Medicinska kartica ambulanta

Simptomi

Ako se medicinske mjere poduzimaju u odnosu na pacijenta, medicinski zapis je obvezna primarna dokumentacija koja sadrži sve podatke koji se odnose na liječenje bolesnika. Izrađen je izravnim liječenjem ili primanjem pacijenta u medicinsku ustanovu.

Kako ispuniti medicinsku evidenciju?

Sastoji se od dva oblika - s operativnim i dugoročnim podacima.

Operativne informacije sastoje se od:

  • podatke o primarnom liječenju pacijenta;
  • posebni umetci za pacijente s ARI.

Dugoročni podaci nalaze se na početku kartice i sadrže:

  • podatke o putovnici pacijenta;
  • krvnu skupinu i Rh faktor;
  • prisutnost zaraznih bolesti ili alergijskih reakcija;
  • dijagnostičkih nalaza i podataka o medicinskim pregledima.

Privremeni gubitak izvedbe označen je na karti. Također, karta sadrži informacije o kompleksu aktivnosti liječenja, propisanim lijekovima, kao i preporukama o stanju zdravlja.

Blanker.ru

Ovdje ste

Liječnički zapis bolesnika koji prima medicinsku skrb na izvanbolničkoj osnovi. Oblik 025 / y

Zapisi o bolesniku, primati medicinsku pomoć na ambulantno (obrazac 25 / Y) - je primarni računovodstvene medicinski dokumenti, koji je namijenjen za registraciju medicinskih, dijagnostičkih, rehabilitaciju i drugim postupcima.. Kartica se izdaje izravno u kliniku za svakog pacijenta koji pregledava i liječi u ambulantnim i izvanbolničkim postavkama.

Osnovna načela održavanja ove kartice su:

  • opis stanja pacijenta, postupci dijagnostike i liječenja, rezultati liječenja, itd.;
  • poštivanje kronologije događaja;
  • opis svih fizičkih, društvenih i drugih čimbenika koji utječu na pacijenta tijekom patološkog razdoblja;
  • poštivanje liječnika s pravnim aspektima, odgovornosti i važnosti vođenja evidencije;
  • preporuke pacijentu nakon pregleda ili završetka liječenja.

Medicinska kartica uključuje oblike dugoročnih i operativnih informacija. Ostavlja dugoročne informacije trebaju zalijepiti prvu karticu, oni odražavaju podatke putovnicu pacijenta, krvnoj grupi i Rh faktoru, zaraznih bolesti i alergijske reakcije. Isti letci sadrže podatke o konačnoj dijagnozi, preventivnim pregledima i propisanim narkotskim lijekovima. Slijepe probe se sastoje od operativnih informacija za snimanje pacijenta liner početnu primjenu na lokalnom vrachu liječnik, kirurga, kardiolog, Urology, reumatologije, optičarem, neuropatolog et al., Kao i obloge za pacijenta dišnih bolesti, angine, gripe, za snimanje na dogovoru u glavu. odjel, unosi sve ponovljene posjete.

Medicinski zapis pacijenta nužno mora odražavati datum posjeta pacijenta, rezultate pregleda, dijagnozu, podatke o propisanim propisima itd. Karta odražava sve podatke o provođenju privremenih pregleda invalidnosti.

U medicinskom grafikonu trebalo bi se lijepiti sve analize i podaci iz istraživanja, konačni epicrisis bolničkog liječenja.

Redoslijed skladištenja, kao i prijenos i povrat medicinskog zapisa pacijenta, uređen je nalogom glavnog liječnika. Za kršenje tajnosti informacija, regulatorna pravna pravila za upravljanje medicinskim zapisima primjenjuju se upravne mjere.

Ambulantna kartica pacijenta: opis, oblik, uzorak i iscjedak

Svaka osoba vjerojatno je morala posjetiti zdravstvene ustanove, gdje je jedan od najvažnijih dokumenata medicinska kartica ambulantnog pacijenta. Bez nje, ni liječnik ni pacijent ne mogu.

Zašto mi treba ambulantna kartica?

Zbog činjenice da je ovaj dokument ispravno ispunjen, sudbina pacijenta može ovisiti o mogućem istraživanju njegovog kaznenog ili građanskog slučaja.

Izvadak iz ambulantne kartice je neophodan:
- pri obavljanju forenzičkih medicinskih pregleda;
⦁ za naplatu naselja za pružanje medicinske pomoći u sklopu obveznih zdravstvenih osiguranja;
⦁ za provođenje medicinskih i ekonomskih pregleda radi kontrole kvalitete obavljenih medicinskih usluga.

Što je pacijentova ambulantna kartica?

U federalnom zakonu br. 323, koji je odobren u studenom 2011., koji uređuje zdravlje naših sunarodnjaka, nema takvog koncepta kao što je medicinska dokumentacija.

Medicinska enciklopedija se odnosi na sustav dokumenata koji imaju uspostavljen oblik čija je svrha zapisivanje informacija o prevenciji, liječenju, dijagnozi i mjerama higijene.

Meddokumentacija može biti računovodstvo, izvještavanje i računovodstvo i nagodba. Medicinski zapis izvanbolničkog pacijenta pripada prvoj kategoriji. Opisuje dijagnoze, trenutni status pacijenta, preporuke za liječenje.

Uvođenje ažuriranog obrasca

Naredba ruskog Ministarstva zdravstva br. 834 od prosinca 2014. odobrila je ažurirane jedinstvene oblike dokumentacije u optjecaju ambulantnih medicinskih ustanova. Također navodi kako su ispunjeni.

Ovo je značajan korak prema stvaranju elektroničke tablice lijekova, budući da uvođenje jedinstvenih standarda u izvođenju evidencije osigurava međusobni sukob među zdravstvenim ustanovama.

Posebno se razvija obrazac №05 / a - "Medicinska kartica ambulantnog pacijenta", a detaljno se opisuje kako treba ispuniti. Uz to, odobreno je i uzorak kupona pacijenta s odgovarajućim redoslijedom punjenja.

Navedenim nalogom, kartici dobivaju status glavne medicinske evidencije ustanove koja pruža medicinsku pomoć odraslim stanovništvom upotrebom ambulantnih uvjeta.

Koja je razlika u odnosu na stari oblik?

U novom obrascu za registraciju sadržaj informacija znatno se povećava, ispunjene pozicije detaljnije se navode. U ranijoj verziji, liječnik je mogao snimiti po vlastitom nahođenju, sada su ujedinjeni.

Obavezno unesite podatke:
⦁ o konzultacijama uskih medicinskih stručnjaka i voditelja odjela;
⦁ rezultat sastanka CWC;
⦁ na ponašanju rendgenskih zraka;
⦁ o dijagnozi 10. međunarodne kvalifikacije bolesti.

Za svaku specijaliziranu medicinsku ustanovu ili njihov specijalizirani strukturni smjer za stomatologiju, onkologiju, dermatologiju, psihologiju, ortodonciju, psihijatriju i narcologiju razvijena je ambulantna kartica. Obrazac №043-1 / u, na primjer, popunjava se na ortodontskim pacijentima, №030 / je dizajniran za kontrolnu karticu za promatranje ambulanta.

Obrazac №030-1 / у-02 razvijen je za osobe koje pate od psihijatrijske bolesti i ovisnosti o drogama. To je odobreno u Redu Ministarstva zdravstva Ruske Federacije 2002. godine broj 420.

Kako ispuniti?

Tijekom prvog liječenja osobe u poliklinici, registar popunjava podatke na naslovnoj stranici. Ali pacijentovu ambulantnu karticu mogu ispuniti samo liječnici.

Ako pacijent pripada kategoriji saveznih primatelja, "L" se nalazi blizu broja kartice. Liječnik bi trebao napraviti odgovarajuću evidenciju svakog posjeta pacijentima u klinici.

Ambulantna kartica odražava:
Kako napreduje bolest;
⦁ koje dijagnostičke i terapeutske mjere dosljedno provode liječnik.

Snimanje je pažljivo izvršeno na ruskom, u odgovarajućem odjeljku bez ikakvih kratica. Ako je potrebno, nešto se ispravlja, to se obavlja odmah nakon pogreške i mora se potvrditi potpisom liječnika.
Da biste napisali imena lijekova dopušteno je koristiti latinski jezik.

Prvi list u registru zdravstvenog radnika popunjava se prema podacima iz osobnih dokumenata pacijenta. Grafikoni radnog mjesta i postovi bilježe se prema pacijentovim riječima. Na obrascu postoje preporuke za popunjavanje svakog odjeljka.

Načela punjenja

Prilikom popunjavanja ambulantne kartice, sjetite se nekih osnovnih načela.

Trebao bi biti opisan u kronološkom redoslijedu:
⦁ u kojem je stanju pacijent došao posjetiti liječnika;
⦁ Koji se dijagnostički postupci i postupci liječenja provode;
⦁ rezultate liječenja;
Okolnosti fizičke, društvene ili druge prirode koje utječu na pacijenta tijekom patoloških promjena u njegovu zdravstvenom stanju;
- priroda preporuka bolesnika na kraju ispitivanja i postupak liječenja.

Liječnik mora ispunjavati sve zakonske aspekte prilikom popunjavanja obrasca.

Ambulantna kartica sastoji se od oblika na kojima su fiksirane dugoročne i operativne informacije.

Na dugoročne informacije koje se nalaze na listovima zalijepljenim s prednje strane su:
⦁ podatke kopirane iz identifikacijskog dokumenta;
Tip krvi s Rh faktorom;
⦁ informacije o prenesenim zaraznim bolestima i alergijskim reakcijama;
Zaključivanje dijagnoze;
⦁ rezultati preventivnih pregleda;
Popis propisanih opojnih droga.

Operativne informacije bilježe se na umetcima, gdje se bilježe rezultati primarnog liječenja i sekundarnih posjeta okruznog terapeuta, specijaliziranih liječnika i konzultacija s voditeljem odjela.

Izvadak iz ambulantne kartice

Ekstrakt je medicinsko izvješće o stanju zdravlja u obliku 027 / y, što se odnosi na drugu skupinu medicinskih zapisa. Sadrži informacije o prenesenim bolestima tijekom ambulantnog liječenja.

Svrha je, kao i svu dokumentaciju ove skupine - provedbu operativne razmjene podataka o zdravlju pacijenata, što pomaže u povezivanju pojedinih faza mjera sanitarne, preventivne i terapijske prirode.

Pacijent može osigurati ekstrakt poslodavcu kako bi se obavijestio o ambulantnom liječenju. Ne podliježe plaćanju, već se predaje zajedno s bolovanjima, ako je izdana više od mjesec dana.

Ovaj dokument omogućuje vam oslobađanje od nastave u obrazovnim ustanovama.

Izvadak sadrži informacije o bolesniku s naznakom broja medicinskog objekta, prenošenju pritužbi, simptomima bolesti, rezultatima liječničkih pregleda i pregleda te početnom dijagnozom.

Sve informacije moraju u potpunosti odgovarati onoj koja sadrži ambulantnu karticu.

Ekstrakt se može koristiti za propisivanje daljnjih medicinskih postupaka.

Pacijentna ambulantna kartica

U ambulantno liječnika je važno potpunost i točnost od ambulantnih pacijenata kartice, zato što je ona koja služi kao dokaz na sudu kada se s obzirom na građanskim i kaznenim predmetima, je osnova za forenzička liječnički pregled, je osnova za plaćanje, pod uvjetom medicinske usluge; izračun plaćanja, medicinsko i ekonomska stručnost, medicinska i ekonomska kontrola i ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi prema obveznom ugovoru o zdravstvenom osiguranju.

Federalni zakon br. 323-FZ od 21.11.2011. "Na temeljima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" ne sadrži pojam medicinske dokumentacije. U Medicinska Enciklopedija za medicinske dokumentacije podrazumijeva sustav dokumentima utvrđene obliku, namijenjen za bilježenje podataka terapijske, dijagnostičke, preventivne, sanitarno - higijenske i druge manifestacije, kao i za prikupljanje i analizu. Medicinska dokumentacija može biti računovodstvo i izvješćivanje, kao i računovodstvo i namirenje. Medicinski zapisi sadrže opis stanja pacijenta, dijagnoza, medicinske i dijagnostičke preporuke. Poliklinika je možda središnji primarni medicinski zapis. Dodatne zanimljive informacije ogledaju se u našim drugim člancima: "Medicinska dokumentacija: status i vrste" i "Računovodstvo, skladištenje i obrada medicinskih zapisa".

Novi oblik ambulantne kartice

U ožujku 2015. je počeo s radom novi nalog kojim se uređuje Jedinstvenog oblike medicinske dokumentacije koji se koriste u postavkama ambulante, i kako ih ispuniti. Ovo je značajan korak u smjeru elektroničkih medicinskih zapisa, što je zajednički standardi postavljeni registracije evidencija, koje će osigurati kontinuitet između zdravstvenih organizacija. Radi se o novom redu Ministarstva Ruske zdravstva 15/12/2014 Broj 834n „Na odobrenje jedinstvenog oblika medicinske dokumentacije koji se koriste u postavkama ambulantama, i kako ih ispuniti”, koji je odobrila: Oblik №025 / y „zapisa o bolesniku, primati medicinsku pomoć na ambulantno", postupak punjenja obrazac za registraciju №025 / y „pacijenta medicinsku karticu, dobiti medicinsku skrb na ambulantno”, kao i pacijenta kartice, primanje ambulantnu njegu i postupak za njegovo dovršenje. Ovaj dokument definira da „obrazac za registraciju №025 / y” pacijent medicinske kartice, dobiti medicinsku skrb na ambulantno „(u daljnjem tekstu - mapa) je glavni računovodstvo medicinski dokument medicinska organizacija (organizacija), pružiti medicinsku skrb na ambulantno za odrasle (u daljnjem tekstu: medicinska organizacija). U usporedbi s trenutno otkazani prijavni obrazac, koji je odobren od strane Red Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 22. studenog 2004. godine № 255 „Na postupak za pružanje primarne zdravstvene zaštite za građane koji imaju pravo na primanje niz socijalnih usluga (s izmjenama i dopunama) „oblik kartica značajno promijenila, postala više smisla, prilagođene stavke i podstavke koje moraju biti ispunjene. Prije toga, oblik mnogih zapisa ostao je na odluci liječnika. Osim toga, ona je postala obavezna za ispuniti propisani način konzultiranja liječnika specijalista, voditelj odjela, informacije o sastanku liječničkog povjerenstva, registraciju rendgenskih snimaka, dijagnoze prema MKB-10, postupak za registraciju praćenja pacijenta.

U specijaliziranim medicinskim ustanovama ili njihovim strukturnim podjela profila: onkologije, TB liječniku, psihijatrije, psihijatrije, zlouporabe droga i alkohola, dermatologije, stomatologije i ortodonciju, i nekoliko drugih ispuniti njihova registracija čini ambulantno. Na primjer: u obliku № 043-1 / na „ortodontski pacijent medicinski karton„Obrazac broj 030 / a”kontrola promatranja kartica ambulanta", odobren po nalogu istog, u obzir oblik № 030-1 / y-02" mentalna karta primjenjuje za (lijek ) pomoću „odobren od strane Red Ministarstva zdravstva ruske Federacije №420 od 31.12.2002,” oblik umetka u ambulantni medicinski zapis (stacionarna) bolesnika uz uporabu potpomognute oplodnje”, odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva №107n 30. kolovoza 2012. godine, i drugi.

Kako ispuniti bolesnikovu ambulantnu karticu

Naslovna stranica se popunjava registracijom kada pacijent prvi kontaktira medicinsku organizaciju. Naknadne evidencije čuva isključivo liječnik, medicinski radnici s medicinskim sredstvom, koji vode nezavisnu recepciju, popunjavaju registar pacijenata koji primaju medicinsku njegu na ambulantnoj osnovi. Kartice građana koji imaju pravo na skup socijalnih usluga označeni su slovom "L" (pokraj broja kartice). Kartica odražava prirodu tijeka bolesti (trauma, trovanja), kao i sve dijagnostičke i liječničke mjere koje provodi liječnik koji je pohađao njihov slijed. Kartica se popunjava za svaki posjet pacijenta. To se provodi popunjavanjem odgovarajućih odjeljaka. Zapisi se izvode na ruskom, uredno, bez skraćenica, odmah se provode sve potrebne korekcije, potvrđuju se potpisom liječnika koji ispunjava karticu. Dopušteno je zapisati imena lijekova na latinskom jeziku.

Prilikom popunjavanja naslov stranice se koriste osobne dokumente, i to: za ruske građane - putovnice građana Ruske Federacije, za trgovački mornar - identifikacijske isprave pomorca na serviser Ruske Federacije - osobne iskaznice vojnik Ruske Federacije, za stranog državljanina - putovnicu ili drugi dokument priznat Certifikacijsko identitet ruske Federacije u skladu s međunarodnim ugovorom za izbjeglice - potvrda o ispitivanju zahtjeva ili potvrde izbjeglica za osobe bez državljanstva - dozvole za privremeni život odnosno prebivalište, dokumenti, potvrde priznaju kao lice osobe bez državljanstva u skladu s međunarodnim ugovorima Ruske Federacije.

Mjesto rada i položaj označeni su pacijentovim riječima.

Ispunjavanje preostalih stavki obično ne uzrokuje poteškoće jer postoje tekstualni upiti o njihovoj svrsi.

Elektronički medicinski zapis

Da bi se olakšala interakcija stručnjaka, medicinskih organizacija, kako bi se osiguralo kontinuitet pregleda i liječenja, pružio priliku za razmjenu iskustava, potrebno je zatražiti elektroničku medicinsku mapu. Trenutačno je u tijeku pilot projekt da ga razvije i ispita. Status elektronskog medicinskog zapisa, kao jedinstven dokument, još nije pravno fiksiran. U cirkulaciji dokumenata koriste se papirnati prijenosnici.

Novi elektronski servis dizajniran za pružanje rutinu (uključujući arhivska) skladištenje i isporuku ovlaštenim korisnicima, softver, usluge i aplikacije online pristup standardiziranih elektroničkih medicinskih dokumenata i informacija kao dio integriranog elektroničkog medicinskog zapisa.

Integrirana elektronička medicinska karta akumulira medicinske informacije dobivene od medicinskih organizacija na svim razinama i koje pružaju ove organizacije za očuvanje u njemu.

Izvori podataka za integrirane elektroničkih medicinskih zapisa su medicinski informacijski sustavi integrirani elektronički medicinski zapis medicinske organizacije podupiru održavanje elektronskog pacijenta medicinski zapis koji sadrži personalizirane demografske podatke i informacije o zdravlju i tretmana planova građana, imenovanja i rezultatima medicinske, dijagnostičke, preventivne, rehabilitacijskih, sanitarne i higijenske i druge mjere.

Osim medicinskih instrumenata integrirani elektronički medicinski zapis sadrži integralnu povijest života pacijenta, uključujući demografske podatke i vitalnih podataka o vašim posjetima, hospitalizacija, ordinacije, cijepljenje, društvenih bolesti, invalidnosti i drugih propisanih informacija.

U cilju zaštite osobnih podataka od neovlaštenog pristupa i integritet podataka, dokumenata kao dio integriranog elektroničke zdravstvene iskaznice sadrži elektronski potpis zdravstvenog radnika i / ili (ovisno o propis) medicinske organizacije, da osigura medicinski instrument za primjenu u integriranom elektroničkom medicinskom zapisu.

Korisnici sustava su:

  • medicinske organizacije, liječnik (uključujući i privatne prakse) i drugih zdravstvenih usluga su dužni pridržavati profesionalne tajne i pomoću medicinske informacije iz integriranog elektronički medicinski zapis u korist dijagnostike, liječenja ili prevencije pacijenta (predmet integrirani elektronički medicinski zapis);
  • subjekata integrirane elektroničke medicinske karte, imaju pristup samo njihovom integriranom elektroničkom medicinskom zapisu;
  • Ostale osobe i organizacije koje mogu dobiti neosobne ili skupne informacije u svrhu znanstvenog ili odgojnog rada, analize ili planiranja zdravstvene zaštite.

Identifikacija i provjera autentičnosti korisnika informacijskog sustava provodi se pomoću sredstava kvalificiranog elektroničkog potpisa koji djeluje unutar Jedinstvenog prostora povjerenja. Informacije iz ovog odjeljka preuzete su s web stranice Ministarstva zdravstva Ruske Federacije http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kriteriji kvalitete za popunjavanje ambulantne kartice

Zakonodavac ne regulira specifičan sadržaj svakog medicinskog zapisa. Moraju biti dosljedni, logički i zamišljeni. Da bi se izbjegla „zadovoljava” od strane regulatornih tijela, pritužbe pacijenata potpunije navedene koriste sve značajke opisane u detalje za bolest od njihovih početaka do posjeta, navesti obilježja života, pridonosi bolesti, općem stanju bolesnika i posebnom pažnjom - stanje na području bolesti. Dijagnoza je određuje prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), određuje na komplikacije i povezanih bolesti. Snimljeni namjene (istraživanje, savjetovanje), lijekovi, fizikalna terapija, postoji lista izdavanje invalidsku povlašteni informacije i recepte. Pregled i tretman mora biti u skladu sa standardima skrbi za bolesti koji je odobrilo Ministarstvo zdravstva u skladu s čl. 37. Zakona Savezne datiran 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravstva u Ruskoj Federaciji”, kliničkih smjernica (protokoli liječenja) na pružanje medicinske skrbi, razvijen i odobren od strane stručnog medicinskog osoblja neprofitnih organizacija (čl. 2., čl. 76. Saveznog zakona 21. studenog 2011 № 323-FZ „na temelju zaštite javnog zdravlja u ruskoj Federaciji”), ispunjavaju kriterije kvalitete punjenja medicinske dokumentacije, odobren od strane ruskog Ministarstva zdravlja Reda 7. srpanj 2015 broj 422an „Na odobrenje od kriterija za procjenu kvalitete skrbi” (od 1. srpnja 2017 će stupiti na snagu novi standarda odobrenih od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva ocijenilo kvalitetu skrbi od 15/07/2016 № 520n. Više o tome u članku " Kriteriji za procjenu kvalitete skrbi ").

Naime: svi dijelovi predviđeni ambulantno kartica bi trebala biti popunjena u posebnom dokumentu treba biti informacije o prisutnosti pristanak na medicinske intervencije, kao i da ih se odreći, informacije o planu pregled i liječenje bolesnika na temelju kliničke dijagnoze, stanja pacijenta, karakteristike bolesti, prisutnost popratnih bolesti, komplikacija bolesti i rezultatima dijagnozu i liječenje na osnovi standarda zaštite, normalan prikaz naloga Ania zdravstvene zaštite, smjernice kliničkoj praksi (protokoli liječenja), podaci o imenovanju i pražnjenje lijekova u skladu s utvrđenim postupcima (Ministarstvo zdravstva Rusije Reda datiran 20. prosinac 2012 № 1175n „Na odobrenje postupka za imenovanje i propisivanje lijekova, kao i oblike obrazaca recept o medicinskim pripravcima, redoslijed registracije navedenih obrazaca, njihovu registraciju i pohranu), itd.

U ponovljenim posjetima pacijenta u istom redu opisana je dinamika tijeka bolesti, posebno naglašavajući njegove promjene u usporedbi s prethodnim posjetom. Ambulantnog kartica je orijentir slučaj povijest, ušao savjetovanje voditelj odjela, zaključke medicinske komisije, kao što su lijekovi na recept za medicinsku uporabu i korištenje medicinskih uređaja odlukom liječničkog povjerenstva medicinskog organizacije (Sec. 4.7 „osnivanje i rad medicinskog povjerenstva medicinske organizacije” odobren Red Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 5. svibnja 2012. br. 502n), informacije o ispitivanju privremene invalidnosti, Podaci za promatranje ernom na hospitalizacija i oko operacije na ambulantno, za primljene doze zračenja tijekom rendgenskog pregleda, i drugi.

Stavak 35 služi za bilježenje epikrizije. Treba napomenuti da se izdaje u slučaju napuštanja službe u medicinskoj organizaciji ili u slučaju smrti (posthumous epicrisis).

U slučaju odlaska u mirovinu, druga kopija epikrisa šalje se medicinskoj organizaciji na mjesto liječničkog nadzora pacijenta ili izdana pacijentovim rukama.

U slučaju smrti pacijenta postupno se javlja posthumous epicrisis, u kojem se odražavaju sve bolesti, traume i operacije, postmortalno finalno definirano dijagnosticiranje (podijeljeno na dijelove); označeni su seriji, broju i datumu izdavanja potvrde o smrti, a naznačeni su svi uzroci smrti.

Pristup informacijama sadržanima u ambulantnoj kartici

Sve informacije sadržane na ambulantnoj kartici su medicinska tajna. t e.. njihovo objavljivanje je zabranjeno uključujući i smrt jedne osobe na temelju Dijela 1. i 2. članka 13. Saveznog zakona o 21.11.2011 broj 323-FZ „Prilikom temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji.” Čak i činjenica kontakta s poliklinikom odnosi se i na liječničku tajnu. 4. dio gore navedenog članka navodi kategorije osoba koje su dobile informacije iz medicinske dokumentacije bez pristanka pacijenta. Treba naglasiti da poslodavci, odvjetnici, bilježnici nemaju pravo primati ove podatke bez pristanka pacijenata. Više o tome pročitajte u još jednom članku FAKULTETA MEDICINSKOG PRAVA "Pravo pacijenta na povjerljivost liječnika".

Pravo pacijenta da primi informacije sadržane u ambulantnoj kartici

4. dio čl. 22. savezni zakon datumom 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”, propisano je da je pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo upoznati se izravno s medicinskom dokumentacijom koja odražava njegovu zdravstvenom stanju, sukladno postupku utvrđenim od ovlaštene federalne izvršnog tijela te se na temelju takve dokumentacije savjetuju od drugih stručnjaka.

Pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo, na temelju pisane prijave, primiti medicinske podatke koji odražavaju stanje zdravlja, njihove kopije i ekstrakti iz medicinskih dokumenata. U osnovi, postupak i uvjeti medicinske dokumentacije (kopije) i izvatke iz njih su osnovana od strane ovlaštene federalne izvršnog tijela (čl. 5. čl. 22. Zakona Savezne № 323 „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”). Propisani postupak za pružanje bolesnika s medicinskim zapisima nije odobren do danas. Zakonodavac nije utvrdio osnovu za odbijanje ili ne pružanje medicinskim dokumentima pacijentu. Stoga medicinska organizacija dužna je pacijentu ili njegovu zakonskom zastupniku dostaviti medicinsku dokumentaciju radi upoznavanja. U pisanoj prijavi pacijentu nije dužan objasniti svrhu za koju je potrebno dobiti medicinske dokumente. Punjenje za kopije medicinske dokumentacije predviđene zakonom, zahtjev za dokument biti upisani u registar ulaznih dokumenata i preslike dokumenata dobivenih od strane podnositelja zahtjeva u registar izlaznih dokumenata. Do danas nije osiguran postupak za dobivanje izvorne ambulantne kartice.

U zakonskom zakonodavstvu prepoznaje se kao njegov skrbnik zakonski zastupnik pacijenta koji je priznao kao legalno onesposobljen (zbog duševnog poremećaja); priznata od strane ograničenog djelotvornog - njegova stečajnog upravnika (članci 29, 30 Građanskog zakonika Ruske Federacije). Zakonski zastupnici malodobnih pacijenata su njihovi roditelji, skrbnici, povjerenici. Ostale osobe mogu dobiti medicinsku dokumentaciju na temelju punomoći pacijenta. Polazeći od načela razumnosti, termin bi trebao trajati do deset dana analogno razdoblju koje je zakon odredio da zadovolji individualne zahtjeve potrošača. Povreda prava pacijenta u obliku nepravilnog odbijanja ili neodržavanja medicinskih dokumenata pacijentu može značiti ne samo administrativnu već i kaznenu odgovornost službenika. Članak 5.39 Zakona o upravnim djela predviđa odgovornost za nezakonito odbijanje pružanja građanina u utvrđenom postupku, materijali utječu na njihova prava i interese, ili kasno podnošenje takvih dokumenata, materijala u obliku novčanih kazni. To također može biti pitanje i na kaznene odgovornosti iz članka 140. Kaznenog zakona za ilegalno odbijanja službenik za pružanje uredno prikupljene dokumente i materijale izravno utječu na građanska prava i slobode, ili pružanje nepotpunih ili lažnih informacija, ako su ta djela izazvao štetu pravima i legitimnim interesima građana

Slučajevi odgovornosti

Budući da je to primarna medicinska dokumentacija koja potvrđuje činjenice i događaje koji su važni s pravnog gledišta, postojeće zakonske odredbe predviđaju administrativnu i kaznenu odgovornost u sljedećim slučajevima:

  • kršenje pravila o skladištenju, stjecanju, evidentiranju ili korištenju arhivskih dokumenata, osim slučajeva predviđenih člankom 13.25 ovog zakona (članak 13.20 Zakona o administrativnim prekršajima Ruske Federacije);
  • falsifikat: uvođenje službene u službenim dokumentima očito lažnih podataka, kao i ulazak u ove zakrpe dokumenata iskrivljujućih njihov stvarni sadržaj, ako su ta djela počinjena od strane plaćenika ili drugog osobnog interesa (u nedostatku znakova zločina iz dijela 1. članka 292.1 sadašnjosti. Kodeks) (članak 292. Kaznenog zakona Ruske Federacije);
  • otmice, uništenje, oštećenje ili prikrivanje službenih isprava, pečata ili pečata, počinjenih od plaćenog ili drugog osobnog interesa (1. dio članka 325 Kaznenog zakona Ruske Federacije);
  • krivotvorenje dokaza u građanskom predmetu od strane osobe koja sudjeluje u predmetu ili njegovog predstavnika (članak 303. Kaznenog zakona Ruske Federacije).

Nadležno tijelo prema članku 14.1 ili 19.20 Zakona o administrativnim prekršajima Ruske Federacije može kvalificirati i nepravilno ispunjavanje ambulantne kartice kao kršenje uvjeta za izdavanje dozvola za obavljanje medicinskih djelatnosti.

Zaključno, treba naglasiti da nepravilno ponašanje ambulantne kartice obično ne dopušta medicinskoj organizaciji da dokaže svoju poziciju na sudu i osvoji slučaj. I isto tako - razdoblje skladištenja ambulantne kartice je 5 godina. Za više informacija o vremenu skladištenja medicinskih zapisa i pravilima za njegovo uništavanje, pročitajte naš drugi članak "Vrijeme čuvanja medicinskih zapisa".

Medicinski zapisi: zahtjevi se razlikuju

U svibnju 2015. klinike kozmetologije i plastične kirurgije morat će se prebaciti na nove oblike medicinske dokumentacije.

Red Ministarstva zdravstva Rusije od 15.12.2014 N 834n "O odobrenju jedinstvenih oblika medicinske dokumentacije koja se koristi u medicinskim organizacijama koje pružaju medicinsku skrb u ambulantnim postavkama i postupke za njihovo završavanje."

I usput, cosmetologists, koji još uvijek vjeruju da oni ne moraju provoditi sve potrebne u zahtjevima dokumentacije zdravstvene zaštite trebaju biti pažljivo ponovno čitati reda Ministarstva zdravstva od 18. travnja 2012. N 381n „Na odobrenje pružanje pomoći stanovništvu na profilu” ljepote”.

U ovom je redoslijedu, između ostalog, opisan algoritam za primanje bolesnika (može biti osnova za opis posla za liječnika, interni standard prijema, koji će biti odobren po nalogu voditelja klinike).

A u primarnoj i ponovno liječenje kozmetolog pacijenta, osim za sve dijagnostičke, preventivne i terapijske mjere - „popuniti medicinsku dokumentaciju na propisani način”.

Ranije je ova naredba uspostavljena po nalogu Ministarstva zdravstva od 4. studenog 2004. godine. N 255 "O postupku pružanja primarne zdravstvene zaštite građanima koji imaju pravo primati skup socijalnih usluga". Sada neke odredbe ove naredbe postaju nevažeće. Ali ne sve. Stoga glavni liječnici trebaju pažljivo usporediti dva dokumenta.

Međutim, upravo oblik pacijentove ambulantne kartice i redoslijed njegovog punjenja točno se mijenjaju.

Ovi su dokumenti dostupni ovdje i ovdje.

Prije toga, nazvana je "Medicinska poliklinika".

Naredba br. 834n Ministarstva zdravstva preporučuje da izvršna tijela zdravstvene zaštite (odnosno lokalni odjeli i zdravstveni odjeli) osiguraju uvođenje jedinstvenih oblika medicinske dokumentacije. Stoga, prije kraja godine, klinika će već biti testirana prema novim zahtjevima.

Čini se da je ovaj novi oblik prvi korak prema sve ruskom resursu elektronski zapisi pacijenata, o čemu je portal ranije napisao portal 1nep.ru.

Treba napomenuti da nova dokumentacija zahtijeva obveznu dijagnozu ICD-10. Prije toga, ovaj zahtjev je također bio prisutan, ali u novoj kartici je upisan u formu, pa će u to vrijeme inspekcijska tijela također posvetiti pozornost.

Tko može provjeriti liječničke kartice i kada?

  1. Roszdravnadzor
  2. Tužiteljstvo
  3. Ministarstvo zdravstva (odjeli, odjeli na terenu).

Kakve dokumente Roszdravnadzor danas ima potvrditi svoje pravo na pregled medicinskih zapisa u okviru državne kontrole?

  • Pismo Roszdravnadzor od 26. kolovoza 2013 N 16l-993/13 „Na smjeru praktične preporuke o postupku nadzora (nadzor) aktivnosti za usklađivanje s medicinskim organizacijama naređuje medicinsku pomoć javnih službenika Roszdravnadzor (zajedno s” praktičnim preporukama o postupku nadzora (nadzor) aktivnosti u skladu s medicinskim organizacijama naloga za njegu državni službenici Roszdravnadzor ”.

  • Red ruskog Ministarstva zdravstva od 23.01.2015 N 12n „Na odobrenje o upravnim propisima Savezne službe za nadzor u području zdravstva za provedbu državne funkcije državne kontrole kvalitete i sigurnosti medicinske prakse od strane obavljanje revizija primjene obavljanja medicinske djelatnosti organizacije i samostalne poduzetnike naloga za njegu i standardima zaštite.”
  • Oba dokumenta navode da je prilikom obavljanja inspekcijskog nadzora obavezan razmatranje dokumenata i materijala koji "obilježavaju organizaciju rada i pružanje medicinske pomoći u skladu sa zahtjevima redoslijeda pružanja medicinske pomoći".

    Stoga se vraćamo na početak članka, gdje se kaže da je prema nalogu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja br. 381 liječnik-kozmetičar dužan voditi medicinsku dokumentaciju.

    A sada pogledajmo proceduru popunjavanja medicinske karte koju je odobrila Ministarstvo zdravstva i navest ćemo inovacije:

    • Ispunite karticu za svaki po prvi put tražeći liječničku pomoć od pacijenta. U medicinskom ustanovu treba biti na pacijentu jedan bez obzira na broj liječnika u organizaciji, zatražio je medicinsku pomoć.
    • Ispunite karticu liječnici. Prosječno medicinsko osoblje može ispuniti evidenciju pacijenata.
    • Karta odražava prirodu tijeka bolesti i sve dijagnostičke i terapijske mjere, koje provodi liječnik koji je pohađao, zabilježen u njihovom slijedu.
    • Kartica se popunjava na svaki posjet pacijent. Podaci o pacijentu (prezime, ime, dob, državljanstvo, adresa boravišta) popunjavaju se prema osobnoj iskaznici i informacijama o obrazovanju, mjestu rada, bračnom statusu itd. - Prema pacijentu.

    I na kraju, ne zaboravimo da primarni nadzor nad upravljanjem medicinskim dokumentima u klinici provodi glavni liječnik i liječnička komisija nastala po nalogu čelnika organizacije. Stoga je vrijedno vratiti i ponovo čitati narudžbu od 05.05.2012 N 502n "Na odobrenje postupka osnivanja i djelovanja medicinske komisije medicinske organizacije", te članak na temu na portalu 1nep.ru "Vertikalna kontrola liječničkog rada." Shema je stvorena ".

    Da, i ne zaboravite staviti raspored sastanaka medicinske komisije proučavanje novog poretka Ministarstva zdravstva br. 834n, o kojem se raspravljalo danas.

    N 1. Obrazac N 025 / y "Medicinska kartica pacijenta koji prima medicinsku njegu na ambulantnoj osnovi"

    JAMSTVO:

    Pogledajte ovaj obrazac u MS-Word uređivaču

    Dodatak br. 1
    po nalogu Ministarstva
    zdravlja
    15. prosinca 2014. N 834n

    Datum početka nadzora u ambulanti

    Konačne (ažurirane) dijagnoze

    Osnovana po prvi put ili više puta

    Imenovanja (studije, konzultacije)

    Lijekovi, fizioterapija

    Letak nesposobnosti za rad, pomoć

    Informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju, odbijanje medicinske intervencije

    Opservacijski podaci u dinamici

    Imenovanja (studije, konzultacije)

    Lijekovi, fizioterapija

    Letak nesposobnosti za rad, pomoć

    Opservacijski podaci u dinamici

    Imenovanja (studije, konzultacije)

    Lijekovi, fizioterapija

    Letak nesposobnosti za rad, pomoć

    Opservacijski podaci u dinamici

    Imenovanja (studije, konzultacije)

    Lijekovi, fizioterapija

    Letak nesposobnosti za rad, pomoć

    Opservacijski podaci u dinamici

    Imenovanja (studije, konzultacije)

    Lijekovi, fizioterapija

    Letak nesposobnosti za rad, pomoć

    Opservacijski podaci u dinamici

    Imenovanja (studije, konzultacije)

    Lijekovi, fizioterapija

    Letak nesposobnosti za rad, pomoć

    Opservacijski podaci u dinamici

    Imenovanja (studije, konzultacije)

    Lijekovi, fizioterapija

    Letak nesposobnosti za rad, pomoć

    Datum primitka i izjava

    Medicinska organizacija, koja je dobivena medom. njegu pacijenta

    Konačna klinička dijagnoza

    Naziv kirurške intervencije

    Naziv rendgenskog snimanja

    © LLC "NADA" GARANT-SERVICE ", 2018. GARANT sustav je izdan od 1990. Tvrtka" Garant "i njegovi partneri su članovi Ruske udruge pravnih informacija GARANT.

    Kartica za ambulantnu ambulantu

    Medicinska kartica ambulanta je dokument koji se izdaje za svaku osobu koja se prijavila u zdravstvenu ustanovu, sadrži sve podatke o stanju zdravlja pacijenta, podatke o dijagnostičkim postupcima i liječenju. Popunjavanje medicinske kartice jasno je propisano zakonom, tako da nemaran stav zaposlenika prema njezinu menadžmentu može imati ozbiljne posljedice. Ovaj članak raspravlja o nekim pitanjima vezanim uz rad s medicinskim zapisima, odnosno pravila za izdavanje na pacijentove ruke.

    Održavanje zdravstvenog stanja pacijenta

    Postoji strogo regulirani oblik pacijentovog medicinskog dokumenta br. 025 / y. To je odobreno redom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 834-od 15. prosinca 2014. U ovom dokumentu napominje se da je kartica točno ispunjena, na ruskom, bez uporabe kratica. Postoje situacije kada pacijent treba ići u inozemstvo radi liječenja. U takvim slučajevima, poliklinica je dužna pružiti pacijentu kopije ili izvornu ambulantnu karticu s poviješću bolesti, ali obveze zdravstvene ustanove ne uključuju uslugu njegovog prevođenja na strani jezik, što se mora objasniti pacijentu.

    Redoslijed registracije i vođenja medicinskog zapisa pacijenta uključuje potvrdu svakog upisa potpisom liječnika koji je položio ispit, ispit, itd. Također je zabilježena mogućnost pisanja imena lijekova na recept na latinskom jeziku.

    Možda će vas zanimati

    Izdavanje ekstrakta iz medicinske evidencije: pravni aspekti

    Unatoč postojanju odobrenog oblika ambulantne kartice, ne postoji takav zakonski akt koji bi sadržavao informacije o vremenu izdavanja iskaza medicinske kartice. Takve se izjave često koriste za brzu razmjenu informacija između liječnika i bolnice.

    Obratimo se drugom dokumentu, Redu br. 24-14 / 70-83 Ministarstva zdravstva SSSR-a od 20.06.1983. Ovdje se kaže da u kojim slučajevima izvadak izdaje № 027 / у (kada ide u bolnicu, kod iscjedka ili smrti pacijenta), ali opet nema jasnog jezika o vremenu i pravilima izručenja.

    Unatoč činjenici da je u ovom trenutku ne postoje propisi koji ograničavaju medicinske ustanove u vrijeme izdavanja izjava ili regulatorne redoslijedu njihova odobravanja, iako klinika je dužan uzeti pisanu izjavu pacijenta za njegovu medicinsku dokumentaciju, izvješća ili kopija njegov ili njezin zakoniti (prema Dijelu 5, članku 22. Federalnog zakona "Zaštita zdravlja"). Ovaj postupak je propisan u točki 18. Uredbe "o organizaciji specijalizirane i tehnološke skrbi" (odobreno narudžbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 796-od 02.12.2014). Preciznije, ovdje je naznačeno da je obveza pacijentu ili njegovu zakonskom zastupniku relevantnog ekstrakta iz liječničke kartice obavezna kad se utvrdi da je potrebno pružiti specijalističku pomoć.

    Treba napomenuti da je čak u pravnim dokumentima koji se odnose na pružanje palijativne skrbi na djecu i odrasle, ne određuje uvjete izvješća (RF Ministarstvo zdravstva reda № 187-N datiran 04.14.2015 i № 193-N datirano 04.14.2015). Ovdje se propisuje samo njihov oblik: dijagnoza, rezultati različitih studija, preporuke za liječenje i drugu medicinsku njegu.

    Kako odrediti vremensko razdoblje za izdavanje medicinske izjave s ambulantne kartice

    Uzimajući u obzir da u svim gore navedenim pravnim aktima nema jasnih naznaka uvjeta za izdavanje medicinske izjave s ambulantne kartice, to će biti ispravnije usmjeriti se na vrijeme čekanja medicinske pomoći. Tako, na primjer, prema Federalnom zakonu „na zdravstvenu zaštitu u Ruskoj Federaciji”, na pacijentu hitne situacije pokazuje hitnu medicinsku pomoć, pozivajući hitnu pomoć u kući, pacijent treba pomoć dva sata liječenja.

    Također se možete pozvati na Građansku šifru "O obvezi", u stavku 2. čl. Od čega 314 ukazuje da ako se obveza ne utvrdi i ne postoje uvjeti za utvrđivanje tog roka, onda se prema zadanim postavkama mora izvršiti u roku od sedam dana od dana podnošenja zahtjeva za njegovo izvršenje. Voditi ovaj pravni akt moguće je samo u slučaju da ne postoje druge konkretne upute vremenskom okviru.

    Rezimirajući, možemo reći da kada medicinski iscjedak iz registracije kartice ambulantno treba obratiti pozornost prije svega na vrijeme pružanja liječničke pomoći, ali bi postupak izručenja ne više od sedam dana od dana liječenja. Ako se za pacijenta ne traži ekstrakt, a ne izravnu medicinsku pomoć, u ovom slučaju odabir vremena registracije ostaje za djelatnike klinike:

    1. Prema Građanskom zakonu Ruske Federacije "O obvezi" i stav 2. čl. 314 za sedam dana
    2. prema federalnom zakonu "O postupku uvažavanja žalbi građana" u roku od trideset dana od dana prijave.

    Međutim, kada se odluči da li treba imati na umu da se ocjena kvalitete medicinske skrbi uključuje stavke na dizajn rezultata liječenja pacijenta izvatka iz povijesti bolesti, pa tako i previše dugo medicinskog iscjedak iz pacijenta karton utječe na sveukupni čimbenik kvalitete.

    15. 06. 2015. Medicinska karta. Osnovni zahtjevi za izradu ambulantnog medicinskog zapisa

    Ambulantna medicinska kartica: postupak, zahtjevi za punjenje, upute za uporabu novog obrasca br. 02 / у-871, umetanje medicinske kartice dugotrajnih, operativnih informacija o pacijentu.

    Osnovna načela provođenja ambulantnih medicinskih zapisa

    1. opis stanja pacijenta, dijagnostičke metode liječenja, ishodi liječenja i druge potrebne informacije;
    2. poštivanje kronologije događaja koji utječu na usvajanje kliničkih i organizacijskih rješenja;
    3. razmišljanje u medicinskoj dokumentaciji društvenih, fizičkih, fizioloških i drugih čimbenika koji mogu utjecati na pacijenta i tijek patološkog procesa;
    4. razumijevanje i poštivanje liječnika koji se bavi pravnim aspektima njegovih aktivnosti, dužnosti i važnosti pravilnog izvršenja medicinske dokumentacije;
    5. Preporuke za pacijenta na kraju ispitivanja i završetka liječenja.

    Medicinska ambulantna kartica N 025 / y, preuzimanje

    Zahtjevi za izradu medicinske kartice

    • ispunite naslovnu stranicu medicinske kartice u skladu s nalozima Ministarstva zdravstva SSSR-a od 31. prosinca 1987. godine № 1338 i Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 22.11.2004. godine № 225;
    • odražavaju pritužbe pacijenta, povijesti bolesti, rezultati fizikalnog pregleda, klinička (provjereno) dijagnoza dodijeljena dijagnostičke i terapijske mjere, potrebne konzultacije, kao i sve informacije za praćenje pacijenta u prehospitalnom fazi (stručne ispite, rezultati klinički nadzor, liječenje u ambulante stanice i itd).;
    • identificirati i bilježiti čimbenike rizika koji mogu pogoršati ozbiljnost tijeka bolesti i utjecati na njezin ishod;
    • Osigurati objektivne, opravdane informacije kako bi se osigurala "zaštita" medicinskog osoblja od mogućnosti prigovora ili pravne radnje;
    • zabilježiti datum svakog zapisa;
    • svaki zapis mora potpisati liječnik (s punim imenom).
    • odrediti bilo kakve promjene, dopune s datumom promjene i potpisom liječnika; Ne dopuštajte zapise koji nisu relevantni za pružanje medicinske pomoći ovom pacijentu;
    • evidencija u pacijentovoj ambulantnoj kartici bi trebala biti dosljedna, logična i promišljena; pravovremeno poslati pacijenta na sastanak medicinske komisije i medicinsku i socijalnu stručnost;
    • obratiti posebnu pažnju na zapise pri pružanju hitne medicinske pomoći iu složenim dijagnostičkim slučajevima;
    • opravdati propisano postupanje prema povlaštenoj kategoriji bolesnika;
    • propisati povlaštene kategorije pacijenata ekstrakt recepata u 3 primjerka (jedan je zalijepljen u pacijentovu ambulantnu karticu).

    Pogreške u popunjavanju medicinske dokumentacije ambulanta

    Na pregledu ACT-a REZULTATA STRUČNOSTI medicinskih kartica pacijenta koji je izvanbolnički (kartice)

    01 Prescription receptima osobama čija kartica ne sadrži podatke o dokumentu ili dijagnozi koja potvrđuje pravo na naknade za lijekove
    02 Nedostatak ambulantnog zapisa u kartici o izdavanju recepata i kopijama recepata za to
    03 Odsutnost na kartici ambulantnog pacijenta SNILS, serija i broj pravila OMS
    04 Dostupnost u kartici za pacijente koja sadrži pogreške u imenu. državljanin, datum rođenja, ICD kodovi
    05 Nedostatak dokaza liječnika o kartici o obrazloženju imenovanja (bilješke o prijemu, evidenciju liječničkog pregleda, dijagnoza, pojedinačna doza, podaci o liječničkom nadzoru liječenja itd.)
    06 Ekstrakt propisa za lijekove koji nisu uključeni u Popis lijekova bez zaključka VC
    Recepti za "specifične" lijekove propisane u odsustvu stručnjaka u bolnici bez zaključka VC
    Vađenje lijekova u iznosu većem od tečaja
    Simultano davanje lijeka - sinonimi i analozi za farmakoterapijsko djelovanje
    Ekstrakt građanima lijekova koji nisu u skladu s odobrenim standardima medicinske skrbi bez zaključivanja VC

    Struktura karata

    1. listovi dugoročnih informacija (zalijepljeni na početak karte)
    2. liste operativnih informacija.

    Listovi dugoročnih informacija odražavaju: dio putovnice, u popisu signala znakova - krvna skupina, Rh faktor, alergijske reakcije, prenošene zarazne bolesti.

    List za snimanje konačnih (ažuriranih) dijagnoza priložen je listu dugoročnih informacija. Ove evidencije izuzetno su potrebne za potpunost i točnost računovodstva za morbiditet. Pravodobno izdavanje svih dijagnoza na listi konačnih dijagnoza omogućava liječniku da lako i brzo dobije informacije o prethodnim bolestima koje su prenesene pacijentu, što je važno za procjenu stanja zdravlja. Zapisi na listi konačnih dijagnoza omogućuju liječniku zadužen za rješavanje izdavanja lijekova, posebnog tretmana, potrebe za savjetovanjem itd.

    Nakon toga, ambulantna kartica se nadopunjuje listovima operativnih informacija - po redoslijedu tekućih događaja. Liječnik u primarnoj medicinskoj dokumentaciji popravlja datum, au nekim slučajevima i sat liječenja u zdravstvenom ustanovu.

    S obzirom na pritužbe upućene, svoje podatke, povijest bolesti, fizički podaci pregled postavlja nosological liječnika modela pacijenta (redoslijed Ministarstva zdravstva Ruske 03.08.1999№303 «o uvođenju industrijski standard” tretman protokol ‘’). Model uzima u obzir fazu, fazu bolesti i moguće komplikacije. Prilikom donošenja dijagnoze, posebnu pažnju treba posvetiti njegovoj valjanosti.

    Svi bolni uvjeti i zdravstveni problemi utvrđeni liječničkim kontaktom s pacijentom podliježu registraciji i kodiranju. Kodologija se obavlja prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i zdravstvenim problemima, desetoj reviziji (ICD-10).

    U preporukama bi pacijent trebao biti određen: skup dijagnostičkih, terapijskih i rekreativnih aktivnosti, tip režima liječenja i zaštite te potrebne konzultacije.
    Posebnu pozornost treba posvetiti određivanju lijekova na recept za privilegiranu kategoriju pacijenata.

    Ambulantni ambulantni ambulant treba uključivati:

    • evidenciju o prijemu liječnika, dijagnozu, rezultate pacijentovog pregleda u vrijeme ispuštanja lijekova, potvrđujući potrebu za njima;
    • datum recepta;
    • preslike propisa napisanih s naznakom broja recepata;
    • dozu i množinu lijekova.

    Datum recept, njegov broj, naziv medicinskih proizvoda mora odgovarati zapisniku na ambulantnoj kartici. Propisani lijekovi moraju biti u skladu s ICD-10 kodovima bolesti. Zabranjeno je izdavati povlaštene lijekove građanima koji nisu članovi Saveznog registra osoba koje su prihvatljive za državnu socijalnu pomoć.

    U slučaju privremenog invaliditeta prikuplja se stručna anamneza, provodi se ispitivanje privremene nesposobnosti za rad. Kada priznanje je privremeno onemogućen pacijent u t. H. Prilikom posjete bolesnika kod kuće, izdaje komad invalidnosti (reference), u skladu s nalogu Ministarstva zdravstva Rusije od 01.08.2007 № 514 „Redoslijed točenja medicinske organizacije letaka privremenu nesposobnost” i druge propise, Navedite seriju, broj potvrde o nesposobnosti za rad, trajanje proširenja, datum sljedećeg posjeta liječniku.

    Na naknadnim pregledima, dinamika tečaja bolesti odražava se u ambulantnoj medicinskoj kartici; učinkovitost liječenja; potkrijepljeno je produljenje roka za otpuštanje pacijenta s posla (studija) ili zatvaranje potvrde o nesposobnosti za rad (certifikat).

    Kada je pacijent poslan na sastanak medicinske komisije, liječnik sastavlja kratki epicrisis koji pokazuje svrhu smjera, uz obaveznu procjenu stanja pacijenta u dinamici, analiza rezultata ispitivanja i liječenja. Također, zabilježen je i broj dana privremene nesposobnosti za rad u posljednjem slučaju privremene invalidnosti i posljednjih 12 mjeseci, prisutnost (ili odsutnost) skupine za invalidnost, očekivani rad i klinička prognoza (s opravdanjem).

    Medicinska dokumentacija bilježi pacijentov pristanak na medicinsku intervenciju. Ovo je predviđeno čl. 32 ("Dopuštenje medicinskoj intervenciji") Osnove ruske Federacije o zaštiti javnog zdravlja (u daljnjem tekstu: Osnove), u kojem se navodi da je "obaviješteni preduvjet za medicinsku intervenciju obaviješten dobrovoljni pristanak građanina". Ovaj zaključak uvodi tri obilježja medicinske intervencije:

    • preliminarno (pacijent treba imati vremena za proučavanje informacija i donijeti odluku o predloženoj varijanti ispitivanja i liječenja);
    • informacije (uključuje informacije o prisutnosti bolesti, metode liječenja, rizici povezani s njima, moguće opcije za medicinske intervencije, njihove posljedice i rezultate liječenja.) Informacije o pacijentu pružaju se u skladu s dijelom 1. članka 31. Osnove);
    • volonterstvo (pacijent treba sami odlučiti o medicinskoj intervenciji, a može konzultirati i druge stručnjake).

    „U slučajevima u kojima je stanje građana nije moguće izraziti svoju volju, a medvmeshatelstvo hitno pitanje njegovog ponašanja u interesu građana odlučuje na savjetovanje, a ako ne može sastaviti vijeće - izravno liječenje (stanje pripravnosti) liječniku naknadno obavijesti o dužnosnicima zdravstvenih ustanova” (čl. 32 osnove). U čl. 32 nema pojma "legitimnog" zastupnika.

    Medicinski zapisi o dobrovoljnom pristanku pacijenta na medicinske intervencije trebaju biti u skladu s člankom. 03.02.10 „informirani pristanak oblik pri obavljanju protokol i dodatne informacije za bolesnika i obitelji članova” nalogu ruskog Ministarstva zdravstva 03.08.1999 brojem 303 „na uvođenju djelovanje industrijskog standarda "Protokoli upravljanja pacijentima. Opći zahtjevi ". Oblik informiranog pristanka u provedbi protokola izrađen je uzimajući u obzir značajke za svaki model pacijenta i treba sadržavati sljedeće opće informacije:

    • o etiologiji i patogenezi; metode dijagnoze, liječenja, rehabilitacije;
    • metode primarne i sekundarne prevencije;
    • izglede i rezultati medicinske intervencije;
    • moguće komplikacije, metode i rezultate njihove korekcije; Utjecaj medicinske intervencije na kvalitetu života.

    "U jednom protokolu moguće je stvoriti nekoliko oblika informiranog pristanka pacijenta, odražavajući pitanja vezana uz dijagnozu bolesti, posebnim metodama prevencije, liječenja i rehabilitacije.

    Ako postoje načini prevencije, dijagnoze i liječenja koji su potencijalno opasni za život i zdravlje pacijenta, stručnjaci ih trebaju razdvojiti u odvojeni dio informiranog pristanka i pružiti informacije o mogućim komplikacijama, metodama njihove prevencije i ispravljanja.

    Pri razvoju oblika informiranog pristanka potrebno je uzeti u obzir tradiciju zemlje, mentalitet, nacionalna i vjerska ograničenja.

    Dodatne informacije za pacijenta uključuju podatke za samoliječenje i informacije za članove obitelji u skrbi za bolesnika, a posebno njegova moć, režim lijekova „(ruski Ministarstvo zdravstva reda 03.08.1999 broj 303” o uvođenju industrijski standard „tretman protokol. General zahtjevi ").

    Pristanak na medicinske intervencije izrađen je u svim slučajevima pregleda, liječenja i druge radnje koje su preventivne, dijagnostičke, liječenje, rehabilitaciju, istraživanje orijentaciju, koju obavlja liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik u odnosu na pojedinog bolesnika. Moraju potpisati liječnik i pacijent.

    U skladu s čl. 33 ( „Odbijanje medicinsku pomoć”) Osnove”... građanin ili njegov zakonski zastupnik ima pravo odbiti medicinski tretman ili tražiti raskid ugovora... Na odbijanja medicinske intervencije građanin ili njegov zakonski zastupnik u pristupačnom obliku za to treba objasniti o mogućim posljedicama. Odbijanje medicinske intervencije, uključujući moguće posljedice donesenih u meddokumentatsii poseban račun (uključujući i pacijenta medicinsku karticu izdaje, respektivno) i potpisan od strane građana ili njegovog zakonskog zastupnika, kao i pružatelja zdravstvene skrbi. "

    U slučaju smrti pacijenta, istodobno s izdavanjem smrtovnice, evidencija o datumu i uzroku smrti obavlja se u ambulantnom medicinskom zapisu. Uzrok smrti je bolest ili trauma koja je uzrokovala niz bolnih procesa koji su doveli do smrti ili okolnosti nesreće ili nasilja koje su prouzročile kobnu ozljedu. Liječnička evidencija pokojnika uklanja se iz trenutne kartonske datoteke i prenosi se u arhiv za pohranu.

    U stavku 3.2, redoslijed ruski zdravstva Ministarstvo № 291 je FSS Rusije № 167 od 06.10.1998 „o odobrenju postupka za praćenje organizaciju privremenog pregleda invaliditeta” označava da je šef zdravstvene administracije RF ispitanika treba osigurati čuvanje medicinske dokumentacije ambulantnih pacijenata u zdravstvene ustanove u u skladu s utvrđenim postupkom. Postupak za pohranu i kretanja ambulantnih medicinske dokumentacije odgovarajuće regulirati redoslijed glavnog doktora zdravstvenim ustanovama. Sustav za pohranu primarne medicinske dokumentacije dolzhnaisklyuchat povrede privatnosti i mogućnost neovlaštenog pristupa.

    Upute za održavanje oblika ambulantnog broja kartice 025 / y

    Medkartov ambulantni dokument je glavni dokument koji odražava zdravstveno stanje bolesnika i ispunjava se za sve novodošle osobe koje su prvi put prijavile ovu medicinsku ustanovu.

    Za svakog pacijenta u klinici postoji jedna medicinska kartica, bez obzira da li ga liječi jedan ili više liječnika.

    Medkarta je popunjena svim ambulantnim klinikama, općim i specijaliziranim, urbanim i ruralnim zdravstvenim centrima. Napomena:

    1. Popunjava se liječnička karta ambulante:

    • u anti-tuberkuloznim objektima - na prva referentna i konzultativna bolesnika; za kontingente registrirane kod ustanove protiv tuberkuloze, popunjava se medicinski zapis bolesnika s tuberkulozom (spis br. 081 / y);
    • u dermatovenerološkim ustanovama - na bolesnika s kožnim bolestima i pacijentima, usmjerenih na konzultacije; kod pacijenata s spolno prenosive bolesti spolno prenosivih bolesti je ispunjena kartom pacijenta (IP broj 065 / in.), u bolesnika s gljivičnim bolestima - medicinske kartica bolesnika gljivične bolesti (p № 065-1 / g.);
    • u ženskim konzultacijama - o ginekološkim pacijentima i ženama koje su se prijavile za pobačaj; za trudnice i puerpera, popunjena je pojedinačna kartica trudnice i puerpera (spis br. 111 / y).

    2. Na liječničkim kartama ambulantnih pacijenata, registriran je dnevnik ambulantnih pacijenata (spis br. 074 / y) na liječničkim postajama i zdravstvenim postajama.

    Iako je uvođenje novih zdravstvenih kartona za rad ambulante ispuniti svoju prednju stranu (podaci s natpisne pločice) koji su uključeni sve medicinske registri, predio medicinske sestre i medicinske sestre medicinskih stručnjaka. Glavna medicinska sestra je zadužena za sav posao, a stariji medicinske sestre nalaze se u terapijskim odjelima.

    Medicinska karta pacijenta izvan pacijenta sastoji se od oblika za dugoročne informacije i obrasce za operativne informacije. Prazni se uključuju dugoročne prijenos signala mark konačne dijagnoze snimanje stanja, list rutinskih inspekcija i odredišta snimanja opojnih droga. Oni su unaprijed priključeni (u tiskaru) na tvrdi poklopac medicinskog zapisa. Prazni se operativno informacije uključuju formalizirane umetke za snimanje pacijentovog prvi tretman sljedećih specijalista: Općina liječnika, kardiologa, reumatologa endocrinologist, kirurgiju, urologiju, neurolog, audiolog, optometrista, a za influencu pacijenta uho, akutne bolesti dišnog, angina, snimanje glave konzultacija. odjel, pozornica epicrisis na WCC, unos ponovljenog posjeta. Oblici operativne informacije zalijepljen na pacijenta kartice tavi u ispunjenom obrascu kao u liječenju pacijenta na specijalistički ambulanti i kod kuće.

    Dugoročne informacije o bolesniku

    Obrazac "Signal marks" popunjava liječnik bilo koje specijalnosti u nazočnosti ili otkrivanju znakova navedenih u ovom listu. Uneseni podaci potvrđuju se potpisom i pečatom liječnika.

    "Popis konačnih (obnovljenih) dijagnoza" ispunjavaju liječnici svih specijalnosti za svaku bolest, o čemu je pacijent prijavio na ovu instituciju u izvještajnoj godini. Bolest, prvi put otkrivena u pacijentu u svom životu, smatra se prvi otkrivena i označena znakom plus (plus). U tom slučaju, ako se bolest utvrdi prilikom podnošenja zahtjeva za bolest, tada se znak "+" nalazi na 3. grafu; ako je bolest otkrivena tijekom fizičkog pregleda, onda se znak "+" nalazi u 4. stupcu. Bolesti koje se mogu pojaviti iznova nekoliko puta (grlobolja, gripa, akutnih respiratornih infekcija, upala pluća, trauma, itd), kad god smatra prvi put identificirani i označene sa „+” (plus). Kronična bolest s kojom se bolesnik konzultirao u prethodnim godinama, u slučaju liječenja s njim u izvještajnoj godini, ponovno se dodaje na list, ali s znakom "-" (minus).

    1 Odobreno po nalogu Ministarstva zdravstva SSSR od 31. prosinca 1987 № 1338 "Na uvođenje novog oblika medicinske ambulantne kartice" (s izmjenama i dopunama).

    U slučajevima kada liječnik ne može napraviti točnu dijagnozu pri prvom liječenju pacijenta, pretpostavljena dijagnoza se bilježi na stranici tekućih promatranja, samo datum prvog posjeta unesen je u listu za snimanje navedenih dijagnoza. Dijagnoza se unosi nakon njegove specifikacije.

    U slučaju kada je dijagnoza isporučena i zabilježena na "list" zamijenjena drugom, pogrešna je dijagnoza prekrižena i nova dijagnostika unesena bez promjene datuma prvog tretmana.

    Ako pacijent istodobno ili dosljedno otkrije nekoliko bolesti, etiološki nepovezanih jedni s drugima, sve su navedene na "list".

    Obrazac "Profilaktički podaci" popunjava se tijekom godišnjih preventivnih pregleda. Osmišljen je 5 godina. Istraživanje je provedeno na 15 atributa (visina, težina, oštrine vida, intraokularni pritisak, gledaoci oštrine, pneumotachometry, krvni tlak, EKG, pregled usne šupljine, krvna slika, urina, radiološkoj, mamografiju, ginekološki pregled s uzimanje razmaza, digitalni istraživanje linija crijeva). Rezultati ankete su u tekućoj godini računati u uredu, gdje provodi odgovarajući pregled ili ispitivanje pacijenta.

    List za snimanje odredište opojnih droga i lijekova koji mogu uzrokovati ovisnost, koja sadrži sve zapise nadležnog liječnika klinike (bez obzira na specijalnost) opojnih droga i svih drugih lijekova koji mogu uzrokovati ovisnost (popis je objavila informaciju Ministarstva zdravstva slova Ministarstvo SSSR zdravlja unije i autonomnih republika, čelnici regionalnih, regionalnih zdravstvenih službi).
    Kontrola valjanosti ovih lijekova (stavak 3.5 reda Ministarstva zdravstva SSSR-a od 29. siječnja 1987., br. 149-DSP) povjerena je glavnim liječnicima medicinskih i preventivnih ustanova. U svim slučajevima svi stupci obrasca moraju biti jasno ispunjeni i potpisani od strane liječnika.

    Operativne informacije u pacijentovoj ambulantnoj kartici

    Umetci „Inspekcija terapeut”, „za gripu pacijenta uho, akutne respiratorne infekcije, bol u grlu”, „Inspekcija kardiolog”, „Inspekcija reumatologa”, „Inspekcija endokrinologa” popunjena u primarnom liječenju doktora terapijski profil. Tijekom pregleda pacijenta ili osnovni liječnički pregled treba držati plana, koji je dostupan na obrascu. Za svaku značajku naglašava se norma, a patologija se upisuje u odgovarajući okvir. Kada se pacijent preusmjeri, završava "Ponovno ispitivanje". Prilikom snimanja preispitivanja rezultata uvodi samo dinamiku pacijenta, pregled podataka, pregled i onesposobljenosti liječenja. Svi ovi umetci se sukcesivno primjenjuju na poklopac medicinskog grafikona dok se pacijent pomiče.

    1. Umetak "Stage epicrisis na VKK" popunjava liječnik koji je pohađao odluku o ispitivanju privremene nesposobnosti za rad. Obratna strana ovog umetka namijenjena je "konzultaciji s voditeljem odjela", koja daje preporuke za dodatno ispitivanje, dijagnozu, liječenje, rehabilitacijsku terapiju, ispitivanje radne sposobnosti i zapošljavanje.
    2. Umetci „Inspekcija kirurg”, „Inspekcija otorinolaringolog”, „Posjetite oftalmologa”, „Posjetite neurologa”, „Istraživanje urologa” napuni u primarnom liječenju do stručnjaka. Ispunjeni su na isti način kao i umetci opisani za terapeute. Prijave za ponovno posjet provedena na dodatne oblike „Re-inspekcije” U medicinskoj kartice zalijepiti rezultate analiza i istraživanja, zaključujući Epicrisis bolničko liječenje.
    3. Olovka „Popis slučaj povijest medicinski karton” za unos informacija o pacijentu u institucije odobren od strane novih oblika medicinske dokumentacije ambulantno, kao i kada bi pacijent karton u arhivi. Dopuna je listom rafiniranih dijagnoza.

    U slučaju hospitalizacije pacijenta u bolnici, u kombinaciji s poliklinikom, ambulantna kartica se prenosi u bolnicu i pohranjuje u pacijentovu medicinsku grafikonu. Nakon što se pacijent odbaci iz bolnice ili njegova smrt, medicinska kartica ambulantnog liječnika s epikrizom bolnice koja polaže liječnika vraća se u polikliniku. U slučaju smrti pacijenta, istodobno s izdavanjem liječničke potvrde o smrti, kartica bilježi datum i uzrok smrti. Medicinske kartice pokojnika uklanjaju se iz trenutne kartonske datoteke i prenose ih u arhivu liječničke ustanove.

    Dodatak 2. Uputa za popunjavanje obrasca za registraciju br. 025 / у-04 "Medicinska kartica ambulantnog liječnika" 1

    (Odobreno po nalogu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 22.11.2004. Br. 255 "O postupku pružanja primarne zdravstvene zaštite građanima koji imaju pravo primati skup socijalnih usluga")

    Medicinska ambulantno karta (u daljnjem tekstu - pacijent kartica) je glavni dokument primarne zdravlje pacijenta, dežurni ambulantno ili kod kuće, a popunjava se za sve bolesnike tijekom prvog poziva za medicinsku pomoć u ovoj bolnici.

    Za svakog pacijenta u klinici postoji jedna medicinska kartica, bez obzira da li ga liječi jedan ili više liječnika.

    Karte se provode u svim institucijama, što je dovelo ambulantnu njegu, opće i specijalizirane, urbane i ruralne, uključujući medicinske i poroda centara (u daljnjem tekstu - FAP), liječnika i drugih zdravstvenih centara, medicinske evidencije u registru okruga bazi, državljanin kartice, uvjete skup socijalnih usluga, označeni slovom "L".

    Naslovna stranica kartice popunjava se u registar zdravstvene ustanove na prvi zahtjev pacijenta za medicinsku pomoć (savjet).

    Na naslovnoj stranici kartice, puni naziv zdravstvene ustanove mora biti stavljen u skladu s dokumentom registracije registracije i OGRN koda.

    Unosi se broj kartice - pojedinačni broj kartice računa koji je uspostavila zdravstvena ustanova.

    U redak 1 "Osigurateljska medicinska organizacija" naznačeno je ime osiguravajućeg društva koje je izdalo zdravstveno osiguranje CHI.
    Redak 2 sadrži broj zdravstvenog osiguranja CHI u skladu s oblikom politike.
    U retku 3 stavlja se kôd povlastica.
    Line 4 je pričvršćena snils (snils) građanin Ruske Federacije za mirovinsko osiguranje, koji je formiran u Federalnom registru osoba koja ima pravo iznijeti socijalnu pomoć u obliku socijalnih usluga (Savezni zakon 1999/07/17 broj 178-FZ „Na Državna socijalna pomoć ", Zbornik zakona Ruske Federacije od 30. kolovoza 2004. br. 35, članak 3607). Ime i prezime, ime, patroniman građana, njegov spol, datum rođenja, adresa stalnog boravišta u Ruskoj Federaciji popunjava se u skladu s osobnim dokumentom.
    U nedostatku stalnog boravka građana u Ruskoj Federaciji, naznačena je adresa registracije u mjestu boravka.
    Telefonski brojevi, dom i posao, snimljeni su prema pacijentovim riječima.
    U redcima 13 "Dokumenti koji potvrđuju pravo na povlaštenu sigurnost (ime, broj, serija, datum izdavanja) i 14" Skupina za osobe s invalidnošću "evidentiraju se na dostavljenom dokumentu.
    Redak 14 sadrži pacijentovu grupu s invaliditetom.
    U retku 15 napominjemo se o mjestu rada, položaju.
    Ako se promijeni adresa ili mjesto rada, klauzula 16 je dovršena.
    Nadalje, ambulantnu karticu popunjava liječnik (liječnik općine, liječnik specijalist, bolničar u FAP-u, liječnik opće prakse) koji nadzire pacijenta.
    U tablici u točki 17 „prijavljuju bolest promatranje ambulanta” određene bolesti koje su predmet ambulanta promatranja u zdravstvenoj ustanovi, što ukazuje na datum proizvodnje i uklanjanje iz registra, post i potpis liječnika koji obavlja klinički pregled pacijenta.
    Evidencije iz ove tablice izrađuju se na temelju "Kontrolne karte za promatranje ambulanta" (obrazac za registraciju br. 030 / y-04).
    Redak 18 popunjava se u skladu s rezultatima laboratorijskih istraživanja.
    Linija 19 popunjava se prema medicinskim zapisima o identificiranoj netoleranciji lijeka ili iz pacijentovih riječi.

    U slučaju hospitalizacije pacijenta u bolnici, u kombinaciji s poliklinikom, ambulantna kartica se prenosi u bolnicu i pohranjuje u pacijentovu medicinsku grafikonu. Nakon što se pacijent odbaci iz bolnice ili njegova smrt, medicinska kartica ambulantnog liječnika s epikrizom bolnice koja polaže liječnika vraća se u polikliniku.

    U slučaju smrti pacijenta istodobno s izdavanjem medicinske potvrde o smrti na kartici, bilježi se datum i uzrok smrti.
    Medicinske kartice umrlih uklanjaju se iz trenutne kartonske datoteke i prenose ih u arhivu medicinske ustanove gdje se pohranjuju 25 godina.

    Pacijent se može pratiti preko iste bolesti u nekoliko stručnjaka (na primjer, peptički ulkus bolest, kronični kolecistitis u terapeuta i kirurg) u tablici u točki 17. takve bolesti zabilježeno je jednom vješti, koji ga je uzeo prvi na promatranju ambulanti. Ako se pacijent promatra za nekoliko, etiološki nepovezanih bolesti u jednom ili više specijalista, onda se svaki od njih prenosi na naslovnicu.

    Ako pacijent je promijenio prirodu bolesti (npr hipertenzija bolest pridružuje ishemijsku bolest srca), stol na naslovnoj stranici donosi bez novog datuma dijagnoze uzeti u obzir, a najstariji unos je prekrižena.

    Posebnu pažnju treba posvetiti upisa u popis krajnjih (navedenih) dijagnoza, koji su ušli liječnici svih specijalnosti dijagnoza utvrđenih prvi poziv u bolnicu i kućnu njegu u određenoj kalendarskoj godini, bez obzira na to kada je dijagnosticiran u prve ili naknadne posjete ili prethodnih godina.

    U slučajevima kada liječnik ne može napraviti točnu dijagnozu prilikom prvog posjeta pacijenta, pretpostavljena dijagnoza se bilježi na trenutnoj stranici promatranja, a samo datum prvog posjeta upisan je na popis za evidentiranje navedenih dijagnoza. Dijagnoza se unosi nakon njegove specifikacije.

    U slučaju kada je dijagnoza isporučena i zabilježena na "list" zamijenjena drugom, pogrešna dijagnoza je prekrižena i nova dijagnostika unesena je bez promjene datuma prvog tretmana.

    Ako pacijent istodobno ili dosljedno otkrije nekoliko bolesti, etiološki nepovezanih jedni s drugima, sve su navedene na "list". U slučaju prijelaza bolesti s jedne faze na drugi (s hipertenzijom, itd.), Snimljena dijagnoza se ponavlja s naznakom nove faze.
    Ako liječenje pacijenta otkrio je bolest o kojoj je pacijent prije bilo kakve medicinske ustanove koja ne govori, bolest se smatra da je prvi put identificiran i označen na „list” s „+” (plus).

    Bolesti koje se mogu pojaviti u jednoj osobi opet nekoliko puta (angine, akutnog upala gornjih dišnih puteva, gnojne upale, ozljede i sl. D.), Kad god se smatra novim pojava je prvi put identificiran i označen na „list” s „+” (plus ).

    Svi ostali zapisi u medicinskoj dokumentaciji donose liječnici koji su pohađali ustanovljeni nalog, redoslijed tekućih zapažanja. Liječnički zapis ambulantnog pacijenta također sadrži zapise o rezultatima konzultacija stručnjaka, liječničkih komisija, itd.

    Medicinski zapisi ambulantnog pacijenta, povijest razvoja djeteta, pohranjeni su u registru: u poliklinicima - u parcelama i unutar parcela uz ulice, kuće, stanove; u središnjem distriktu bolnica i seoskih ambulanta - za ljudska naselja i abecede.

    Dobivanje pouzdanih informacija koje odražavaju zdravstveno stanje bolesnika, raspoloživost medicinske skrbi, njezina kvaliteta i druga pitanja izvanbolničke skrbi zahtijevaju poznavanje pravila primarne zdravstvene evidencije. Liječnici ne uvijek procjenjuju značenje ovog problema i ne skreću pozornost na osnovne računovodstvene i operativne medicinske, pravne dokumente koji se koriste u radu.

    Registracija medicinske dokumentacije

    Medicinski zapisi su dokumenti utvrđenog obrasca namijenjeni za bilježenje rezultata medicinskih, dijagnostičkih, preventivnih, rehabilitacijskih, sanitarnih i drugih mjera. Omogućuje generalizaciju i analizu tih podataka. Medicinski zapisi su računovodstvo i izvješćivanje, nositelj medicinskih ustanova, stoga liječnici medicinskih ustanova su odgovorni za neispravno izvršenje medicinskih zapisa. Medicinski dokumenti važan su dio postupka liječenja i dijagnostike, koji osiguravaju interakciju medicinskih radnika i praćenje zdravlja pacijenata prilikom pružanja medicinske skrbi bolesnicima u ambulantnim poliklinicima. Samo pravilno oblikovana primarna medicinska dokumentacija (uključujući medicinski zapis) omogućuje medicinsko osoblje da donese adekvatne odluke u specifičnim kliničkim situacijama.

    Obzir statističke medicinsku dokumentaciju, na temelju koje generira statistika morbiditeta i mortaliteta, prilično je komplicirano, tako da nesporazumi ili ne6rezhnost u punjenjem može dovesti do ozbiljnih pogrešaka. Podaci koji se odražavaju u medicinskoj tablici ambulantnog pacijenta važni su za formiranje pouzdanog statističkog izvješćivanja.

    Medicinska dokumentacija izdana u medicinskim ustanovama koristi se za provedbu odjela i izvan odjela kontrole kvalitete liječničke skrbi. Povećanje broja prethodnog postupka i sudskog postupka, potreba za daljnje poboljšanje kvalitete nadzora zaštite i evaluacije zdravstvenih profesionalaca značajno povećati zahtjeve za provođenje primarne medicinske dokumentacije. Osim toga, liječnik treba uvijek sjetiti o pravnoj strani radi medicinske dokumentacije, poštujući osnovna pravila njihovog punjenja.

    Polazeći od gore navedenog, treba istaknuti potrebu za standardizacijom primarne medicinske dokumentacije, što će pomoći liječniku u razvijanju vještina u svom dizajnu i vremenu.

    Za glavne primarne evidencije ambulantne skrbi odnosi se ambulantno medicinsku karticu - Obrazac № 025 / Y-87, odobren od strane Ministarstva zdravstva SSSR Reda 31.12.1987

    № 1338 „Na vođenje novog oblika out-pacijent medicinski zapis” (rev. I ext.), A forma broj 025 / U-04, odobren po nalogu Ministarstva zdravstva Rusije od 22.11.2004 № 255 „Na postupak za pružanje primarne zdravstvene zaštite za građane, imaju pravo primati skup socijalnih usluga. " Snimanje oblici № 025 / y № 87 i 025 / U-04 popunjena prema uputama odobrila naloga (vidi, aplikacija).

    Medicinska kartica ambulanta je glavni medicinski dokument pacijenta koji se pregledava i liječi u ambulantnim i izvanbolničkim postavkama. Ispunjava se za svakog pacijenta kada prvi put traži liječničku pomoć iz zdravstvenog ustanova. Vanjska karta za građane koji ispunjavaju uvjete za skup socijalnih usluga označena je slovom "L".