ 1.2. Datum rođenja ___________

1.3. Seks (M / F) 1.4. Kuća. adresa (ili stambena adresa) __________________

1.5. tel. m / g. _____________ 1.6. Poliklinika za usluge __________________ 1.7. tijela ___________________

Primjer punjenja ambulantne kartice ortodontskog pacijenta 1 dio

Primarni posjet.

pritužbe: na pogrešnom položaju zuba na gornjoj i donjoj čeljusti u prednjem dijelu, estetskim smetnjama.

Odgoditi povezane bolesti. Pileća kozica u 10 godina. Oralni dah do 10 godina, adenectomija u 10 godina za adenoidne vegetacije od 2-3 stupnja. Botkinova bolest i drugi poseban. infekcija poriče.

Razvoj bolesti. Trudnoća i porod majke napredovali su fiziološki. U prvoj godini života patio je od tjelesnih bolesti. Stomatolog-terapeut skrenuo je pozornost na pogrešan položaj zuba u dobi od 11 godina, s obzirom na smjer ortodonta. Nasljedstvo je opterećeno (tata ima progenicni ugriz). Izbijanje privremenih i trajnih znakova zubi u vremenu.

Vanjski pregled. Ustav je proporcionalan, normozenski, Stoefelov pravilan položaj, vidljive sluznice i koža - normalna boja, blagi turgor i elastičnost, bez patoloških promjena. Kosa je normalno razvijena. Prsti četke pravilnog oblika, pločice noktiju bez patoloških promjena.

Ekstraorna inspekcija. Lice je ovalno, srednje, simetrično. Nedostatak središnje zone lica je vizualno određen, donja trećina lica se povećava. Izgledajte ravno. Izražene su nasolabijalne nabore, brada je izglađena. Usne su zatvorene duž linije Klein bez napetosti. Profil je iskrivljen prednje strane. Otvaranje usta slobodno, na 3 cm, kretanje donje čeljusti bez odstupanja, bezbolno.

Intraoralna inspekcija. Anteriorna šupljina 8 mm. Desni su blijedo ružičasti, interdentalni papili imaju redovnu trokutastu formu s oštrim vrhovima, donja donja usnica je redovnog oblika, veličine, ima pravu veznu stranicu. Vezica gornje usne se povećava u mesiodistalnoj veličini u gornjoj trećini, ima ispravnu veznu stranicu.

Ugriza: prvi trajni kutnjaci gornje i donje čeljusti u meziodistalni smjeru zatvaraju treći razred Engle, očnjaci - 3 razred Engle, medijan linije gornjih i donjih dentitions podudaraju jedna s drugom i sa središnjom ravninom lica. Vezane glave gornjih bočnih zuba preklapaju se i gusto dodiruju obraze donjih bočnih zuba. Gornji sjekutići dolaze s donjim rubovima za rezanje.

Vezica ispravnog oblika i veličine. Oblik i veličina jezika su normalni. Ušica membrane usne šupljine normalne boje, vlažne, bez patoloških promjena. Zev je čist, tonzila se ne protrude zbog palatinskih lukova, sluznica stražnjeg faringnog zida je normalna, oblik nepca je normalan.

Indeks intenziteta karijesa je KPU = 0. Indeks higijene usne šupljine prema Fedorov-Volodkina je 1,2 - dobar. PMA u modifikaciji Parme 4%

Plan istraživanja: 1. Antropometrijska studija kontrolnih i dijagnostičkih modela, 2. Analiza ortopantomograma, 3. Analiza teleradiografije lubanje u lateralnoj projekciji, 4. Analiza fotografija lica u izravnoj i lateralnoj projekciji.

Dnevnik liječenja: proveden je primarni pregled, dobiveni su kompletni anatomski dojmovi gornje i donje čeljusti, napravljena je "Upinom", provjereni dijagnostički modeli, upute za OPT i TWG.

Ponovljeni posjet. Ispitivanje se nastavlja preko anomalija klasa 3 Engle (gnathic oblik), donje čeljusti, macrognathia micrognathia (3 Betelmanu oblik prema AI), sužavanje i skraćivanje gornji i donji denticija, oralni pozicija 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 zuba.

U proučavanju PNA pomoću Pone metode u modifikaciji Linder i Hart, utvrđeno je da je zbroj poprečnih dimenzija gornjih sjekutića 32 mm. Normativna vrijednost poprečne dimenzije gornje denticije u premolarnom području bila je 37,5 mm. Na modelu, poprečna dimenzija u premolarnom području bila je 35 mm, tako da je gornja denticija u premolarnom području sužena sa 2,5 mm. Normativna vrijednost poprečne dimenzije gornje denticije u području molara bila je 49 mm. Na modelu, poprečna dimenzija u području kutnjaka bila je 47 mm, tako da je gornja denticija u molarnom području sužena za 2,0 mm.

Normativna vrijednost poprečne dimenzije donje denticije u premolarnom području bila je 37,5 mm. Na modelu, poprečna dimenzija u premolarnom području bila je 35,5 mm, tako da je donja denticija u premolarnom području sužena za 2,0 mm. Normativna vrijednost poprečne dimenzije donje denticije u području molara bila je 49 mm. Na modelu, poprečna dimenzija u području kutnjaka bila je 47 mm, tako da je donja denticija u molarnom području sužena za 2,0 mm.

Prilikom proučavanja KMM metodom Korghaus za određivanje duljine prednjeg dijela denticije, utvrđeno je da je zbroj poprečnih dimenzija gornjih sjekutića 32 mm. Udaljenost od Ponu prevalnih točaka povezanih metalnim ravnalom do kontaktne točke između 11 i 21 zuba s vestibularne površine iznosila je 16 mm kod normativnih - 18,5 mm. Tako se gornja denticija u prednjem dijelu skraću za 2,5 mm. Debljina reznog ruba gornjih središnjih sjekutića bila je 2 mm, tj. Normativna duljina prednjeg dijela donje denticije iznosila je 16,5 mm. Na modelu s premolarnim točkama Pone do kontaktne točke između 31 i 41 zuba s vestibularne površine bilo je 14 mm. Tako se niža gornja denticija u prednjem dijelu skraću za 2,0 mm

U postupku studija CDM Nancy otkrili da je duljina gornjeg reda zuba iz distalnog aproksimalnih 17 i 27 zuba je 120 mm, a zbroj poprečnih veličine 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 bio je 126 mm. Dakle, zubnutost gornje čeljusti skraćuje se za 6 mm.

Duljina donjeg zubi od distalnog aproksimalnih 37 i 47 zuba je 116 mm, a zbroj poprečnih veličine 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 je 124 mm, Dakle, zubnutost gornje čeljusti skraćuje se za 6 mm.

Pri izvođenju fotometrije lica u lateralnoj projekciji, utvrđeno je da linija T dodiruje crvenu granicu gornje usne, crvena granica donje usne nalazi se 3 mm ispred nje, tj. gornja usnica zauzima negativan položaj, a donji - pretjerano pozitivan položaj. Kut profila T jednak je 5 °, tj. profil iskrivljen anteriorly.

U analizi ortopantomograma nisu otkrivene odstupanja od normalne dobi.

Kada analizira teleradiografiju Schwartzovom metodom, otkriva se: NSe je 68, MT1 je 78 mm (kod N = 71), tj. makrognatija donje čeljusti (+7 mm), MT2 je 57 mm (za N = 51), tj. n grane definirano povećanje / h + 6mm, A-PNS jednakom 42 mm (n = 48), tj određen micrognathia čeljusti, - 6 mm, ∠F kada N = (90 ± 5) °, 87, što potvrđuje mikrogradu gornje čeljusti, ∠ H na normi (90 ± 5) ° je 86, tj. unutar granica norme ∠ I na normi (90 ± 5) ° je 94 - unutar granica norme, ∠ Pn-OsP u normi (89 ± 5) ° bio je 84, tj. unutar norme, ∠Pn-MP brzinom od (65 ± 5) ° je 70, tj. unutar norme, ∠ ii pri normi od 140 ° bio je 134, ∠ ja pri brzini (60 - 70) ° je 76, koji karakterizira buccolingual nagib gornjih sjekutića, ∠ I pri brzini od 90 ° je 95, koji karakterizira buccolingual nagib donjih sjekutića, ∠ B kod brzine od 20 ° je 26, koji označava tendenciju da se razvije a vertikalna otvorenog tipa zagriz rasta čeljusti kosti ∠ G pri brzini od 123 ° je 125, koji karakterizira blagi porast čeljusti kuta, ∠ ANB brzinom od 3 ° napravio 1, što je određeno pomoću medijalne položaja mandibule u odnosu na gornji, ∠B-NSE brzinom od ( 79 ± 5) ° je 88, h karakterizira mezijalni položaj čeljusti s obzirom na osnove lubanje, ∠MM pri brzini od 90 ° je 95, koji karakterizira mezijalni položaj donja čeljust (brada) u odnosu na gornji, ∠T brzinom od 6 ° 10, odgovara prednjeg zakošenog profila. Na telerentgenogramme kistom nisu otkrivene konture sezamska kost.

Tako konačni dijagnoza: 3 anomalija klasa Engle (gnathic oblik) macrognathia vilica, čeljust micrognathia (3 Betelmanu oblik prema AI), sužavanje i skraćenje gornji i donji denticijom, oralni položaju 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 zuba, estetske poremećaje.

Konačni plan liječenja: stimulacija gornjeg rasta čeljusti i inhibiciju čeljusti rasta preko ekstraoralna maske Diljara (frontalno-brada potpore), proizvodnji nepomičan jedinice prostrani otvaranja medijan palatalnom konca i takta gornji korekciju sagittali rasta čeljust oblika donjeg zubi pomoću ekspanzivnog luk Engle, distalization donja čeljust

3 posjeta. Ugradnja i isporuka ortodontskih krunica za 16, 26 zuba. Dobivanje otiska s / h i n / h "Upin" za lemljenje pomoćnih elemenata i savijanje luka.

4 posjeta. Pričvršćivanje neodvojive ortodontske naprave na gornju čeljust s potpornim prstenova 16 i 26, zubi skeletoniziranih širi vijka, oralne horizontalnih greda u području 15, 14 i 24, 25, horizontalne grede koje završavaju na kuke Ekstraoralni elastičnih na masku Diljara. Preporuke za prilagodbu uređaja ortodontskoga, aktivaciju vijka i individualnoj oralne higijene za vrijeme liječenja ortodontskoga tehnike nonremovable.

Dokumenti u uredu 2003 / Upute za popunjavanje izvanbolničkog pacijenta medicinske mape

i društvenog razvoja

dd 22.11.2004. N 255

ZA ISPUNJAVANJE RAČUNOVODSTVENOG FORMA N 025 / U-04

"MEDICINSKA KARTICA AMBULATORNE BOLESTI"

„Medicinski ambulantno” (u daljnjem tekstu - mapa) je glavni dokument primarne zdravlje pacijenta, dežurni ambulantno ili kod kuće, a popunjava se za sve bolesnike tijekom prvog poziva za medicinsku pomoć u ovoj bolnici.

Za svakog bolesnika u klinici postoji samo jedna medicinska kartica, bez obzira da li ga liječi jedan ili više liječnika.

Karte se provode u svim institucijama, što je dovelo ambulantnu njegu, opće i specijalizirane, urbane i ruralne, uključujući medicinske i poroda centara (u daljnjem tekstu - FAP), liječnika i drugih zdravstvenih centara, karte su u registar Okružnog bazi građana kartice, imaju pravo na postavljanje socijalne službe, označene slovom "L".

Naslovna stranica kartice popunjava se u registar zdravstvene ustanove na prvi zahtjev pacijenta za medicinsku pomoć (savjet).

Na naslovnoj stranici kartice, puni naziv zdravstvene ustanove mora biti stavljen u skladu s dokumentom registracije registracije i OGRN koda.

Unosi se broj kartice - pojedinačni broj kartice računa koji je uspostavila zdravstvena ustanova.

U redak 1 "Osigurateljska medicinska organizacija" naznačeno je ime osiguravajućeg društva koje je izdalo zdravstveno osiguranje CHI.

Redak 2 sadrži broj zdravstvenog osiguranja CHI u skladu s oblikom politike.

U retku 3 stavlja se kôd povlastica.

Line 4 je pričvršćena snils (snils) građanin Ruske Federacije za mirovinsko osiguranje, koji je formiran u Federalnom registru osoba koje imaju pravo na navode socijalnu pomoć u obliku socijalnih usluga (Saveznog zakona o 17.07.1999 N 178-FZ „Na državna socijalna pomoć ", Prikupljanje zakonodavstva Ruske Federacije, 2004, br. 35, članak 3607).

Ime i prezime, ime, patroniman građana, njegov spol, datum rođenja, adresa stalnog boravišta u Ruskoj Federaciji popunjava se u skladu s osobnim dokumentom.

U nedostatku stalnog boravka građana u Ruskoj Federaciji, naznačena je adresa registracije u mjestu boravka.

Telefonski brojevi (dom i ured) bilježe se prema pacijentovim riječima.

U redcima 13 "Dokument koji potvrđuje pravo na povlaštenu sigurnost (ime, broj, serija, datum izdavanja)" i "Invalidnost" bit će zabilježeni na dostavljenom dokumentu.

Redak 14 sadrži pacijentovu grupu s invaliditetom.

U retku 15 napominjemo se o mjestu rada, položaju. Ako se promijeni adresa ili mjesto rada, klauzula 16 je dovršena.

Nadalje, karticu popunjava medicinski radnik (lokalni liječnik, liječnik specijalist, bolničar u FAP-u, liječnik opće prakse) koji prati pacijenta.

U tablici u točki 17 „prijavljuju bolest promatranje ambulanta” određene bolesti koje su predmet ambulanta promatranja u zdravstvenoj ustanovi, što ukazuje na datum proizvodnje i uklanjanje iz registra, post i potpis liječnika koji obavlja klinički pregled pacijenta.

Evidencije iz ove tablice izrađuju se na temelju "Kontrolne kartice za nadzor nad ambulantama" (obrazac za registraciju N 030 / y-04).

Redak 18 popunjava se u skladu s rezultatima laboratorijskih istraživanja.

Linija 19 popunjava se prema medicinskim zapisima o identificiranoj netoleranciji lijeka ili iz pacijentovih riječi.

U slučaju hospitalizacije pacijenta u bolnici, u kombinaciji s poliklinikom, kartica se prenosi u bolnicu i pohranjuje se u medicinskom grafikonu pacijenta. Nakon izbacivanja pacijenta iz bolnice ili njegove smrti, medicinska kartica ambulantnog liječnika s epikrizom bolnice koja se liječi vrati se u kliniku.

U slučaju smrti pacijenta istodobno s izdavanjem medicinske potvrde o smrti na kartici, bilježi se datum i uzrok smrti.

Medicinske kartice umrlih uklanjaju se iz trenutne kartonske datoteke i prenose ih u arhivu medicinske ustanove gdje se pohranjuju 25 godina.

Pacijent se može pratiti preko iste bolesti u nekoliko stručnjaka (na primjer, čira želuca, kroničnog kolecistitis - liječnik i kirurg) u tablici u točki 17. takve bolesti zabilježeno je jednom stručnjak prvi koji ga je uzeo pod prismotrom ambulanti. Ako se promatra pacijenta tijekom nekoliko etiološki nepovezanih bolesti u jednoj ili više stručnjaka, svaki od njih mora biti donesena na naslovnicu.

Ako pacijent je promijenio prirodu bolesti (npr hipertenzija bolest pridružuje ishemijsku bolest srca), stol na naslovnoj stranici donosi bez novog datuma dijagnoze uzeti u obzir, a najstariji unos je prekrižena.

Posebnu pažnju treba posvetiti upisa u popis krajnjih (navedenih) dijagnoza, koji su ušli liječnici svih specijalnosti dijagnoza utvrđenih prvi poziv u bolnicu i kućnu njegu u određenoj kalendarskoj godini, bez obzira na to kada je dijagnosticiran u prve ili naknadne posjete ili prethodnih godina.

U slučajevima kada liječnik ne može napraviti točnu dijagnozu prilikom prvog posjeta pacijenta, pretpostavljena dijagnoza se bilježi na trenutnoj stranici promatranja, a samo datum prvog posjeta upisan je na popis za evidentiranje navedenih dijagnoza. Dijagnoza se unosi nakon njegove specifikacije.

U slučaju kada je dijagnoza isporučena i zabilježena na "list" zamijenjena drugom, pogrešna dijagnoza je prekrižena i nova dijagnostika unesena je bez promjene datuma prvog tretmana.

Ako pacijent istodobno ili dosljedno otkrije nekoliko bolesti, etiološki nepovezanih jedni s drugima, sve su navedene na "list". U slučaju prijelaza bolesti s jedne faze na drugi (s hipertenzijom, itd.), Snimljena dijagnoza se ponavlja s naznakom nove faze.

Ako pacijentu dijagnosticira bolest koju pacijent nije prethodno primijenio u bilo koju medicinsku ustanovu, tada se ta bolest smatra prvo otkrivenim i označena je plusom (plus znakom) na listi.

Bolesti koje se ponekad mogu pojaviti u jednoj osobi nekoliko puta (grlobolja, akutna upala gornjih dišnih puteva, apscesi, traume itd.) Uvijek se smatraju prvi put otkriveni i označeni na "listi" uz znak plus (plus ).

Svi ostali zapisi u medicinskoj dokumentaciji donose liječnici koji su pohađali ustanovljeni nalog, redoslijed tekućih zapažanja.

Ovdje se također bilježe konzultacije stručnjaka, medicinskih komisija itd.

Medicinski zapisi ambulantnog pacijenta, povijest razvoja djeteta, pohranjeni su u registru: u poliklinicima - u parcelama i unutar parcela uz ulice, kuće, stanove; u središnjem distriktu bolnica i seoskih ambulanta - za ljudska naselja i abecede.

Uzorak popunjavanja medicinskih zapisa djeteta

prijepis

1 uzorak popunjavanja medicinski zapis o djetetu ruskog Ministarstva zdravstva odobrilo po imenu reda ustanove Ministarstva zdravstva Rusije od oblika koda OKUD OKPO institucije kod medicinske dokumentacije Obrazac 159 / U-02 odobren od strane ruskog Ministarstva zdravstva MEDICINSKA CARD dijete govori u FGBOU ruskog dječjem centru „ocean” ( ispune obrazac) Momčad bon Godina ime ime Ivanov Andrey Viktorovich Rođen 27. prosinca 1999 mjesto studiranja MBOU razredu 84, 9 klase „A” Stalna adresa (ind CEN, adresa, broj telefona), Primorski kraj, Vladivostok, ul. 8-41 Marine polica osiguranja od obveznog zdravstvenog osiguranja serije 1 nazivom društva za osiguranje „Osiguranje Savez” Majka Ivanova Nadezhda Stepanovna prezime, ime, srednje ime „Vega”, slastičar, ST mjesto rada, telefon Otac Viktor Ivanov ime, prezime u „Vega”, vozač, ST radnom mjestu, telefonom ili osobno u loco 1 dolasku u Centar, potrebno je imati kopiju medicinske police osiguranja, putovnice (stranice 2-3, 5-6) ili rodni list. Izrada podataka o aktivnostima VDC "Ocean" u 2015. godini 75

2. PODACI O statusa djeteta povijesti (podaci o razvoju djeteta, ozljede, posljednjih bolesti, uključujući i zarazna, allergoanamnez) rastao i razvijao u dobi od loma I palac lijeve noge, male boginje, nije bilo transakcija. Nije se onesvijestio. Allergoloichesky analiza nije opterećen održati u ambulanti (dijagnoze i duljinu vremena, datum posljednjeg pogoršanja) održan je u „D” su registrirani od strane neurologa s dijagnozom „encefalopatije” Napomena: Ova kartica je završena, uz predočenje vaučera za VDTS temelju medicinskih podataka sadržanih računovodstvene obliku 112 / „Povijest razvoj djeteta”, oblik 063 / a „karta preventivnih cijepljenja” istraživanje podaci mokraće _ bez patologija Datum Total krvi bez patologija Datum fekalne jaja helminta se ne radi o Struganje na vanjskoj dan enterobiosis negativan bakteriološki Datum pregled difterije negativan Datum fluorografski (15 godina) bez datuma patologije, procjena zdravstvenog prostornog razvoja sekundarne psihološki razvoj odgovara dobnoj skupini od zdravlja (podcrtano) Medical Group za fizički trening primarne, pripremni, posebna (podcrtati) mod: zajednički, benigni (podcrtano) dijagnoza osnovnih zdravih komorbiditeta prikupljanja 76 Informacije o aktivnostima VDC "Ocean" u 2015

3. PODACI O cijepljenja (datuma cijepljenja) (zadnjem) protiv tuberkuloze, od ISU. 2 mm uključujući reakciju Mantou g. Polio, RW 3 protiv difterije, pertusis, tetanus (DPT) Difterija, tetanus (Td) je RW protiv Difterija, tetanus (Td) protiv difterije (BP-N) prema ospice, zaušnjaci, rubeola (MMR ili monovalentnih cjepiva), RV od hepatitisa B V gripe (tijekom epidemije) prema epidemiološkim indikacijama provjeravati uši, bolesti kože Pomoć epidokruzhenii u kontakt sa zaraznim bolesnicima u roku od 21 dana od dana izdavanja nije bio liječnik (FI O.) Semenova E.A. Osobni liječnik print sanitarne prakse (da, ne) Datum inspekcijskog PODATAKA objektivan pregled (sveobuhvatna procjena zdravlja) prostornog razvoja sekundarne neuro-psihološki razvoj zdravstvenog Group: (podcrtano) Medicinska Grupa za fizičku obuku osnovno, pripremni, posebna (istaknuti) način rada: zajednički, benigni (podcrtati) glavna dijagnoza: komorbiditet liječničke potvrde da ostanu u Pass FGBOU VDTS „ocean” Naziv i adresu terapijska i profilaktička chrezhdeniya izdavanje kartica GKB 2 Vladivostok datum ispunjavanja liječnika (ime) Semenova EA MP Glavni liječnik (ime i prezime) Shmelev AE Izrada podataka o aktivnostima VDC "Ocean" u 2015. godini 77

4 MEDICINSKA KARTICA u pratnji izaslanstva djece do FGBOU ruskog dječjem centru „ocean” prezime, ime Datum rođenja '20 Obrazovanje Mjesto zaposlenja, radno Poslovni telefonski Kućni telefon prebivalište adresa (indeks, potpuna adresa, broj telefona) medicinskih podataka povijest (podaci prenose u posljednje bolesti, uključujući i zaraznih bolesti, ozljeda i sl) sastoji Allergoanamnez da li ambulanta (dijagnoza, datum posljednjeg pogoršanja) informacije o preventivnom cijepljenju ( Datumi cijepljenja) Cjepiva prema National kalendar preventivnih cijepljenja (difterije, ospice, rubeola, hepatitis B, gripe, virusni encefalitis) rezultatima laboratorijskih ispitivanja (Analize brojevi rezultati) ispitnih Općenito krvi (detaljni) krvi na EMF štapićem za gonoreja General urina fekalne crijevna glista jaja, ciste, Giardia fluorografski screening enterobiosis zbirka 78 Informacije o aktivnostima VDTS „ocean” u 2015. godini

5 Podaci o objektivnom pregledi od strane liječnika - specijalista kirurg Dermatolog Psihijatar Psihijatar terapeut dijagnoze komorbiditet medicinski zaključak o mogućnosti slanja Sve-ruski dječjem centru „Ocean” MP terapeut (ime i prezime) voditelj zdravstvene naziv i adresu uspostave terapijska i profilaktička institucije koja je izdala karticu (puno ime) Zbirka informacija o aktivnostima VDC "Ocean" u 2015. 79

Pacijentna ambulantna kartica

U ambulantno liječnika je važno potpunost i točnost od ambulantnih pacijenata kartice, zato što je ona koja služi kao dokaz na sudu kada se s obzirom na građanskim i kaznenim predmetima, je osnova za forenzička liječnički pregled, je osnova za plaćanje, pod uvjetom medicinske usluge; izračun plaćanja, medicinsko i ekonomska stručnost, medicinska i ekonomska kontrola i ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi prema obveznom ugovoru o zdravstvenom osiguranju.

Federalni zakon br. 323-FZ od 21.11.2011. "Na temeljima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" ne sadrži pojam medicinske dokumentacije. U Medicinska Enciklopedija za medicinske dokumentacije podrazumijeva sustav dokumentima utvrđene obliku, namijenjen za bilježenje podataka terapijske, dijagnostičke, preventivne, sanitarno - higijenske i druge manifestacije, kao i za prikupljanje i analizu. Medicinska dokumentacija može biti računovodstvo i izvješćivanje, kao i računovodstvo i namirenje. Medicinski zapisi sadrže opis stanja pacijenta, dijagnoza, medicinske i dijagnostičke preporuke. Poliklinika je možda središnji primarni medicinski zapis. Dodatne zanimljive informacije ogledaju se u našim drugim člancima: "Medicinska dokumentacija: status i vrste" i "Računovodstvo, skladištenje i obrada medicinskih zapisa".

Novi oblik ambulantne kartice

U ožujku 2015. je počeo s radom novi nalog kojim se uređuje Jedinstvenog oblike medicinske dokumentacije koji se koriste u postavkama ambulante, i kako ih ispuniti. Ovo je značajan korak u smjeru elektroničkih medicinskih zapisa, što je zajednički standardi postavljeni registracije evidencija, koje će osigurati kontinuitet između zdravstvenih organizacija. Radi se o novom redu Ministarstva Ruske zdravstva 15/12/2014 Broj 834n „Na odobrenje jedinstvenog oblika medicinske dokumentacije koji se koriste u postavkama ambulantama, i kako ih ispuniti”, koji je odobrila: Oblik №025 / y „zapisa o bolesniku, primati medicinsku pomoć na ambulantno", postupak punjenja obrazac za registraciju №025 / y „pacijenta medicinsku karticu, dobiti medicinsku skrb na ambulantno”, kao i pacijenta kartice, primanje ambulantnu njegu i postupak za njegovo dovršenje. Ovaj dokument definira da „obrazac za registraciju №025 / y” pacijent medicinske kartice, dobiti medicinsku skrb na ambulantno „(u daljnjem tekstu - mapa) je glavni računovodstvo medicinski dokument medicinska organizacija (organizacija), pružiti medicinsku skrb na ambulantno za odrasle (u daljnjem tekstu: medicinska organizacija). U usporedbi s trenutno otkazani prijavni obrazac, koji je odobren od strane Red Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 22. studenog 2004. godine № 255 „Na postupak za pružanje primarne zdravstvene zaštite za građane koji imaju pravo na primanje niz socijalnih usluga (s izmjenama i dopunama) „oblik kartica značajno promijenila, postala više smisla, prilagođene stavke i podstavke koje moraju biti ispunjene. Prije toga, oblik mnogih zapisa ostao je na odluci liječnika. Osim toga, ona je postala obavezna za ispuniti propisani način konzultiranja liječnika specijalista, voditelj odjela, informacije o sastanku liječničkog povjerenstva, registraciju rendgenskih snimaka, dijagnoze prema MKB-10, postupak za registraciju praćenja pacijenta.

U specijaliziranim medicinskim ustanovama ili njihovim strukturnim podjela profila: onkologije, TB liječniku, psihijatrije, psihijatrije, zlouporabe droga i alkohola, dermatologije, stomatologije i ortodonciju, i nekoliko drugih ispuniti njihova registracija čini ambulantno. Na primjer: u obliku № 043-1 / na „ortodontski pacijent medicinski karton„Obrazac broj 030 / a”kontrola promatranja kartica ambulanta", odobren po nalogu istog, u obzir oblik № 030-1 / y-02" mentalna karta primjenjuje za (lijek ) pomoću „odobren od strane Red Ministarstva zdravstva ruske Federacije №420 od 31.12.2002,” oblik umetka u ambulantni medicinski zapis (stacionarna) bolesnika uz uporabu potpomognute oplodnje”, odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva №107n 30. kolovoza 2012. godine, i drugi.

Kako ispuniti bolesnikovu ambulantnu karticu

Naslovna stranica se popunjava registracijom kada pacijent prvi kontaktira medicinsku organizaciju. Naknadne evidencije čuva isključivo liječnik, medicinski radnici s medicinskim sredstvom, koji vode nezavisnu recepciju, popunjavaju registar pacijenata koji primaju medicinsku njegu na ambulantnoj osnovi. Kartice građana koji imaju pravo na skup socijalnih usluga označeni su slovom "L" (pokraj broja kartice). Kartica odražava prirodu tijeka bolesti (trauma, trovanja), kao i sve dijagnostičke i liječničke mjere koje provodi liječnik koji je pohađao njihov slijed. Kartica se popunjava za svaki posjet pacijenta. To se provodi popunjavanjem odgovarajućih odjeljaka. Zapisi se izvode na ruskom, uredno, bez skraćenica, odmah se provode sve potrebne korekcije, potvrđuju se potpisom liječnika koji ispunjava karticu. Dopušteno je zapisati imena lijekova na latinskom jeziku.

Prilikom popunjavanja naslov stranice se koriste osobne dokumente, i to: za ruske građane - putovnice građana Ruske Federacije, za trgovački mornar - identifikacijske isprave pomorca na serviser Ruske Federacije - osobne iskaznice vojnik Ruske Federacije, za stranog državljanina - putovnicu ili drugi dokument priznat Certifikacijsko identitet ruske Federacije u skladu s međunarodnim ugovorom za izbjeglice - potvrda o ispitivanju zahtjeva ili potvrde izbjeglica za osobe bez državljanstva - dozvole za privremeni život odnosno prebivalište, dokumenti, potvrde priznaju kao lice osobe bez državljanstva u skladu s međunarodnim ugovorima Ruske Federacije.

Mjesto rada i položaj označeni su pacijentovim riječima.

Ispunjavanje preostalih stavki obično ne uzrokuje poteškoće jer postoje tekstualni upiti o njihovoj svrsi.

Elektronički medicinski zapis

Da bi se olakšala interakcija stručnjaka, medicinskih organizacija, kako bi se osiguralo kontinuitet pregleda i liječenja, pružio priliku za razmjenu iskustava, potrebno je zatražiti elektroničku medicinsku mapu. Trenutačno je u tijeku pilot projekt da ga razvije i ispita. Status elektronskog medicinskog zapisa, kao jedinstven dokument, još nije pravno fiksiran. U cirkulaciji dokumenata koriste se papirnati prijenosnici.

Novi elektronski servis dizajniran za pružanje rutinu (uključujući arhivska) skladištenje i isporuku ovlaštenim korisnicima, softver, usluge i aplikacije online pristup standardiziranih elektroničkih medicinskih dokumenata i informacija kao dio integriranog elektroničkog medicinskog zapisa.

Integrirana elektronička medicinska karta akumulira medicinske informacije dobivene od medicinskih organizacija na svim razinama i koje pružaju ove organizacije za očuvanje u njemu.

Izvori podataka za integrirane elektroničkih medicinskih zapisa su medicinski informacijski sustavi integrirani elektronički medicinski zapis medicinske organizacije podupiru održavanje elektronskog pacijenta medicinski zapis koji sadrži personalizirane demografske podatke i informacije o zdravlju i tretmana planova građana, imenovanja i rezultatima medicinske, dijagnostičke, preventivne, rehabilitacijskih, sanitarne i higijenske i druge mjere.

Osim medicinskih instrumenata integrirani elektronički medicinski zapis sadrži integralnu povijest života pacijenta, uključujući demografske podatke i vitalnih podataka o vašim posjetima, hospitalizacija, ordinacije, cijepljenje, društvenih bolesti, invalidnosti i drugih propisanih informacija.

U cilju zaštite osobnih podataka od neovlaštenog pristupa i integritet podataka, dokumenata kao dio integriranog elektroničke zdravstvene iskaznice sadrži elektronski potpis zdravstvenog radnika i / ili (ovisno o propis) medicinske organizacije, da osigura medicinski instrument za primjenu u integriranom elektroničkom medicinskom zapisu.

Korisnici sustava su:

  • medicinske organizacije, liječnik (uključujući i privatne prakse) i drugih zdravstvenih usluga su dužni pridržavati profesionalne tajne i pomoću medicinske informacije iz integriranog elektronički medicinski zapis u korist dijagnostike, liječenja ili prevencije pacijenta (predmet integrirani elektronički medicinski zapis);
  • subjekata integrirane elektroničke medicinske karte, imaju pristup samo njihovom integriranom elektroničkom medicinskom zapisu;
  • Ostale osobe i organizacije koje mogu dobiti neosobne ili skupne informacije u svrhu znanstvenog ili odgojnog rada, analize ili planiranja zdravstvene zaštite.

Identifikacija i provjera autentičnosti korisnika informacijskog sustava provodi se pomoću sredstava kvalificiranog elektroničkog potpisa koji djeluje unutar Jedinstvenog prostora povjerenja. Informacije iz ovog odjeljka preuzete su s web stranice Ministarstva zdravstva Ruske Federacije http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kriteriji kvalitete za popunjavanje ambulantne kartice

Zakonodavac ne regulira specifičan sadržaj svakog medicinskog zapisa. Moraju biti dosljedni, logički i zamišljeni. Da bi se izbjegla „zadovoljava” od strane regulatornih tijela, pritužbe pacijenata potpunije navedene koriste sve značajke opisane u detalje za bolest od njihovih početaka do posjeta, navesti obilježja života, pridonosi bolesti, općem stanju bolesnika i posebnom pažnjom - stanje na području bolesti. Dijagnoza je određuje prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), određuje na komplikacije i povezanih bolesti. Snimljeni namjene (istraživanje, savjetovanje), lijekovi, fizikalna terapija, postoji lista izdavanje invalidsku povlašteni informacije i recepte. Pregled i tretman mora biti u skladu sa standardima skrbi za bolesti koji je odobrilo Ministarstvo zdravstva u skladu s čl. 37. Zakona Savezne datiran 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravstva u Ruskoj Federaciji”, kliničkih smjernica (protokoli liječenja) na pružanje medicinske skrbi, razvijen i odobren od strane stručnog medicinskog osoblja neprofitnih organizacija (čl. 2., čl. 76. Saveznog zakona 21. studenog 2011 № 323-FZ „na temelju zaštite javnog zdravlja u ruskoj Federaciji”), zadovoljili kriterije kvalitete punjenja medicinske dokumentacije, odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva od 05.10.2017 № 203n „o odobrenju kriterija IEV procjenu kvalitete skrbi „(do 1. srpnja, 2017 operiran kriterije odobren od strane Reda Ministarstva zdravstva Rusije od 7. srpnja 2015 broj 422an” Na odobrenje od kriterija za procjenu kvalitete skrbi. „Više o tome pročitajte u članku” Kriteriji za procjenu kvalitete zdravstvene zaštite " ).

Naime: svi dijelovi predviđeni ambulantno kartica bi trebala biti popunjena u posebnom dokumentu treba biti informacije o prisutnosti pristanak na medicinske intervencije, kao i da ih se odreći, informacije o planu pregled i liječenje bolesnika na temelju kliničke dijagnoze, stanja pacijenta, karakteristike bolesti, prisutnost popratnih bolesti, komplikacija bolesti i rezultatima dijagnozu i liječenje na osnovi standarda zaštite, normalan prikaz naloga Ania zdravstvene zaštite, smjernice kliničkoj praksi (protokoli liječenja), podaci o imenovanju i pražnjenje lijekova u skladu s utvrđenim postupcima (Ministarstvo zdravstva Rusije Reda datiran 20. prosinac 2012 № 1175n „Na odobrenje postupka za imenovanje i propisivanje lijekova, kao i oblike obrazaca recept o medicinskim pripravcima, redoslijed registracije navedenih obrazaca, njihovu registraciju i pohranu), itd.

U ponovljenim posjetima pacijenta u istom redu opisana je dinamika tijeka bolesti, posebno naglašavajući njegove promjene u usporedbi s prethodnim posjetom. Ambulantnog kartica je orijentir slučaj povijest, ušao savjetovanje voditelj odjela, zaključke medicinske komisije, kao što su lijekovi na recept za medicinsku uporabu i korištenje medicinskih uređaja odlukom liječničkog povjerenstva medicinskog organizacije (Sec. 4.7 „osnivanje i rad medicinskog povjerenstva medicinske organizacije” odobren Red Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 5. svibnja 2012. br. 502n), informacije o ispitivanju privremene invalidnosti, Podaci za promatranje ernom na hospitalizacija i oko operacije na ambulantno, za primljene doze zračenja tijekom rendgenskog pregleda, i drugi.

Stavak 35 služi za bilježenje epikrizije. Treba napomenuti da se izdaje u slučaju napuštanja službe u medicinskoj organizaciji ili u slučaju smrti (posthumous epicrisis).

U slučaju odlaska u mirovinu, druga kopija epikrisa šalje se medicinskoj organizaciji na mjesto liječničkog nadzora pacijenta ili izdana pacijentovim rukama.

U slučaju smrti pacijenta postupno se javlja posthumous epicrisis, u kojem se odražavaju sve bolesti, traume i operacije, postmortalno finalno definirano dijagnosticiranje (podijeljeno na dijelove); označeni su seriji, broju i datumu izdavanja potvrde o smrti, a naznačeni su svi uzroci smrti.

Pristup informacijama sadržanima u ambulantnoj kartici

Sve informacije sadržane na ambulantnoj kartici su medicinska tajna. t e.. njihovo objavljivanje je zabranjeno uključujući i smrt jedne osobe na temelju Dijela 1. i 2. članka 13. Saveznog zakona o 21.11.2011 broj 323-FZ „Prilikom temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji.” Čak i činjenica kontakta s poliklinikom odnosi se i na liječničku tajnu. 4. dio gore navedenog članka navodi kategorije osoba koje su dobile informacije iz medicinske dokumentacije bez pristanka pacijenta. Treba naglasiti da poslodavci, odvjetnici, bilježnici nemaju pravo primati ove podatke bez pristanka pacijenata. Više o tome pročitajte u još jednom članku Medicinskog fakulteta "Pravo pacijenta na povjerljivost liječnika".

Pravo pacijenta da primi informacije sadržane u ambulantnoj kartici

4. dio čl. 22. savezni zakon datumom 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”, propisano je da je pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo upoznati se izravno s medicinskom dokumentacijom koja odražava njegovu zdravstvenom stanju, sukladno postupku utvrđenim od ovlaštene federalne izvršnog tijela te se na temelju takve dokumentacije savjetuju od drugih stručnjaka. Dana 27. studenog, 2016 redoslijed pregleda medicinske dokumentacije se vrši na osnovu Reda ruskog Ministarstva zdravstva 29/06/2016 broja 425n (za više informacija o ovom dokumentu, pogledajte u članku: „postupak obavješćivanja pacijenta ili njegovog pravnog zastupnika iz medicinske dokumentacije”).

Pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo, na temelju pisane prijave, primiti medicinske podatke koji odražavaju stanje zdravlja, njihove kopije i ekstrakti iz medicinskih dokumenata. U osnovi, postupak i uvjeti medicinske dokumentacije (kopije) i izvatke iz njih su osnovana od strane ovlaštene federalne izvršnog tijela (čl. 5. čl. 22. Zakona Savezne № 323 „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”). Propisani postupak za pružanje bolesnika s medicinskim zapisima nije odobren do danas. Zakonodavac nije utvrdio osnovu za odbijanje ili ne pružanje medicinskim dokumentima pacijentu. Stoga medicinska organizacija dužna je pacijentu ili njegovu zakonskom zastupniku dostaviti medicinsku dokumentaciju radi upoznavanja. U pisanoj prijavi pacijentu nije dužan objasniti svrhu za koju je potrebno dobiti medicinske dokumente. Punjenje za kopije medicinske dokumentacije predviđene zakonom, zahtjev za dokument biti upisani u registar ulaznih dokumenata i preslike dokumenata dobivenih od strane podnositelja zahtjeva u registar izlaznih dokumenata. Do danas nije osiguran postupak za dobivanje izvorne ambulantne kartice.

U zakonskom zakonodavstvu prepoznaje se kao njegov skrbnik zakonski zastupnik pacijenta koji je priznao kao legalno onesposobljen (zbog duševnog poremećaja); priznata od strane ograničenog djelotvornog - njegova stečajnog upravnika (članci 29, 30 Građanskog zakonika Ruske Federacije). Zakonski zastupnici malodobnih pacijenata su njihovi roditelji, skrbnici, povjerenici. Ostale osobe mogu dobiti medicinsku dokumentaciju na temelju punomoći pacijenta. Polazeći od načela razumnosti, termin bi trebao trajati do deset dana analogno razdoblju koje je zakon odredio da zadovolji individualne zahtjeve potrošača. Povreda prava pacijenta u obliku nepravilnog odbijanja ili neodržavanja medicinskih dokumenata pacijentu može značiti ne samo administrativnu već i kaznenu odgovornost službenika. Članak 5.39 Zakona o upravnim djela predviđa odgovornost za nezakonito odbijanje pružanja građanina u utvrđenom postupku, materijali utječu na njihova prava i interese, ili kasno podnošenje takvih dokumenata, materijala u obliku novčanih kazni. To također može biti pitanje i na kaznene odgovornosti iz članka 140. Kaznenog zakona za ilegalno odbijanja službenik za pružanje uredno prikupljene dokumente i materijale izravno utječu na građanska prava i slobode, ili pružanje nepotpunih ili lažnih informacija, ako su ta djela izazvao štetu pravima i legitimnim interesima građana

Slučajevi odgovornosti

Budući da je to primarna medicinska dokumentacija koja potvrđuje činjenice i događaje koji su važni s pravnog gledišta, postojeće zakonske odredbe predviđaju administrativnu i kaznenu odgovornost u sljedećim slučajevima:

  • kršenje pravila o skladištenju, stjecanju, evidentiranju ili korištenju arhivskih dokumenata, osim slučajeva predviđenih člankom 13.25 ovog zakona (članak 13.20 Zakona o administrativnim prekršajima Ruske Federacije);
  • falsifikat: uvođenje službene u službenim dokumentima očito lažnih podataka, kao i ulazak u ove zakrpe dokumenata iskrivljujućih njihov stvarni sadržaj, ako su ta djela počinjena od strane plaćenika ili drugog osobnog interesa (u nedostatku znakova zločina iz dijela 1. članka 292.1 sadašnjosti. Kodeks) (članak 292. Kaznenog zakona Ruske Federacije);
  • otmice, uništenje, oštećenje ili prikrivanje službenih isprava, pečata ili pečata, počinjenih od plaćenog ili drugog osobnog interesa (1. dio članka 325 Kaznenog zakona Ruske Federacije);
  • krivotvorenje dokaza u građanskom predmetu od strane osobe koja sudjeluje u predmetu ili njegovog predstavnika (članak 303. Kaznenog zakona Ruske Federacije).

Nadležno tijelo prema članku 14.1 ili 19.20 Zakona o administrativnim prekršajima Ruske Federacije može kvalificirati i nepravilno ispunjavanje ambulantne kartice kao kršenje uvjeta za izdavanje dozvola za obavljanje medicinskih djelatnosti.

Zaključno, treba naglasiti da nepravilno ponašanje ambulantne kartice obično ne dopušta medicinskoj organizaciji da dokaže svoju poziciju na sudu i osvoji slučaj. I isto tako - razdoblje skladištenja ambulantne kartice je 5 godina. Za više informacija o vremenu skladištenja medicinskih zapisa i pravilima za njegovo uništavanje, pročitajte naš drugi članak "Vrijeme čuvanja medicinskih zapisa".

Prethodni Članak

Njega u cirozi