Simptomi i liječenje bilijarne ciroze

Liječenje

Ostavite komentar 2.138

Cirroza jetrenih stanica razvrstava se prema uzročniku faktora primarne i sekundarne patologije. Biliarna ciroza primarnog tipa izaziva autoimune reakcije u tijelu. PBC napreduje u kroničnom obliku i karakterizira upala žučnih kanala s razvojem kolestaze. Glavni simptomi su svrbež i žutica kože, slabost, bol na desnoj strani u međukonturnom prostoru. Dijagnirano ispitivanjem uzoraka krvi i jetre. Tretman - kompleks sa imunosupresivnim, protuupalnim, antifibrotičkih tehnike, uzimajući žučne kiseline.

Bolest jetre često je praćena kardivanjem, žuljanjem kože, bolom iza rebara.

Opće informacije o BCP-u

Bilijarna ciroza jetre tkiva je kronična patologija kod ICD K74- izazvao žučne trenutne povrede jetre kanala smještenih unutar i izvan tijela. PBC je praćen progresivnim uništavanjem parenhima s zamjenom oštećenih tkiva fibrinom. Takvi procesi izazivaju cirozu i disfunkciju jetre. Nakon 10-11 godina pojavljuju se simptomi portalne hipertenzije.

Otprilike 15-17% slučajeva u bolesnika s uzrokom razvoja patologije je bilijarna zagušenja. Rizični ljudi imaju 20-50 godina. Pojava bolesti češće se bilježi u populaciji zemalja s slabom razinom razvoja medicine.

Prognoza će biti povoljna kada se liječe uzroci ciroze, što je gotovo nemoguće. Stoga, u prosjeku, nakon 18 godina, pacijent umre od zatajenja jetre i drugih komplikacija. Prema indikacijama, dodjeljuje se invalidnost jer nije moguće izliječiti bolest.

klasifikacija

Prema vrsti uzročnika, postoje dvije vrste ciroze:

  1. Primarna bilijarna ciroza jetre (PBC). Ovaj oblik je češći kod žena. Bolest je karakterizirana infekcijom žučnih kanala s poremećajem protoka žuči, smrću hepatocita, progresijom fibroze i kolestaze.
  2. Sekundarna bilijarna bolest jetre. Većina slučajeva zabilježena je kod muške populacije. Potaknuta je produljenom opstrukcijom žučnih kanala smještenih izvan jetre i kronicno poremećenim izljevom žuči.
Povratak na sadržaj

Opis primarne bilijarne ciroze

Primarna bilijarna ciroza jetre sa šifrom u ICC K74 karakterizirana je autoimunom prirodom. Počinje manifestacijom simptoma destruktivne, ali ne upalne upale žučnih kanala. Dugo se se ne manifestira na bilo koji način, samo se mijenjaju krvni testovi. Kako progresija manifestira specifična kršenja povezana s smanjenjem protoka žuči iz jetre, koja počinje erodirati tkivo, uzrokujući cirozu i smanjenu funkciju organa. Istodobno, žučni kanali unutar jetre su uništeni: interlobularni i septalni.

Biliarna ciroza pogađa žene starosne dobi od 40 do 60 godina. Česti su komplikacije ascites, dijabetes, reumatoidni artritis, portalne hipertenzije, varikozne vene, HC i mozak disfunkciju (encefalopatija).

Faze

PBC se razvija u fazama:

  • I. Stadij, u kojem se upala pojavljuje samo u žučnim kanalima bez razvoja purulentnih procesa. Postupno su uništeni mali i srednji kanali slabe fibroze i stagnaciju žuči. U glavnom tijelu dijagnosticira se samo na temelju krvnih testova. Jedina faza na kojoj se bolest može potpuno izliječiti.
  • II. Stage, koju karakterizira širenje upale izvan kanala smanjenjem broja zdravih staza. Kao rezultat toga, izlaz žuči iz jetre je blokiran i njegova se apsorpcija u krvi povećava
  • III. Faza kada se broj zdravih hepatocita u tijelu smanjuje s razvojem aktivne fibroze. Zbog zbijanja jetre i razvoja ožiljnog tkiva portalna vena je stisnuta pojavom hipertenzije.
  • IV. Stadij na kojemu napreduje ciroza velike ili male čvorove.

Uzroci i čimbenici rizika

Primarna bilijarna ciroza je pogođena kada imunitet počinje proizvoditi specifična antitijela koja napadaju njihova zdrava tkiva (s cirozom u žučnim kanalima). Do sada, ne postoji definitivan popis razloga koji izazivaju razvoj autoagressivnih poremećaja u tijelu. Pretpostavlja se da uzročnici autoagressivnih patoloških procesa mogu biti:

  • infekcija virusnog ili bakterijskog tipa;
  • fluktuacije hormonskog podrijetla;
  • bilo koji drugi autoimuni sindrom, na primjer, reumatoidni artritis, Sjogrenova bolest, križ sindrom, tiroiditis, tubularna acidoza bubrega.

Niti najmanje uloga igra takav razlog kao genetska predispozicija.

Što se događa?

Primarna bilijarna ciroza javlja se u pozadini sljedećih karakterističnih reakcija tijela:

Kod PBC, imunološki sustav proizvodi antitijela koja su agresivno prilagođena zdravih jetrenih stanica.

  1. Autoagressivni poremećaji koji utječu na žučni kanal. Imunološki sustav počinje proizvoditi specifične autoantitijela na interlobularne i septalne intrahepatične kanale i potaknuti mutaciju T-limfocita. Negativnim utjecajem na stanice žučnih kanala izaziva se aseptička upala destruktivnog tipa. Glavna antitijela s vodećim patogenetskim značajkama su elementi M2, M4, M8, M9, IgM, AMA, ANA i drugi imuni kompleksi. Utvrditi njihovu razinu u tijelu može se temeljiti na specifičnim analizama.
  2. Ekstrudiranje intercellularnih veznih membranskih proteina na epitelnim stanicama u bilijarnim tubulama, što izaziva oštećenje njihove stanične strukture (citoliza).
  3. Pojava odgođene preosjetljivosti na citolizu žučnih kanala unutar jetre.
  4. Poremećaj T-limfocita, s ciljem povećanja njihove aktivnosti u odnosu na zdrave komponente bilijarnih tubula.
  5. Neuspjeh metaboličkih procesa žučnih kiselina, što izaziva njezinu apsorpciju u krv i okolna tkiva s razvojem upale, fibroze i ciroze jetre.
Povratak na sadržaj

Simptomi PBC

Što može biti primarna klinička epidemija ciroze? razlikovati:

Asimptomatski PBC detektira se samo rezultatom takvih promjena u kliničkim analizama:

  • skok alkalne fosfataze;
  • povećani kolesterol;
  • prisutnost AMA.

U drugim slučajevima razvijaju se rani i kasni simptomi.

Rana klinika

Početni stupanj primarne bilijarne ciroze očituje se sljedećim simptomima:

  • Svrbež svrbež. Internet se povremeno pojavljuje, a zatim se stalno brine. Jača se od pregrijavanja, ispire vodom i noću. Svrab je jedini znak dugi niz godina ili prethodi žutici.
  • Mehanička ili holestatska žutica. Polagano se razvija s niskim intenzitetom. Možda je yellowing samo sclera. Razvija se u polovici bolesnika s bilijarnom cirozom.
  • Hyperpigmentacija dermisa. Pojavljuje se u 60% pacijenata i lokalizirano je u interblade zoni uz postupno pokrivanje drugih dijelova tijela.
  • Xanthoma - akumulacije masnoće na koži kapaka na pozadini metaboličkih poremećaja.
  • Znakovi jetre. Rijetko se razvijaju i manifestiraju u obliku vaskularnih "zvijezda", crvenih dlanova, povećanih mliječnih žlijezda (kod muškaraca).
  • Palpable, ali unsharpened proširenje jetre i slezene. Obično se veličina organa obnavlja normalno u fazi poboljšanja. Dinamika se može pratiti uz pomoć ultrazvuka.
  • Bolne i bolne u slabinama, kostima, zglobovima na pozadini nedostatka minerala u koštanom tkivu.
  • Promijenjeni krvni testovi za biokemiju i jetrene enzime.
Povratak na sadržaj

Koji se nespecifični simptomi mogu pojaviti?

  • bol u pravom interkostnom prostoru;
  • dispepsija u obliku mučnine, povraćanja, nadutosti, proljeva (konstipacija);
  • povećanje temperature - od subfibralita do febrilnog stanja;
  • slabost, odbijanje jesti, brzo umor.

Oni se manifestiraju odjednom ili postupno, često podsjećaju na kronični hepatitis kolestatskog tipa.

Kasni simptomi

Kako se razvija primarna bilijarna ciroza, povećava se nespecifična klinička slika, svrbež kože. No, ako se denticija dermisa smanjuje, signalizira početak terminalne faze, kada porast hepatične insuficijencije i povećanje rizika od smrti pacijenta.

Postoji modifikacija derme u mjestima povećane pigmentacije. Postoji zadebljan, grub, gusti edem (osobito u području dlana i stopala). Pojavljuje osip i sjajnu kožu.

Na pozadini funkcije kvara za razvoj poremećaja žuči i crijeva pokazuju znakove sindroma malabsorbcije - smanjenje stupnja apsorpcije vitamina, posebice topljivih u mastima (A grupa, D, E, K), minerala i kompleksa hranjivih. Čini se:

Obilježavanje PBC u kasnim fazama očituje se sušenjem sluznica, smetnjom stolice i ozbiljnim umorom.

  • brzo odmrzavanje tekućim i masnim teladima;
  • jaka žeđ;
  • sušenje kože i sluznice;
  • povećana krhkost kostiju i zubi;
  • označena iscrpljenost.

Postoje znakovi portalne hipertenzije s razvojem BPV-a u zidovima jednjaka i želuca. Kako se poremećaj jetre pogoršava, hemoragijski se sindrom razvija krvarenjem, češće iz probavnog trakta i jednjaka. U tom slučaju, jetra i slezena uvelike se povećavaju.

Komplikacije i popratne manifestacije

Budući da razvoj primarne bilijarne ciroze postupno djeluje na sve organe i sustave s pojavom različitih bolesti. Koje su najčešće skupine patologija?

  • Specifične lezije dermisa, sluznice, sebaceae i žlijezda slinovnica ujedinjene zajedničkim pojmom - Sjogrenov sindrom.
  • Patološke promjene u gastrointestinalnom traktu sa oslabljenom funkcijom KDP i enteričkog podjele na pozadini se smanjuje količina ulazne gorčina za probavu, disfunkcije gušterače. Problemi su identificirani ultrazvukom.
  • Neuspjeh u radu endokrinog sustava (češće kod žena). Oni pokazuju disfunkciju jajnika i adrenalnog korteksa, hipotalamusne insuficijencije.
  • Promjene u radu bubrega i krvnih žila s razvojem vaskulitisa.
  • Rak bijelog kanala je kolangiokarcinom.
  • Hepatička insuficijencija, teški oblici hepatitisa.

Povezane bolesti - dijabetes melitus, skleroderma, reumatoidni artritis, Hashimoto tiroiditis, miastenija gravis i drugi. Često se razvijaju autoagressivne patologije štitnjače, skleroderme i artritisa.

Rijetki dijagnosticirani extrahepatički karcinom protiv pozadine imunodeficijencije u PBC:

  • u žena - tumori u mliječnoj žlijezdi;
  • u muškaraca - Hodgkinov sarkom.

dijagnostika

Rani dijagnostički parametri primarne bilijarne ciroze su abnormalnosti u testovima krvi za biokemiju. primijetio:

  • skok alkalne fosfataze, bilirubin, aminotransferaza, žučne kiseline;
  • povećanje bakra i željeza;
  • znakovi hiperlipidemije s povećanim kolesterolom, fosfolipidima, b-lipoproteinima;
  • povećanje koncentracije IgM i IgG antigena.

Instrumentalne dijagnostičke tehnike za PBC:

  • Ultrazvuk pogođenog organa;
  • MRI žučnih kanala unutar i izvan jetre;
  • biopsija s strukturnom analizom tkiva.

U svrhu provođenja diferencijalne dijagnostike iz stezanja, tumora, SCI, sklerozirajućeg holangitisa, autoagressivnog hepatitisa, karcinoma kanala unutar organa, hepatitisa C,

  • ultrazvuk ZHVP;
  • hepatobilijarna scintigrafija;
  • retrogradna ili izravna kolangiografija.
Povratak na sadržaj

liječenje

Primarna bilijarna ciroza liječi hepatolog na temelju kompleksne terapije s imenovanjem:

Život s PBC-om podrazumijeva odbacivanje loših navika, poštivanje prehrane, sprečavanje narodne medicine.

  • imunosupresori, protuupalni i antifibrotni lijekovi, lijekovi sa žučnim kiselinama;
  • dijetetike, obogaćene proteinima i ograničavanje masti;
  • simptomatsko liječenje;
  • pomoćna terapija s narodnim lijekovima.

Moguće je cijepljenje bolesnika s cirozom, ako postoje rizici za razvoj hepatitisa A i B. U ekstremnim slučajevima, prema dijagnozi stanja pacijenta, obavlja se transplantacija jetre.

dijeta

Liječenje primarne bilijarne ciroze temelji se na prehrambenoj prehrani. Iz ispravnosti odabrane prehrane ovisi učinkovitost cjelokupne terapije.

  1. strogu, ali hranjivu prehranu s kalorijskim sadržajem od 2500-2900 kcal;
  2. odbijanje od štetnih (masnih, aromatiziranih, kolesterola) hrane, mliječnih proizvoda i meda;
  3. obogaćivanje prehrane s povrćem i voćem;
  4. korištenje toplih, ne hladno jela u malim obrocima;
  5. frakcijska hrana - od 5 puta dnevno;
  6. poželjna toplinska obrada - kuhanje na vatri, parenje, rjeđe - pečenje u pećnici;
  7. bogato piće - od 2 litre vode dnevno;
  8. obavljanje dana istovara na povrću ili voću - jednom u 14 dana.

Obično se ciroza liječi dijetom koja se temelji na tabličnom broju 5a, ali ako se pojavljuju ascites, pacijent se prenosi u tablicu br. 10 bez soli.

Simptomatsko liječenje

Najviše neugodan simptom primarne bilijarne ciroze je svrbež. Da biste je uklonili, primijenite:

  • "Kolestiramin", "Kolestypol" - za vezivanje žučnih kiselina i povlačenje iz hepatičko-crijevnog trakta;
  • Rifampicin, Nalaxone, Naltrexone, Cimetidine, Phenobarbital
  • potaknuti jetrene enzime i smanjiti svrbež;
  • plazmoferezu, UV zračenje.
Prijam lijekova s ​​PBC ima za cilj poboljšanje izljeva žuči, smanjenje kardinga kože, poboljšanje imuniteta.

Kada je hiperlipidemija s ksantomima propisana "kolestiramin", "clofibrate" ili glukokortikoidi. Nekoliko sjednica plazmefereze uklanja ksantomatozu živčanih završetaka. Poboljšati apsorpciju hranjivih tvari i stabilizirati procese preporučenih cinkovih pripravaka i multivitamina s mineralnim kompleksom. S određenim deficitom određenog vitamina propisane su njegove intravenske infuzije.

Specifični lijekovi

Unatoč nedostatku određenog popisa provokatora za razvoj bilijarne ciroze, lijekovi su propisani za suzbijanje imunološkog odgovora, vezivanja bakra, prepreka formiranju kolagena.

Lijekovi koji su izabrani su:

  • ursodeoxycholic kiselina - djelotvorna za dugotrajno liječenje za potporu probavnom djelovanju;
  • "Metotreksat" - za poboljšanje biokemije krvi, smanjenje svrbeža, poboljšanje performansi;

Inače, odabir lijekova provodi se pojedinačno uz temeljitu procjenu omjera koristi od rizika. Pogrešno izabrani lijekovi ispunjeni su razvojem nuspojava, pogoršanjem tijeka bolesti i komplikacija.

transplantacija

Oznaka za rad:

  • brzo napredovanje primarne bilijarne ciroze (IV. stadij);
  • razvoj ascitesa, kaheksije, encefalopatije, osteoporoze;
  • krvarenje iz BPV-a u zidovima jednjaka ili želuca;
  • oštro smanjenje očekivanog trajanja života.

Stupanj nužnosti transplantacije omogućuje nam da odredimo Childe-Pugh skali, namijenjenu za procjenu opsega oštećenja jetrenih tkiva. Transplantacija jetre produžuje život pacijenta na 5 godina. Indikacije će biti bolje za ranu transplantaciju. Ponavljanje primarne bilijarne ciroze nakon transplantacije - malo vjerojatno, ali moguće.

Načini naroda

Recepti tradicionalne medicine su pomoćna mjera u liječenju PBC i propisani su samo nakon savjetovanja s liječnikom. Izliječiti bolest, uzimajući samo narodnu medicinu, to je nemoguće.

Za pripremu juha, infuzija i čajeva koriste se bilje s protuupalnim, koleretskim, umirujućim i ubrzavajućim procesima obnavljanja stanica, koriste se imunomodulatorne biljke. To uključuje elekampane, kadulju, angelicu.

Popularni recepti za liječenje narodnih lijekova, koji obično nude liječnik, su sljedeći:

  1. 2 tbsp. l. suhu kalendulu, 250 ml kipuće vode peku 10 minuta i stajati pola sata. Pijte 2 žlice. l. tri puta na dan tijekom 30 minuta. prije jela.
  2. 1 tsp. sjeme mlijeka čička, 250 ml kipuće vode inzistiraju na pola sata. Pijte 100 ml tri puta dnevno tijekom 30 minuta. prije jela 14 dana.
  3. Pripremljeno 1 tbsp. l. (2 žlice listova), 40 ml kipuće vode, soda (na vrhu noža) za infuziju 60 min. Čaj treba piti 4 r / dnevno. na 100 ml tijekom 30 minuta. prije jela.
Povratak na sadržaj

prevencija

  1. pravodobno liječenje alkoholizma, ZHBC;
  2. željeno uklanjanje ranih stadija primarne bilijarne ciroze;
  3. prevencija krvarenja u BPV-u protiv ciroze;
  4. redovito promatranje s liječnikom na predispoziciji.

srednji ljudski vijek

Ishod asimptomatske patologije jetre je relativno povoljan. Ovom dijagnozom očekivano trajanje života iznosi 15-20 godina. Prognoza u bolesnika s teškim simptomima je znatno lošija. U takvim bolesnicima očekivano trajanje života je 7-8 godina. Izmjerili su tijek bolesti ascites, BPV esophagus, osteomalacia, hemoragični sindrom. Nakon transplantacije jetre, mogućnost relapsa je 15-30%.

invalidnost

Nakon ocjenjivanja takvih pokazatelja dodjeljuje se invaliditet:

  • stupanj disfunkcije jetre, koji se procjenjuje Child-Pugh skali;
  • progresija ciroze;
  • prisutnost komplikacija;
  • učinkovitost liječenja.

Invalidnost se izdaje za takve uvjete:

  • neprestano;
  • za 2 godine s prvom grupom;
  • za godinu s drugom i trećom skupinom.

Uvjeti za izdavanje prve grupe trajnih invaliditeta:

  • treća faza disfunkcije jetre;
  • treći stupanj napredovanja PBC;
  • prisutnost neizlječivih ascitesa;
  • teškog općeg stanja.

Uvjeti za izdavanje druge skupine invaliditeta:

  • treća faza disfunkcije jetre;
  • treći stupanj napredovanja temeljne patologije;
  • nedostatak komplikacija.

Uvjeti za izdavanje treće skupine invaliditeta:

  • drugi stupanj napredovanja ciroze;
  • druga faza disfunkcije jetre.

Pacijentu je odbijena invalidnost ako:

  • disfunkcija jetre dostigla je prvu fazu;
  • napredovanje ciroze - prvi stupanj.

Ciroza jetre

Ciroza jetre - teška fatalna bolest jetre, praćena nepovratnim zamjenom parenhimnog tkiva jetre s vlaknastim vezivnim tkivom ili stromom. Cirkularna jetra se povećava ili smanjuje u veličini, neobično gusta, neravan, grubo. Smrt se javlja ovisno o različitim vrstama slučajeva u trajanju od dvije do četiri godine uz jaku bol i patnju pacijenta u terminalnoj fazi bolesti.

sadržaj

Epidemiologija [uredi]

U ekonomski razvijenim zemljama, ciroza svrstava među šest vodećih uzroka smrti pacijenata od 35 do 60 godina, na koje otpada 14 do 30 na 100 tisuća. Stanovništva. Godišnje u svijetu umire 40 milijuna ljudi [2] iz virusne cirozu i hepatocelularni karcinom, razvija se u pozadini virusa hepatitisa B nosača B. CIS, ciroze u 1% populacije.

Češće u muškaraca: omjer muškaraca i žena u prosjeku je 3: 1. Bolest se može razviti u svim dobnim skupinama, ali češće nakon 40 godina [3].

Etiologija [uredi]

Većina ciroza razvija tijekom duljeg intoksikacije alkoholom (na različitim podacima, od 40-50% do 70-80%) i pozadinu virusni hepatitis B, C i D (30-40%) i parazitskih infekcija. Rijetki su uzroci ciroze bolesti bolesti žlijezda (intra- i extrahepatic), kongestivnog zatajenja srca, raznih kemikalija i drobljenja droga. Cirroza se također može razviti kod nasljednih metaboličkih poremećaja (hemochromatosis, hepatolenticular degeneration, a deficiency1-antitripsin) i okluzivnih procesa u sustavu portalne vene (ciroza fosfolipata). Među infektivnih agensa: hepatitis B, osobito i C. i parazitskih infekcija, osobito gljivične i trematodoznye (šistozomiaze, opistorhoz, kandidijaza, aspergelioz). Primarna bilijarna ciroza javlja se prvenstveno bez ikakvog razloga. Oko 10-35% pacijenata etiologija ostaje nejasna [3].

Pathogenesis [uredi]

Tijekom mnogo mjeseci i godina, genom hepatocita mijenja se klonove patološki promijenjenih stanica. Kao rezultat toga, imunološki upalni proces razvija.

Razlikuju se sljedeće faze patogeneze ciroze [4]:

  1. faktori Akcija etiološki: citopatogenog učinka virusa, imunološki mehanizmi koji utječu hepatotoksičnih citokina, kemokina pro-oksidansi, eykozonoidov, acetaldehid, željezo, lipidne peroksidacije proizvodi
  2. Aktivacija funkcije Ito stanica, što dovodi do prekomjerne proliferacije vezivnog tkiva u disci i pericelularnoj fibrozi jetre
  3. Kršenje opskrbe krvi parenhima jetre zbog kapilarizacije sinusoida i smanjenja krvnih žila s razvojem ishemijskih necrosovaskularnih stanica
  4. Aktivacija imunoloških mehanizama citolize hepatocita

Kada premošćuje nekrozu hepatocita u zahvaćenom području su ugovoreni T-limfocite koji aktiviraju Ito-stanice, fibroblasta stječu osobine: sintetiziranog kolagen tipa I, što dovodi na kraju do fibroze. Nadalje, mikroskopski formirana u jetreni parenhim lažnih segmentima, bez središnje vene.

Alkoholna ciroza jetre. Faze: akutni alkoholni hepatitis i degeneracija masne jetre s fibrozom i mezenhimalnom reakcijom. Najvažniji čimbenik je nekroza hepatocita uzrokovanih izravnim toksičnim učincima alkohola, kao i autoimunim procesima.

Virusna ciroza jetre. Važan čimbenik je senzibilizacija imunocita u vlastito tkivo. Glavni cilj autoimune reakcije je hepatički lipoprotein.

Kongestivna ciroza jetre. Nekroza hepatocita povezana je s hipoksijom i venskim zagušenjima.

Portalne hipertenzije razvija - povećanjem pritiska u portalnu venu, opstrukcija zbog na unutarnje ili izvan jetre Portal plovila. To dovodi do portocaval manevriranje u krvi, slezene i ascitesom. Slezene povezane s trombocitopenijom (trombocita povećava taloženje u slezeni), leukopenija i anemija zbog povećane hemoliza eritrocita. Ascites dovodi do ograničenja mobilnosti membranskog gastroezofagealnog refluksa, peptičkog s erozije, čireva i krvarenja iz varikozitete jednjaka, abdominalna kila, bakterijski peritonitisa, hepatorenalnog sindroma. U bolesnika s cirozom jetre je često promatraju gepatogennye encefalopatije.

Primarna bilijarna ciroza jetre. Glavno mjesto pripada genetskim poremećajima imunoregulacije. Prvo, epitelni epitel je uništen, nakon čega slijedi nekroza cjevastih segmenata, a kasnije - njihova proliferacija, koju prati kršenje izlučivanja žuči. Faze procesa su kako slijedi:

  • kronično ne-parazitsko destruktivno kolangitis
  • proliferacija duktula s uništenjem žučnih kanala
  • scarring i smanjenje epitelnih kanala
  • ciroza s kolestazom

Patoinatomska slika primarne bilijarne ciroze uključuje epitelijalnu infiltraciju limfocitima, plazma stanicama, makrofagima [3].

Laboratorijska istraživanja pokazala mitohondrijsku antitijela (AMA), najpreciznija - AMA-M2, usmjerena protiv E2 podjedinice piruvat-dehidrogenaze, povećana serum IgM. Osim otkrivene imunološki ekstrahepatičkom manifestacija - Hashimotov tiroiditis, Sjogrenov sindrom, fibrozna alveolitis, tubulointersticiju nefritis, celijakija, kao kombinacija za reumatske bolesti krug - sistemska skleroderma, reumatski artritis, sistemski eritematozni lupus [5].

Simptomi [uredi]

Većina ekstrahepatičnih simptoma uzrokovana je povećanim tlakom u sinusoidima, što dovodi do povećanja pritiska u sustavu portalskih vena. Portal hipertenzija. Također karakterističan simptom je "glava meduza" - prelijevanje vene prednjeg trbušnog zida.

Ciroza karakterizira uobičajenih simptoma: umor, smanjen kapacitet rada, nelagoda u trbuhu, dispepsija, povećanje tjelesne temperature, bolova u zglobovima, kao što je naznačeno nadutosti, bolova i osjećaj težine u gornjem dijelu trbuha, gubitak težine, umor. Na pregledu se povećava jetra, zbijenost i deformacija njezine površine te oštrenje ruba. Prvo navedeno čak i umjereno povećanje oba režnja jetre, obično prevladava kasnije povećanje u lijevom režnju. Portal hipertenzija očituje umjereno povećanje slezene.

Detaljna klinička slika očituje se sindromima insuficijencije jetrenih stanica i portalne hipertenzije. Postoji nadutost, loša tolerancija masne hrane i alkohola, mučnina, povraćanje, proljev, osjećaj težine ili boli u abdomenu (uglavnom u gornjem gornjem kvadrantu). U 70% slučajeva pronađena je hepatomegalija, jetra je zbijena, rub je okrenut. U 30% bolesnika s palpiranjem otkrilo je čvornu površinu jetre. Splenomegalija u 50% bolesnika.

Temperatura subfebrila može biti povezana s prolazom kroz jetru crijevnih bakterijskih pirogena, što nije u stanju dezinficirati. Vrućica je otporna na antibiotike i prolazi samo kad se poboljšava funkcija jetre.

Postoji svibanj biti vanjski znakovi - dlana ili tabani eritem, pauk vene, težina tijela dlaka ispod pazuha i stidne dlake, bijele nokte, ginekomastija u muškaraca zbog hyperestrogenemia. U nekim slučajevima, prsti izgledaju kao "štapići".

U terminalnoj fazi bolesti smanjuje se veličina jetre u 25% slučajeva. Također žutica, ascites, periferni edem zbog hiperhidracije (osobito edema nogu), vanjski venske kolateralne (proširene vene jednjaka jednjaka, želuca, crijeva). Krvarenje iz vene često rezultira kobnim ishodom. Hemoroidi krvarenja javljaju rjeđe, manje su intenzivni.

Encefalopatija može biti posljedica poremećaja jetrene stanice i portalne hepatije [3].

Poglavlje 14. Primarna bilijarna ciroza

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je bolest nepoznate etiologije, u kojoj intrahepatični žučni kanali postupno degeneriraju. Bolest je prvi put opisao Addison i Gall 1851. [I], a zatim - Hano [40]. Zbog visoke razine kolesterola u serumu i prisutnosti ksantana na koži, bolest je postala poznata kao xanthomatous bilijarna ciroza [60]. Pojam "primarna bilijarna ciroza" predložio je Ahrens i sur. [2]. Ovaj pojam nije posve precizan, jer u ranoj fazi bolesti, regeneracijska mjesta nisu otkrivena i još uvijek ne postoji ciroza. Točnije ime bi bilo "kronični ne-venski razorni destruktivni kolangitis" [89], ali nije zamijenio opće prihvaćeni pojam "primarna bilijarna ciroza".

Bolest je popraćena izraženim imunološkim poremećajima, koji su, kao što je utvrđeno [29, 33], povezani s uništenjem žučnih kanala. Čini se da se epitel žučnih kanala infiltrira citotoksičnim T-limfocitima [118] i T4-limfocitima koji su ograničeni HLA klasom II. Kao rezultat toga, citotoksični T-limfociti oštećuju epitel žučnih kanala. Citokini proizvedeni aktiviranim T-limfocitima doprinose oštećenju jetrenih stanica. [65] Količina i aktivnost supresorskih T-limfocita smanjuju se (Slika 14-1) [6]. Uloga imunološkog sustava u uništavanju kanala dokazana je povećanom proizvodnjom antigena I klase i ekspresijede Novoantigena klase II HLA [b].

PBC je primjer kršenja imunoregulacije, u kojem se tolerancija gubi na tkivima koja nose veliki broj antigena histokompatibilnosti. Kako i zašto se ovi poremećaji javljaju u žučnim kanalima i koja je priroda tih "autoantigena" nije poznata. Polazni čimbenici imunopatološke reakcije mogu poslužiti kao virusni, bakterijski, neki drugi neoantigeni, možda samo kršenje imunoregulacije.

U mnogočemu podsjeća PBC bolesti „graft versus host” opažena primjerice, nakon transplantacije koštane srži, kada imunološki sustav postaje osjetljivi na strani proteini HLA sustavu [26].Ako ovih bolesti žučnih za slične strukturne promjene razvijati. Utječe drugi kanali epitel koji sadrži velike količine antigena klase II HLA takvi kanali lakrimalne žlijezde i gušterače. Bolest može doći ovisno o vrsti suhog sindroma.

Sl. 14-1.PBC: na žučnim kanalima prikazani su HLA klasni II antigeni i drugi nepoznati antigeni. Suzbijanje T-supresora dovelo je do smanjenja tolerancije na bilijarne antigene.

Granulomi epithelioidnih stanica ukazuju na reakciju preosjetljivosti odgođenog tipa. Oni se otkrivaju u ranoj fazi usred živih kliničkih manifestacija i, prema potrebi, predlažu povoljniju prognozu [55].

Bakar se zadržava u jetri, ali ne u hepatotoksičnom obliku [23].

Antigeni i antitijela na mitohondrije

Mitohondrijske antitijela (AMA) su otkrivena u krvi gotovo 100% bolesnika s PBC [70.111]. Oni nisu organski ili specifični. Antigeni od kojih su protutijela su unutarnja membrana mitohondrijski (sl. 14-2) [102]. U bolesnika s PBC serumi specifičnih antigena komponenta M2. Prepoznaje četiri antigenske M2 polipeptida, oni su dio piruvat dehidrogenaze (PDH) kompleksni mitohondrijske enzima (sl. 14-2) -2-.El oksokislotodegidrogenazny kompleks molekulske težine 50 kDa, E2 digidrolipoamidatsiltransferazy -kompleks molekulske težine 74kDa, E3 -2- oksoglutaratny kompleks molekulske težine 50 kDa. PDG uključuje X proteina (52 kDa), koji unakrsno reagira s E2 [30, 31]. E2 i M2 složene komponente mogu se detektirati pomoću imunoenzimnim testa (ELISA). Ova studija omogućava dijagnosticirati PBC u 88% slučajeva. Specifičnosti je 96% [7,103]. U odsustvu protutijela na M2 u serumskoj dijagnozi PBC malo vjerojatnom [5b]. Obavljanje određenih osjetljivih ELISA nije uvijek moguće; U takvim slučajevima se obično provodi studiju serumskih antitijela u mitohondrije indirektnom imunofluorescencijom, a kao podlogu bubrega štakora. To je složen postupak koji u laboratorijima koji nemaju dovoljno iskustva, mogu dati lažno negativne rezultate.

Postoje i drugi mitohondrijski antigeni i antitijela. Anti-M9 protutijela su otkrivena u ranim stadijima PBC, također se mogu naći u zdravih bližnjih bolesnika iu laboratorijskim radnicima koji rade sa serumom bolesnika s PBC. Anti-M9 protutijela nalaze se u 10-15% zdravih ljudi. U prisutnosti M2, M4 i M8 također se mogu detektirati; eventualno, njihova prisutnost ukazuje na progresivniji tijek bolesti [IZ]. M3 je povezan s reakcijama na lijekove, MB-s unosom iproniazida i M5 s sistemskim bolestima vezivnog tkiva.

Sl. 14-2.AMA i mitohondrijskih antigena.

Antinuklearna antitijela (AHA) na polipeptid s molekulskom masom od 200 kDa uzrokuju perinuklearnu emisiju u 29% bolesnika s PBC. Njihov odnos s AMA u PBC nije jasan.

U patogenezi PBC, značajna je uloga dodijeljena mitohondrijskim antigenima i AMA. Očigledno je glavni autoantigen povezan s mitohondrijima. Pokazano je da se u ranim stadijima PBC na epitelu žučnih kanala izražava E2 komponenta kompleksa PDH [49,108].

Važnu ulogu igraju reakcije T-stanica. T-limfociti specifični za E2 / X detektirani su u krvi i jetri bolesnika s PBC. Moguće je da se oštećenje epitela žučnih kanala odvija uz njihovo sudjelovanje [48J.

Aktivacija T-limfocita uz naknadno uključivanje B-limfocita i proizvodnja protutijela može dovesti do uništenja stanica epitela žučnih kanala [73].

Između mitohondrija sisavaca i bakterija postoji određena sličnost. Moguće križne reakcije na antigene stanica žučnih kanala i mikroorganizama. Veliki antigeni, na primjer, E2, vrlo su konzervativni i nastaju tijekom evolucije. Pronađeni su kod sisavaca, kvasca i bakterija. AMA križ reagira s subcelularnim komponentama gram-negativnih i gram-pozitivnih bakterija [28].

Proteini koji su osjetljivi na specifični za PBC AMA su otkrivene u nekim vrstama enterobakterija i, po svemu sudeći, oni se nalaze u zidu [101]. Moguće je da detektirati AMA u PBC početku usmjereno protiv antigena enterobakterija pojavljuju u crijevnih infekcija [45].U stolici bolesnika s PBC navedeno povećani sadržaj R-formkishechnoy coli [45], koja sadrži proteine ​​s specifičnost vezanja za PBC AMA. Do sada, ostaje nejasno da li play R-formyprichinnuyu ulogu i što je značenje antigena bakterija zida. Međutim, ova opažanja može biti povezan s povećanom učestalošću infekcija mokraćnog sustava uzrokovanih gram-negativnih flore u bolesnika s PBC [12, 15].

Epidemiologija i genetika

Bolest se nalazi diljem svijeta. Morbidnost u različitim zemljama i različitim područjima jedne zemlje značajno varira. Povećani morbiditet povezan je s povećanom svjesnošću liječnika, osobito s poboljšanom dijagnozom, s mogućnošću postavljanja odgovora na AMA seruma i identifikacijom pacijenata u ranoj fazi bolesti, a pojavljuju se s minimalnim simptomima. Bolest može biti obiteljska priroda; PBC je opisan u sestrama, blizancima, majkama i kćerima [17,105 |. U New Yorku, incidencija PBC u obiteljima bila je 1,33% [H], au Londonu - 5,5% [10 |. Obično se bolest prenosi od majki do kćeri, au drugoj generaciji se razvija u mlađoj dobi. [10] Cirkulirajuća AMA javlja se u rođacima pacijenata češće nego u populaciji [27, 32J.

U studiji u Sheffieldu u Engleskoj, odnos PBC je identificiran s određenim izvorom opskrbe vodom [106]. Međutim, posebni čimbenici povezani s ovim izvorom nisu mogli biti identificirani. U studiji provedenom u Ontario, Kanada, nije bilo rasne i zemljopisne predispozicije [115]. Kako bi se razjasnila uloga ovih čimbenika, potrebne su dodatne epidemiološke studije.

Postoji povezanost između incidencije PBC i antigena histokompatibilnosti. Među bijelom populacijom SAD-a, koji pati od PBC, često je pronađen antigen HLA-DRw8 [34].

C4A-QO antagonista i HLA klase III alela pojavljuju se u mnogim autoimunim bolestima. Kada je otkrivena genetska tipizacija C4A-qO alela češće nego kod zdravih osoba, te vrlo velik dio bolesnika s PBC su iDRw8 i aleli C4A-qO [63].u majka i dvije sestre koje pate od PBC haplotip tkivnokompatibilnih antigena bili isti. HLA klase III antigeni nazivaju se komplementni sustav. To omogućuje objašnjenje parcijalnog nedostatka komponente komplementa C4A u bolesnika s PBC. Osim toga, Nijemci su identificirali vezu s PBC genotipomDRB1 * 0301HLA [66], a japanski -sDRB1 * 0803HLA [77].

Sva ta zapažanja teško je ujediniti. Oni pokazuju da u patogenezi PBC važnu ulogu ima imunogenetski background, koji određuje nasljednu predispoziciju. Nemoguće je isključiti važnost čimbenika okoline, osobito infekcija; ti čimbenici uglavnom utječu na one koji su predisponirani za bolest.

Početak bolesti (Tablica 14-1) [95, 98]

Među bolesnicima s PBC, 90% su žene. Razlog za to prevalenciju bolesti među ženama je nepoznat. Starost pacijenata obično iznosi 40-60 godina, ali može biti u rasponu od 20 do 80 godina. [69] U muškaraca koji čine 10% bolesnika, PBC ima sličan tečaj.

stol 14-1.Dijagnoza PBC-a u nastanku bolesti [96]

Srednja žena sa svrbežom koja je popraćena polako progresivnom žuticom

Razina bilirubina u serumu je oko 2 puta veća od normalne; Razina AFP prelazi normu za 4 puta, a ACAT-u 2 puta; normalnu razinu albumina

AMA titar u serumu 1:40

Odgovarajuće promjene u biopsiji jetre

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ako je dijagnoza upitna): nepromijenjeni intrahepatični žučni kanali

Konvencionalni laboratorijski pregled Povećanje serumskih amorfnih razina seruma Prisutnost AMA u serumu

Ispitivanje za otkrivanje drugih bolesti, osobito sustavnih bolesti vezivnog tkiva ili bolesti štitnjače Hepatomegalija

Bolest počinje iznenada, najčešće s svrbežom, a ne praćena žuticom. U početku se bolesnici, u pravilu, obrate dermatologu. Žutica može biti odsutna, ali se u većini slučajeva razvija unutar 6 mjeseci - 2 godine nakon pojave svrbeža. Oko četvrtina slučajeva žutice i svrbež se pojavljuju istovremeno. Razvoj žutice prije pojave pruritusa je vrlo rijedak; prisutnost žutice bez svrbeža nije karakteristična za bilo koju fazu bolesti. Svrbe se mogu pojaviti tijekom trudnoće i smatrat će se kolestatičnom žuticom posljednjeg tromjesečja. Pacijenti su često zabrinuti uporni bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha (17%). Tijekom vremena, oni mogu nestati [54].Za više točna dijagnoza zahtijeva endoskopiju gornjeg gastrointestinalnog trakta. Često se povećava umor.

Kod pregleda, pacijent sa PBC gotovo je uvijek dobro hranjena žena, ponekad s hiperpigmentacijom kože. Žutica je slaba ili odsutna. Jetra se obično povećavaju i zbijaju, slezena uspijeva probiti.

Široka upotreba automatskih biokemijskih studija dovela je do češćeg otkrivanja slučajeva u asimptomatskoj fazi, obično povećanjem razine alkalne fosfataze u serumu. Biopsija jetre u osoba s finoćom od AMA 1: 40i gore, gotovo uvijek detektira promjene, obično odgovara slici PBC, čak i ako je subjekt u ništa biti zabrinuti i razina alkalne fosfataze u serumu normalno.

PBC se može dijagnosticirati u bolesnika podvrgnutih pregled o poremećajima koji se mogu kombinirati s njom, na primjer tijekom sistemskih bolesti vezivnog tkiva ili bolesti štitne žlijezde, a također opterećeni s obiteljskom povijesti.

U kliničkom pregledu mogu biti odsutni znakovi bolesti. AMA se uvijek prepoznaje. Razina alkalne fosfataze i bilirubina u serumu može biti normalna ili malo povišena. Razina kolesterola i transaminaza može biti nepromijenjena.

Životni vijek bolesnika s asimptomatskim protokom obično je 10 godina (Slika 14-3). [61] U kliničkim manifestacijama bolesti i žutica očekivano trajanje života je oko 7 godina [95].

Sl. 14-3. Tijek bolesti u 20bolnyh s PBC, dijagnosticiran u pretkliničkoj fazi. Treba napomenuti da je u jednom pacijentu bolest bila asimptomatska tijekom 10 godina [58 |.

Zbog steatorrhee može se razviti proljev. Polako smanjuje tjelesnu težinu. Pacijenti su najviše zabrinuti zbog umora, ali njihov se normalan način života, u pravilu, ne krši. Bolest prolazi bez vrućice; Bol u abdomenu je rijetka, ali može se produžiti.

Često promatrani ksantomi na koži, koji se ponekad pojavljuju akutno, ali u mnogim slučajevima bolest se javlja bez stvaranja ksantoma; u terminalnoj fazi bolesti, ksantomi mogu nestati.

Koža na prstima, gležnjevima i donjim nogama postaje zgusnuta. Xantomoza može uzrokovati perifernu polineuropatiju koja se manifestira boli u prstima (osobito pri otvaranju vrata) i nogu [104]. Na leđima se može očuvati područje netaknute kože u obliku leptira, na koje je nemoguće dosegnuti i na kojima nema tragova grebanja [85].

promjene kostiju razvija kao komplikacija kronične kolestaza i posebno izražen u velikim žutice (vidi. Sl. 13-16-13-18).Na uznapredovale pacijenata o boli u leđima i uz rubove, ponekad patološke frakture razvijati.

Ulceri se često formiraju u duodenumu, što je komplicirano krvarenjem.

Krvarenje iz varikoznih vena jednjaka može biti prva manifestacija bolesti, čak i prije pojave čvorova. 52 U ovoj fazi portalna hipertenzija je najvjerojatnije presynusoid. Tijekom 5.6 godina promatranja, 83 (31%) od 265 bolesnika razvilo je proširene vene jednjaka, 40 (48%) imalo je krvarenje [35].

Hepatocelularni karcinom (fcc) vrlo je rijedak, jer se čvor ciroze razvija samo u kasnijim fazama [53].

Opisana je kombinacija PBC sa gotovo svim poznatim autoimunim bolestima. Naročito se često kombinira sa sustavnim bolestima vezivnog tkiva, posebice s reumatoidnim artritisom, dermatomiozitisom, mješovitim bolestom vezivnog tkiva i sistemskim eritematozom lupusa [39].

U 4% slučajeva PBC se kombinira s sklerodermom, može se kombinirati s CREST-sindromom [86]. Skleroderma se obično ograničava na sklerodatiju, lice, podlaktice i tibija mogu biti uključeni. Nađeno keratokonjuktivitis [83].u ovi pacijenti obično otkriven Ro-antitelas 20-52kDa molekulske težine [21, 80].Suhost u ustima i očiju pokazala gotovo 75% pacijenata; u nekim slučajevima, u kombinaciji s artritisom, ove manifestacije čine kompletan Sjogrenov sindrom.

Druge istodobne kožne promjene uključuju imunokompleksni kapilaritis i crveni lihen planus. [38] Autoimuni tiroiditis razvija se u oko 20% slučajeva. Opisan je razvoj difuznog toksičnog gušenja [75].

Moguća atrofija čilije jejunuma, koja podsjeća na celijakiju [8]. Druga rijetka kombinirana bolest može biti ulcerativni kolitis [14].

Pokazana je mogućnost autoimune trombocitopenije u autoimunoj trombocitopeniji i razvoj autoantitijela na receptore inzulina [92].

Komplikacije bubrega uključuju membranski glomerulonefritis povezan s IgM-om [84].

Dobivena naslaga bakra u distalnom renalnim tubulima mogu razviti renalna tubularna acidoza [79] U drugim manifestacijama oštećenja tubula bubrega može poslužiti i hipouricemiju hiperurikozurija [46].U 35% slučajeva razviju bakteriurije, koja može biti bez njih [12, 15].

Opisana je kombinacija PBC s nedostatkom selektivnog IgA [47], što pokazuje da imunološki mehanizmi ovisni o IgA ne sudjeluju u patogenezi bolesti.

Rizik od razvoja raka dojke u bolesnika s PBC je 4,4 puta veći nego u populaciji [36,116].

PBC otkriva kombinaciju s transferzalni mijelitis, razvoj zbog angina i nekrotizirajućeg mijelopatija [90].Chasto dođe do promjene u obliku prstima bataka može razviti hipertrofija osteoarthropathy (vidi, Sl. 13-18) [24].

Zbog smanjenja protoka žuči [88], a možda i imunološkog oštećenja kanala gušterače [26], razvija se nedostatak gušterače.

U 39% slučajeva zabilježene su kamenje žučnih kanala, obično pigmenata, s ERCPH. Ponekad ih prati klinička manifestacija, ali se rijetko kreće u zajednički žučni kanal.

Oštećenja u razmjeni plinova u plućima, očigledno, povezana su s nodulama i intersticijalnom fibrozom otkrivenom tijekom rendgenskog pregleda. Kod biopsija pluća otkriva se lezija intersticijalnog plućnog tkiva. Osim toga, opisana je formacija u intersticiju svjetlosnih granula golemih stanica. Takvi pacijenti često razvijaju Sjogrenov sindrom [107, 112] s formiranjem Ro-antitijela [21].

CREST-sindrom je praćen međustaničnim pneumonitisom i plućnim vaskularnim lezijama.

U računalnoj tomografiji, 81% bolesnika u gastrohepatičkom ligamentu i portalu jetre pokazuju povećane (limfne) čvorove. Postoji također i povećanje bliskih i mezenteričnih čvorova [78].

Na početku bolesti, razina bilirubina u serumu je rijetko vrlo visoka, obično u prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti, ne prelazi 35 μmol / l (2 mg%). Povećane su razine zemnoalkalnih metala i GGTP. Razina ukupnog kolesterola u serumu raste, ali to povećanje nije trajno. Razina albumina u serumu na početku bolesti je obično normalna, a ukupna razina glukoze u globuli je neznatno povišena. Povišena razina IgM. Ova značajka nije dovoljno pouzdana, ali ipak ima određenu dijagnostičku vrijednost.

Poraz septalnih ili interlobularnih žučnih kanala je dijagnostički znak koji karakterizira PBC. Kada jetra biopsiju te žučnog kanala često se ne može vizualizirati, ali obično je jasno detektiran u tkivu jetre otvorenog način (sl. 14-4).Such biopsija se izvodi rjeđe, budući da je učestalost kirurških intervencija je smanjen. Materijal dobiven biopsijom pukotine treba proučiti iskusni patomorfolog.

Bolest počinje oštećenjem epitela malih žučnih kanala. Histometrijski pregled pokazao je da su žučni kanali promjera manji od 70 do 80 μm uništeni, osobito u ranoj fazi. [72] Epitelne stanice su natečene, eozinofilnije i imaju nepravilni oblik. Lumen žučnih kanala je neujednačen, osnovna membrana je oštećena. Ponekad postoji ruptura žučnih kanala. Oko oštećenog kanala, infiltracija stanica detektira limfociti, stanice plazme, eozinofili i histiociti. Granule su često formirane, obično u zoni 1 (vidi sliku 14-4).

Žučni kanali su uništeni. U toku njihove adrese označen nakupljanje limfne stanice, žučnih kanalića početi razmnožavati (sl. 14-5).U portal zone mogu biti vidljive grana jetrene arterije, ali bez popratnih žučnih vodova. Fibroza se proteže dalje od portalnih zona, vidljiva je zgazna nekroza. Histokemijske metode istraživanja otkrivaju taloženje značajne količine bakra i bakra vezanog proteina. Fibrozno Pregrada postupno nagrizati arhitekturu jetre, Regeneracija čvorovi se formiraju (Slika 14-7 14-6i.).Poslednie često distribuiraju nonuniformly, tako da je ciroza se vidi u nekim područjima biopsije, u drugima - ne. U nekim područjima lobularna struktura nije slomljena. U ranoj fazi kolestaza je ograničena na zonu 1 (portal).

Sl. 14-4.Portal zona sadrži oblikovanu granulu. Žučni kanal pokraj njega je oštećen.Vidi također ilustraciju u boji na str. 773.

Sl. 14-5.Poraz na II stupnju sa značajnim akumulacijama limfoidnih stanica. Počinje proliferacija žučnih kanala. Bojenje s hematoksilinom i eozinom, x10.Vidi također ilustraciju u boji na str. 773.

Odlaganje hialina, slično onom promatranom alkoholnom bolešću, nalazi se u hepatocitima u 25% slučajeva.

Ovisno o histološkoj slici, postoje 4 faze: jafaza -izražen poraz žučnog kanala; IIfaza - proliferacija žučnog kanala; IIIfaza - scarring (fibroza septal i most);

IV faza -tsirroz. Značaj ove podjele na pozornici je mali jer promjene u jetri imaju žarišni karakter i pojavljuju se različitim stopama u različitim dijelovima. Nema jasnih razlika između stupnjeva. Posebno je teško razlikovati stupnjeve II i III. Tijek bolesti je obilježen znatnom varijabilnošću, u odsutnosti simptoma, može se promatrati slika koja odgovara dalekoj fazi III. Štoviše, s višestrukim biopsijama pokazalo se da iste faze mogu trajati i dugi niz godina.

Sl. 14-6.Ožiljaka, u akumulaciji septa limfoidnih stanica. Žučni kanali nisu vidljivi. Počinje stvaranje hiperplastičnih mjesta za regeneraciju. Bojenje s hematoksilinom i eozinom, x48 [98].

Sl. 14-7. IVStadij PBC. Slika žučne ciroze.Vidi također ilustraciju u boji na str. 773.

dijagnoza (Tablica 14-2)

Mnoge bolesti su vrlo slične PBC; njihova glavna značajka je odsutnost AMA u serumu.

Za dijagnozu PBC u netipičnim slučajevima, kao što je u muškaraca i bolesnika bez AMA u serumu, s ne-informativne rezultata biopsije jetre ili s teškim istraživanja bol u trbuhu pokazuje žučnog kanala po Endoskopska ili perkutane biligrafiju. Nije potrebno pribjeći dijagnostičkoj laparotomiji za ispitivanje žučnih kanala.

Kada prevalencija granulomatoze tkanine mogu preuzeti kolestatske ostvarenje sarkoidoza (tablica, 14-3) [71] (vidi pogl. 26).Ako sarkoidoza u 75% testa kože Kveim Siltzbach-pozitivne i nisu AMA detektirati. Kada je biopsija jetre je vidio veliki broj granuloma formirana i oštećenje žučnih putova je izražena u znatno manjoj mjeri nego u PBC.

Kada PBC od sarkoidoze, u pranju, rezultiraju ispiranje bronha, identificirani T-limfociti (uglavnom T4-pozitivne) i aktivirani makrofagi alveolarne | 100]. Ove bolesti su slične, a nemoguće ih je razlikovati.

Diferencijalna dijagnoza u kasnijim fazama PBC i autoimunog kroničnog aktivnog hepatitisa također može biti teška. Različita priroda biokemijskih poremećaja omogućuje nam da ustanovimo ispravnu dijagnozu. Uz biopsiju jetre u korist PBC, sigurnost lobula, slabo izražena nekroza zone 1 i peri-septalna kolestaza.

Postojana kolestaza razvija se u kroničnom virusnom hepatitisu C; istodobno biokemijski identificiraju znakove citolize i serološki - markere virusa hepatitisa C.

S imunološkom kolangiopatijom, kliničke, biokemijske i histološke promjene u jetri nalikuju PBC | 9]. Istovremeno, AMA se ne prepoznaje, a titar AHA je uvijek visok.

Kada primarni sclerozni kolangitis (PSC) AMA nema ili je njihov titar nizak, kolangiografija pokazuje tipičnu oštećenja žučnih kanala.

stol 14-2.Diferencijalna dijagnoza PBC-a [96]

Uglavnom bolesne žene Popraćeno je svrabom alkalne fosfataze visoke seruma

Oštećenje žučnih kanala Agregata limfoidnih stanica Mala koraka nekroza Sastojci netaknuti Periferna kolestaza

Primarni sklerozni kolangitis

Češće su muškarci U kombinaciji s ulceroznim kolitisom Dijagnoza s kolangiografijom

Ništa ni u niskom titru

Fibroza i proliferacija žučnih kanala Fibroza kanala u obliku luka od luka

Kolestatska varijanta sarkoidoze

Odsutne su spolne razlike u frekvenciji Crnci pate od zdjelice Popraćene su svrbežom Visoka serumska amorfna razina seruma Promjene u radiogramima prsnog koša

Veliki broj granula Umjerene promjene u žučnim kanalima

Žene su često bolesne Visoka razina SHF u serumu Titar visokog seruma AHA

Oštećenja žučnih kanala Agregati limfoidnih stanica Male nekroze koraka

Kolestatske reakcije na lijekove

Razvoj anamneza unutar 6 tjedana od početka lijeka Akutni početak

Infiltracija portala s mononuklearima, ponekad eozinofilima; formiranje granula i masne infiltracije

stol 14-3.Usporedba kolestatske varijante sarkoidoze i PBC

Jednako često u muškaraca i žena

Žalbe iz dišnog sustava

Alkalna fosfataza u serumu

Limfadenopatija na području vrata pluća

Granulomi u jetri

Raspršena ili u obliku klastera

Okružen mješovitim staničnim infiltriranjem

Angiotenzin-pretvorbeni enzim u serumu

Bronhoalveolarni ispiranje: limfocitoza

Kod idiopatske duktopenije ne postoje interlobularni žučni kanali kod odraslih osoba. Njegova etiologija nije poznata, ali u nekim slučajevima može doći do PSH s lezijama malih kanala [11, 59].

U prilog kolestatskog reakcija na lijek upućuju anamnestičke naznake priprema prijem i željela razviti naglog progresivni žutica pojavljuje kroz 4-6ned nakon početka uzimanja lijeka.

Tijek PBC-a u odsutnosti simptoma je nepredvidljiv, što stvara značajne teškoće u dijagnosticiranju bolesti kod pacijenta i njegovih članova obitelji. U nekim slučajevima, simptomi ne razvijaju na sve, u drugima je progresivna pogoršanje (sl. 14-8).U ovom trenutku, bolesnici s PBC u end-stage transplantacije jetre preko uspije spasiti živote.

Životni vijek s asimptomatskim protokom PBC u usporedbi s indeksom u populaciji ne smanjuje se. Opisani su u literaturi pojmovi simptomi vrlo različit, što je vjerojatno utvrđena osobitosti skupina studirao Ispitanici i metode (tablica. 14-4).Prodolzhitelnost bolesti ovisi o vremenu postavljanja dijagnoze. U specijaliziranim centrima, kao što je Mayo Clinic iliRoyalFreeHospital obično praćenju bolesnika s uznapredovalim fazama bolesti, tako da je vjerojatnost kliničkih manifestacija u njima je veći nego što je pacijenata u regionalnim središtima poput Osla ili Newcastle. Općenito, kliničke manifestacije u bolesnika s asimptomatskim tijekovima PBC se razvijaju nakon 2-7 godina [61].

Sl. 14-8.Tijek PBC-a: vremensko razdoblje od akutne oštećenja žučnog kanala do terminalnog stadija bilijarne ciroze je nepoznato [97].

U slučaju kliničkih manifestacija, predviđanje je posebno važno jer omogućuje određivanje optimalnog vremena za transplantaciju jetre. Ako razina bilirubin u serumu uvijek veća 100mkmol / L (6 mg%), pacijentova životni vijek ne prelazi 2y.o. (sl. 14-9) [25, 94].U Dodatno, stopa preživljavanja je reduciran u prisutnosti kliničkih manifestacija u starijih osoba s hepatosplenomegalija, ascites i razine serumskog albumina nizhe435mkmol / l (3a%) [18, 87].Prognoz gore, ako otkrije histološki ocjenjuju nekroze, kolestaza, premošćuje fibroze i ciroze.

Varikozne vene nastaju u prosječno 31% bolesnika nakon 5,6 godina, a 48% njih naknadno krvari. Vjerojatnost varikoznih vena je veća s visokom razinom serumske bilirubinacije i s izraženim histološkim promjenama. Prepoznavanje varikozitete jednjaka preživljenje 83% unutar godine dana, a tijekom 3y.o. - 59% Ostatak nakon prvog stopa preživljavanja krvarenja 65% unutar godine dana, a tijekom 3y.o. - 46% [35].

stol 14-4.Prognoza PBC u asimptomatskom tečaju

Broj pacijenata s simptomima,%

Trajanje bolesti prije pojave simptoma, mjeseci

Newcastle (Velika Britanija) [68]

Kralj (Velika Britanija) [68]

Sl. 14-9.Tijek zatajenja jetre u PBC-u. Nomogram je razvijen na osnovi prosječnih indeksa bilirubina kada je to više puta određeno od trenutka dijagnoze do smrti pacijenta. Sa svojom pomoći može se predvidjeti stopa preživljavanja koja odgovara ovoj ili onoj razini bilirubina u serumu [25].

Razina bilirubina u serumu, μmol / L *

Očekivani preživljavanje, godine

* 17 umol / L = 1 mg%.

Smanjenje stope preživljavanja također je olakšano prisustvom autoimunih bolesti, na primjer, tireoiditisa, suhog sindroma ili Raynaudove bolesti.

Prognostički modeli razvijeni su na temelju Cox regresijske analize. Model Mayo Clinic uzima u obzir dobne, serumske bilirubinske i albuminske razine, protrombinsko vrijeme i edem (Tablica 14-5) [20].

stol 14-5.Model predviđanja opstanka kojeg je predložila klinika Mayo [20]

Razina seruma:

Ovaj model vam omogućuje precizno predviđanje opstanka i posebno je prikladan jer ne ovisi o biopsiji jetre. Rezultati biopsije jetre uzeti su u obzir u radu škotskih autora. [37] U nekom drugom europskom modelu dobi, bilirubinom i razinama albumina u serumu su uzeti u obzir prisustvo ciroze i kolestaze; rezultati njegove primjene odgovarali su podatcima Mayo Clinic modela [18].

Nijedan model ne može precizno procijeniti opstanak pojedinog bolesnika. Ti modeli ne uzimaju u obzir brojne čimbenike koji odražavaju dinamiku bolesti. Ne mogu predvidjeti iznenadne komplikacije koje ugrožavaju život, kao što je krvarenje iz varikoznih vena.

Terminalna faza traje približno godinu dana i karakterizirana je brzim pogoršavanjem žutice u pozadini nestanka i ksantoma i svrbeža. Smanjene su razine albumina i ukupnog kolesterola u serumu. Razvijajte edem i ascite. U terminalnoj fazi pojavljuju se epizode encefalopatije jetre s teškim zaustavljanjem krvarenja, obično iz proširenih vene jednjaka. Uzrok smrti može biti i istodobna infekcija, ponekad sepsa uzrokovana Gram-negativnim bakterijama.

Simptomatsko liječenjeprovodi se u svim bolesnicima s kolestazom i ima za cilj smanjenje svrbeža i steatorrhea (vidi poglavlje 13).

Gubitak vitamina D i kalcija zbog nedovoljnog unosa žuči u crijevu dovodi do osteomalaze, kako bi se uklonili oni koji dodatno propisuju vitamin D i kalcij. Mnogo češći i mnogo klinički važniji je osteoporoza. [41] Ne podliježe liječenju, ali ipak zahtijeva imenovanje kalcija, insolacije i povećane razine tjelesne aktivnosti. Možete provoditi tečajeve hormonske nadomjesne terapije, iako se rizik od razvoja karcinoma dojke povećava. Liječenje s kalcitoninom nije bilo učinkovito [16].

Imunosupresivni lijekovi.Njihova učinkovitost je niska, mnogo niža nego kod autoimunih kroničnih aktivnih hepatitisa, pri čemu imenovanje kortikosteroida dovodi do značajnog poboljšanja. Prikazana je nedjelotvornost azatioprina [18], penicilamina i klorambucila [44]. Korištenje kortikosteroida može smanjiti kliničke manifestacije i poboljšati biokemijsku učinkovitost, ali je povezana s povećanom resorpcijom kostiju [68], pa je stoga njihova upotreba nepoželjna.

U malim studijama pokazalo se to ciklosporin Aolakšava simptome i poboljšava biokemijske parametre | 114]. Te biopsije jetre ukazuju na usporavanje napredovanja bolesti. Upotreba ovog lijeka ograničena je na njegovu nefrotoksičnost i hipertenzivni učinak; dugoročni ulaz je nesiguran.

metotreksatu dozi od 15 mg oralno jednom tjedno također pridonosi smanjenju ozbiljnosti simptoma i smanjenju razine alkalne fosfataze u serumu i razine serumskih bilirubina. [51] Biopsija jetre pokazuje smanjenje upale. Indeks Mayo predviđanja se ne mijenja. Među nuspojavama je bila tendencija smanjenja broja bijelih krvnih stanica i broja trombocita, što ukazuje na reverzibilnu mijelotoksičnost. U 12-15% slučajeva razvija se intersticijski pneumonitis, koji prolazi kroz reverzni razvoj nakon prestanka liječenja i imenovanje kortikosteroida. [93] Metotreksat ima malo utjecaja na preživljavanje. Djelovanje lijeka na tijek PBC je vrlo raznolik. Općenito, s ovom bolesti, propisati lijek ne bi trebao biti; upotrebljava se samo u kliničkim ispitivanjima u tijeku.

kolhicinSuzbija sintezu kolagena i povećava njegovo uništavanje. U bolesnika s PBC, lijek poboljšava sintetsku funkciju jetre, ali ne utječe na preživljavanje. Kolhicin je jeftin lijek i gotovo ne proizvodi nuspojave, ali njegova učinkovitost u PBC treba prepoznati kao minimalan [50,119].

Ursodeoksikolna kiselina -netoksični za jetrene hidrofilne žučne kiseline, što smanjuje moguću hepatotoksičnost endogenih žučnih kiselina. Skupa je, koristi se u ukupnoj dozi od 13-15 mg po 1 kg tjelesne težine 2 puta dnevno: nakon večere i poslije večere. U Francuskoj provedeno placebo istraživanje pokazalo je da ursodeoksikolna kiselina usporava napredovanje bolesti, povećava preživljavanje i smanjuje potrebu za transplantacijom jetre. Smanjena je razina bilirubina u serumu. Uz visoke početne razine bilirubina i prisutnosti rezultata ciroza liječenja bili lošiji [82].Issledovanie provedeno u Kanadi otkrili nije tako ohrabrujuće rezultate: razina bilirubina u serumu je smanjen, biokemijski pokazatelji poboljšana, ali kliničke manifestacije, histološka slika u jetri ili opstanak trajanje liječenja prije transplantacije jetre nisu se mijenjale [42].U studija provedena na klinici Mayo s placebom kod bolesnika liječenih ursodeoxycholic kiselinom je otkriven samo blagi porast vremena u kojem se razina bilirubina u serumu udvostručila. Histološka slika u jetri nije se promijenila. U ranijim fazama rezultata bolesti bili bolji [19, 57].Ako je meta-analiza studija o toj temi pokazala značajan, ali malo povećanje očekivanog trajanja života i trajanje liječenja prije transplantacije jetre [43].Ursodezoksiholevuyu kiseline u liječenju PBC ne može se smatrati lijek. Ipak, treba ih propisati svim pacijentima, osim bolesnika u terminalnoj fazi, koji su na rasporedu za transplantaciju jetre. Teško je odlučiti hoće li liječiti ursodeoxycholic acid u bolesnika u ranim, asimptomatskim fazama; odluka se donosi pojedinačno, uzimajući u obzir troškove liječenja.

Kombinirani tretman s nižim dozama lijekova mogu biti učinkoviti, na primjer, mogu se kombinirati i kolhicin ursodeoxycholic kiselina [110] ili metotreksat, ursodeoxycholic kiselinu i [13].

Trenutno nema dovoljno učinkovite specifične terapije za PBC. U ranijim stadijima bolesti, poboljšanje je zbog uporabe ursodeoksikolne kiseline.

Istraživanja koja su se provodila imala su mnogo nedostataka, kratke su, pokrivene malim brojem bolesnika. U bolesti s takvim dugim i promjenjivim tečajem, teško je otkriti statistički značajne dugoročne efekte bilo kojih učinaka [97]. U svakoj studiji treba navesti broj bolesnika u svakoj skupini. U ranim, asimptomatskim stadijima bolesti, bolesnici s dobrim zdravljem uopće ne trebaju liječenje. Uz nepovoljnu prognozu i dalekosežnu bolest, učinak liječenja je također malo vjerojatno. Istraživanje bi trebalo uključivati ​​skupine u srednjim stadijima bolesti. Pri ocjeni djelotvornosti bilo koje metode liječenja potrebno je temeljiti na rezultatima velikih, kontroliranih kliničkih ispitivanja.

krvarenjeod proširenih vena jednjaka jednjaka može se razviti u ranim stadijima, čak i prije razvoja čvrste čvorove ciroze. Stoga ne čudi da ponašanje portočavala zaobići u tim pacijentima ima pozitivan učinak. [99] Scenska encefalopatija rijetko se razvija. Posebno su povoljni rezultati liječenja pacijenata iz skupine s niskim rizikom. U nekim slučajevima, učinkovito transgularni intrahepatički portosistemski pomicanje uz pomoć stentova.

žučni kamenci,ako ne izazivaju teške boli ili se ne nalaze u zajedničkom žučnom kanalu, nemojte uklanjati. Indikacije za kolecistektomiju javljaju se vrlo rijetko, pacijent se ne podnosi.

Transplantacija jetre naznačena je u slučaju značajnog smanjenja aktivnosti bolesnika, kada je praktički ne može napustiti kuću. Indikacije za transplantaciju jetre također su neizlječivi svrbež, ascites, hepatična encefalopatija, krvarenje iz varikoza-ezofagealnih vena, rekurentne infekcije. Transplantacija je uspješnija i ekonomski isplativija, ako se proizvodi u ranoj fazi bolesti. Vjerojatno je da se pacijenti trebaju uputiti u centar za transplantaciju jetre pri serumskoj bilirubinskoj razini od 150 μmol / l (9 mg%).

Preživljavanje u transplantaciji značajno se povećava (Slika 14-10). [64] Godišnji preživljavanje nakon transplantacije jetre iznosi 85-90%, a stopa preživljavanja od 5 godina doseže 60-70% [109]. U 25% slučajeva, potrebno je proizvesti ponovno transplantacije, uglavnom zbog razvoja sindroma nestaje žučovoda [4, 81].Nakon rad stanje bolesnika često znatno poboljšana (vidi pogl. 35).

Sl. 14-10.Preživljavanje nakon transplantacije jetre u bolesnika s PBC u usporedbi s preživljavanjem, predviđeno modelom razvijenim u klinici Mayo (control) | 64].

Premda se AMA titar smanjuje u prvih nekoliko mjeseci, on se kasnije ponovno podigne. Vjerojatno se bolest ponavlja kao rezultat lezija transplantirane jetre [4, 117]. U jednoj skupini histološki znakovi obnove bolesti 1 godine nakon transplantacije otkriveni su u 16% pacijenata. Simptomi bolesti bili su obično odsutni, iako su neki pacijenti razvili svrbež [4, 81].

Sl. 14-11.Autoimuna kolangiopatija. Histološka slika u jetri dobivena iz biopsije kod mladog muškarca s blagim svrbežom, visokom razinom alkalne fosfataze i GGTP u serumu. M2 u serumu nije detektiran. Titar seruma je visok. Priprema pokazuje oštećenje žučnog kanala zoni 1c s označenom upalom. Slika odgovara promjenama u PBC. Obojana hematoksilinom i eozinom, x400. Vidi također ilustraciju u boji na str. 774.

Tijekom prvih 1-3 mjeseca dolazi do smanjenja gustoće kostiju, što može imati katastrofalne posljedice. Vjerojatno je osteoporoza uzrokovana spavanje u krevetu i terapija kortikosteroidima. Nakon 9-12 mjeseci nakon transplantacije započinje stvaranje nove kosti i povećava njegova gustoća [22].

Gotovo 5% bolesnika s početkom bolesti nalik PBC, AMA u serumu, nije otkriveno. U isto vrijeme, visoki titri AHA i antitijela na aktin se nalaze u serumu [9, 67]. Kliničke manifestacije bolesti su obično odsutne. Histološke promjene jetre odgovaraju uzorku PBC (slike 14-11). Imenovanje prednizolona dovodi do poboljšanja kliničkih i biokemijskih parametara. Histološki se opaža smanjenje upale u jetri, ali lezija žučnih kanala i dalje postoji, a razina GGTP u serumu je vrlo visoka. Bolest je u tim slučajevima kombinacija PBC i autoimunog kroničnog hepatitisa.