Pacijentna ambulantna kartica

Simptomi

Svaki pacijent ima pravo očekivati ​​da će dobiti kvalificiranu medicinsku skrb, budući da je ovo pravo među ostalima namijenjeno građanima Ruske Federacije u Ustavu (članak 41.).

Ambulantna kartica pacijenta: jedinstven oblik

Jedinstven oblik pacijenta / pacijenta ambulantne kartice odobren od strane Red ruskog Ministarstva zdravstva od 12.15.2014 № 834n „Na odobrenje jedinstvenog oblika medicinske dokumentacije koji se koriste u medicinskim ustanovama koje pružaju medicinske skrbi na ambulantno i narudžbe ih ispuniti” (u daljnjem tekstu - broj narudžbe 834). Treba napomenuti da je naredba stupila na snagu relativno nedavno (9 ožujak 2015), na njegov glumački ustrojstvu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije 22.11.2004, № 255 „Na postupak za pružanje primarne zdravstvene pomoći građanima koji imaju pravo na primanje skup socijalnih usluga ", u kojima su prethodno korišteni oblici pacijentove ambulantne kartice odobreni.

Sukladno tome, uslijed donošenja novog normativnog pravnog akta, izmijenjeni su oblici medicinske dokumentacije.

Osim standardiziranih obrazaca utvrđenih spomenutih redova ruskog Ministarstva zdravstva, također se primjenjuju oblici već odobreni izgubio moć Ministarstva SSSR zdravstva Reda 10/4/1980 broj 1030 (u ovom trenutku to se koristi u mjeri u propisima, zamijenivši neki od njih postaviti oblik i dalje nije prihvaćeno i Ministarstvo zdravstva Rusije ovaj je nalog preporučen za upotrebu).

Vrste ambulantnih kartica

Govoreći o jedinstvenom obliku, važno je pojasniti da koncept ambulantne kartice pacijenta nije ograničen isključivo na koncept jedinstvenog oblika pacijentove ambulantne kartice. U medicinskim organizacijama određene vrste održavaju se specijalizirani oblici ambulantnih kartica.

U tom smislu, prisutan u uzorku, takve specijalizirane kartice kao promatranje kontrolna kartica ambulanta (Obrazac № 030 / y), sanatorij karticu (Obrazac № 072 / y), sanatorij karticu za djecu (Obrazac № 076 / g), medicinska ortodontski pacijent kartica (obrazac № 043-1 / god), u obzir oblik № 030-1 / y-02 „mentalna karta primjenjuje za (lijek), koristeći” i nekoliko drugih.

Pravila i postupak popunjavanja ambulantnih medicinskih zapisa

Vaša medicinska dokumentacija - je više nego skup informacija, to je vaše zdravstveno stanje (u mapi odražava prirodu bolesti (traume, trovanja), kao i sve dijagnostičke i terapijske aktivnosti koje se provode od strane lječnika, snimljena u nizu).

Zato je ovaj medicinski dokument potrebno popuniti u skladu s određenim pravila punjenja. U većini regulatornih zakonskih akata koji sadrže standardizirane oblike medicinskog izvješćivanja, stavke se posebno identificiraju redoslijedom popunjavanja obrasca medicinske evidencije. Na primjer, u red broj 834 za obrazac broj 025 / na „pacijenta medicinski zapis, primiti medicinsku skrb na ambulantno” (Dodatak №1 za određenom redoslijedu) uspostavlja procedure za popunjavanje registracijskog obrasca (Dodatak №2 na određenom redoslijedu).

Ambulantna pacijent kartica je osnovni računovodstveni medicinski instrument medicinske organizacije, tako da je i pisani dokument služi kao osnova za stvaranje, izmjenu i otpremnine odnosa između pacijenta i medicinske organizacije, između zdravstvene ustanove i osiguravajućih društava (i općenito medicinske dokumentacije, u kojoj je popis, naravno, uključuje medicinske kartice).

Ambulantna pacijent kartica završeno za svako prvo potražiti liječničku skrb kao ambulantni postupak pacijenta njegov liječnik (medicinski radnici sa srednjom stručnom spremom, što je dovelo samouprave, pacijenti ispuniti dnevnik). Napravljene su evidencije u ambulantnoj kartici na ruskom, lijepo, bez kratica, sve potrebne ispravke su napravljene na karti odmah potvrđuje potpisom liječnika ili drugog zdravstvenog stručnjaka koji ispunjava karticu (ako je dopušteno snimati imena lijekova na latinskom). Za svakog pacijenta postoji samo jedna ambulantna kartica, bez obzira na broj liječnika koji je promatrao. Prema tome, bolnički zapisi o bolesnicima koji traže pomoć u ambulantnim uvjetima u specijaliziranim zdravstvenim ustanovama ili njihovim strukturnim podjela u standardnom obrascu broj 025 / nisu provedena, jer za njih postoje i druge utvrđene oblike računovodstva propisima. Stranica od out-pacijent kartice, koji bi trebao sadržavati naslov: puni naziv zdravstvene ustanove u skladu sa svojim konstitutivnim dokumentima, bin kod, broj kartice - jedinstveni račun broj kartice (osnovan medicinski organizacija) nije ispunjen recepcionari.

Isto vrijedi i za pitanje "medicinski rukopis", kao i sve vrste bilješki, čišćenja i drugih stvari. Liječnička organizacija uključena u parnicu, potrebno je razumjeti da medicinska dokumentacija služi kao izvrsna baza podataka u parnici, ali pod uvjetom da je pravilno i pravilno dovršeno. Neadekvatno popunjavanje medicinskih zapisa često mu oduzima mogućnost korištenja dokaza koji joj se pružaju na nužan način i oštro smanjuje šanse za njezin uspjeh u ishodu slučaja.

Struktura i sadržaj pacijentove ambulantne kartice

Podaci o strukturi i sadržaju ambulantnih pacijenata kartice mogu se dobiti iz istog reda broj 834. Kao i bilo koji drugi dokument, ambulantno pacijent kartica ima stranicu naslov. Nadalje, u skladu s obrascem broj 025 / u određenom redoslijedu, a zatim pisanje odgovarajućih medicinskih stručnjaka, informacije o medicinskim nadzorom dinamike, faze pacijenta anamnezi, savjetovanje voditelj odjela, zaključak liječničkog povjerenstva, s obzirom da se klinički nadzor, informacije o prijema, podaci o operacije (nazivaju operacije) na ambulantno, informacije o rezultatima funkcionalne metode istraživanja, i, naravno, krajnji slučaj povijest. Važno je imati na umu da je karta pažljivo bilježe svaku fazu funkcionalnog liječenja pacijenta, zbog čega je završio Epicrisis sumiranja slučaju liječenja (liječenje).

Sadržaj pacijentove ambulantne kartice: najvažnije

Informirani dobrovoljni pristanak pacijenta na medicinsku intervenciju (u daljnjem tekstu: IDS)

je isti alat koji vam omogućuje prepoznavanje granica suradnje između liječnika i pacijenta.

IDS u ovom stadiju u pružanju zdravstvene skrbi nije samo preduvjet za medicinske intervencije, ali i odnosi se na jedan od glavnih oblika medicinske dokumentacije, koji regulira aktivnosti vezanih za zdravstvenu zaštitu. Osim toga, na temelju IDS-a provode se studije vezane uz stručno mišljenje. Također podsjećaju da je medicinska intervencija ne može dati pacijentu bez dobivanja informirani pristanak od njega ili njegovog zakonskog zastupnika (čl. 20. savezni zakon datumom 21.11.2011 broj 323-FZ „Na temelju zaštite javnog zdravlja u Ruskoj Federaciji”).

Ova linija u novom obliku kartice najvjerojatnije znači da treba navesti u njoj pojedinosti IDS-a izdane kod pacijenta (ime, datum čišćenja). IDS je obično nacrtana na posebnom obrascu u pisanom obliku raznih medicinskih intervencija u skladu sa zahtjevima iz članka 20. savezni zakon broj 323. Više informacija o ovom pitanju može se naći u našem drugi „pacijenta suglasnost i odbijanja medicinske intervencije: dizajn pravila”.

Ovi zaključci o smrti pacijenta

U slučaju smrti pacijenta, istodobno s izdavanjem smrtovnice u medicinskoj dokumentaciji ambulante, bilježe se zapisi o datumu i uzroku smrti. Uzrok smrti je bolest ili trauma koja je prouzročila niz bolnih procesa koji su doveli do smrti ili okolnosti nesreće ili nasilja koje su prouzročile kobnu ozljedu. Nakon pravilne registracije podataka bolesnikova ambulantna kartica dostavlja se arhivi medicinske organizacije. Također, u slučaju smrti pacijenta, dolazi do posthumne episkulije, koja odražava sve bolesti, ozljede, operacije, posljednju dijagnozu nakon smrti; naznačeni su podaci medicinskog certifikata smrti, kao i svi uzroci smrti koji su u njemu zabilježeni.

Zapisnik za konačne (ažurirane) dijagnoze pacijenta

Popunjava liječnici svih specijalnosti za svaku bolest, o kojoj je pacijent žalio na ovu medicinske organizacije u izvještajnoj godini (ukoliko ima više bolesti, a oni nisu povezani jedni s drugima, oni su također ušli u popisu). Kada se pacijentova zdravstvenih usluga ne može napraviti točnu dijagnozu prve uporabe kartica bilježi se u buduće dijagnoze, u list snimanja razjasniti dijagnoze je napravljen samo do datuma prvog posjeta. Dijagnoza se unosi nakon njegove specifikacije.

Dosjetni list

To je dodatna dokumentacija za pacijentovu ambulantnu karticu, koja se odnosi na postupke koji su mu dodijeljeni i obavljeni u određenim vremenima. Na primjer, u zapisu opterećenja doze tijekom rendgenskih pregleda, količina rendgenskog zračenja odražava se kada se provodi jedan postupak i vrijeme koje prolazi.

Zaključivanje medicinske komisije i zaključivanje konzultacija liječnika

U skladu s člankom 48 Federalnog zakona od 21. studenog 2011. br. 323-FZ "Temeljima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji":

  • Medicinska komisija stvorena u medicinske organizacije kako bi se poboljšala organizaciju skrbi, odlučivanja u najtežim i spornim slučajevima o prevenciji, dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji, definicija invalidnosti građana i profesionalne sposobnosti određenih kategorija radnika, provedbu procjene kvalitete, izvedivosti i učinkovitosti terapijske i dijagnostičke mjere, uključujući propisivanje lijekova, pružanje imenovanja i liječnika. Projekcija tretmana kako bi se smjestiti tih bolesnika s lijekovima, transplantacije (transplantacija) u ljudskim organima i tkivima, medicinsku rehabilitaciju, kao i odlučivanje o drugim zdravstvenim problemima.
  • Savjetovanje liječnika - sastanak nekoliko liječnika jednog ili više specijalitete, koji se provodi u cilju utvrđivanja zdravstvenog stanja pacijenta, dijagnozu, prognozu i taktike liječnički pregled i liječenje, kao i izvedivost uspostave uputnicu za specijalizirane medicinske odjelu organizacije ili druge medicinske organizacije.
  • Zaključak i liječničke komisije i konzultacija liječnika trebao bi se odraziti na ambulantnu karticu.

Kriteriji za procjenu kvalitete skrbi povezanih s pravilnim upravljanjem medicinskim dokumentima:

U vezi s dovoljno širokim opsegom „kriterija koncept skrbi„, koji je također prilično uravnotežen sadržaj u cjelini, treba spomenuti još normativni pravni akt po-zakonu - Red ruskog Ministarstva zdravstva na 07/07/2015 422an broj koji predstavlja navedene kriterije.

. U skladu sa stavkom 3. ove Naredbe utvrdio sljedeće kriterije za pružanje medicinske skrbi u postavkama ambulantnih: medicinske dokumentacije - pacijentova povijest bolesti, primati medicinsku pomoć na ambulantno, koji također uključuje završetak svih dijelova, pod uvjetom da za ambulantno i potvrda obvezne dostupnosti informiranog dobrovoljnog pristanka za medicinsku intervenciju. Uz pravilno vođenje ambulantnog pacijenta kartice, ti kriteriji su također uključeni i početni pregled pacijenta, formuliranje rezultata, ne samo primarne, ali i ponovio preglede pacijenta; dokumentiranje dijagnoze, uključujući sve faze razvoja bolesti; formiranje odgovarajućeg plana liječenja, uzimajući u obzir propisane lijekove; registracija protokola odluke medicinske komisije medicinske organizacije; provođenje profilaktičkog liječničkog pregleda u dogledno vrijeme. Dodao je kako u vidu zakonski fiksni radni medicinsku organizaciju za pravilno vođenje out-pacijent karticu, sve gore navedene kriterije ima veze s ovim dužnosti neizravno odnose, kao i sve informacije vezane za proces liječenja pacijenta koji se snima u njegovoj karti.

Važnost ambulantne kartice u pokusu

Bolesnikova ambulantna kartica je osnova za forenzički liječnički pregled (U daljnjem tekstu - MSP) na broju građanskih predmeta (npr za štete za zdravlje) i kaznenim predmetima (primjerice, nanošenje teške tjelesne ozljede ili smrt iz nehata). Noseći JMO moguće bez ispitanih daje sveobuhvatne podatke o prirodi oštećenja, njihov klinički tijek i druge informacije sadržane u medicinske dokumentacije (paragraf 67 Reda organizacije i proizvodnja forenzički - liječnički pregled u državnim pravosudnim - medicinskim ustanovama, odobrenih po nalogu Ministarstva zdravstva Rusije od 12.05.2010 346n). Naravno, osim podacima o pacijentu koji se nalazi u njegovoj medicinskoj kartice, tu su i rezultati daljnjih istraživanja izvan medicinske ustanove u kojoj je pacijent ambulantno kartica (na primjer, X-zrake ili rezultati MR) je likvidiran, koji može poslužiti kao dokaz u ili bilo koji drugi pravni postupak.

Također, podsjećamo vas da će, prema redoslijedu medicinskih izračuna, dokazi o njihovoj provedbi kao cjelini biti podaci sadržani u pacijentovoj ambulantnoj kartici. Štoviše, prema dokaznoj snazi, medicinska dokumentacija, uključujući ambulantnu karticu pacijenta, gotovo je najveći dokaz u korist jedne ili druge strane suđenja.

Pravila za upravljanje medicinskim dokumentima medicinska kartica stacionarnog pacijenta (medicinska povijest) obrasca br. 003 / у-80

Medicinska kartica pacijenta je pravni dokument, stoga svi njegovi unosi moraju biti jasni, lako čitljivi. Informacije unesene u medicinsku povijest moraju biti pouzdane, u potpunosti odražavaju činjenice i rezultat djelatnosti medicinskih radnika, točne i u skladu s kronološkim poretkom izdane, kao i nepromijenjene. Ispravke su moguće u izuzetnim slučajevima, a ne možete koristiti proizvode za izbjeljivanje - netočne informacije prekinute su i napisane uz ispravan potpis službene osobe i ukazujući na "ispravljeno vjerovanje".

Kada pacijent stigne, recepcionar osoblje piše podatke o putovnici na prednjoj strani medicinske evidencije. Svi retci prve i druge stranice medicinske povijesti moraju biti ispunjeni (označeni).

Medicinska kartica mora sadržavati datum i točno vrijeme liječenja u hitnoj sobi, hospitalizaciju, iscjedak, smrt pacijenta.

Liječnik liječnik prenosi podatke o krvnoj grupi, Rh faktoru i netrpeljivosti lijeka na prvom pregledu pacijenta, osim ako nije moguće dobiti te podatke.

Moraju se navesti podaci o radnoj povijesti: od kojeg vremena pacijent ima neprekidni list za nesposobnost za rad, broj neispravnosti za rad.

Ulaz za izdavanje isprave kojim se potvrđuje činjenica o privremenoj nesposobnosti za rad obavlja liječnik u skladu s utvrđenim pravilima.

Medicinska karta ukazuje na dijagnozu referentne ustanove; na prednjoj strani kartice odmah nakon pregleda pacijenta (dijagnoza je u potpunosti izložena, što ukazuje na popratnu patologiju bez skraćenica).

Klinička dijagnoza bilježi se na prednjoj strani medicinske evidencije u roku od tri radna dana od trenutka kada pacijent uđe u bolnicu. Ako je tijekom liječenja pacijenta promijenjena klinička dijagnoza, to bi se trebalo odraziti u povijesti bolesti, bolje u obliku epikrize epizoda.

Završna dijagnoza se bilježi kada se bolesnik ispraznio, u ekspandiranom obliku, ICD-10 kodom. Treba nastojati identificirati jednu glavnu bolest koja određuje ozbiljnost i prognozu bolesti. Druga osnovna (kombinirana) bolest uspostavljena je samo u slučaju neke druge bolesti, što nije manje značajno za procjenu težine i prognoze od one glavne.

Klinička i konačna dijagnoza trebala bi biti opravdana, ukazujući na bitne kriterije koji određuju dijagnozu.

Dijagnoza bi trebala uključivati ​​komplikacije i popratne bolesti, procjenu rizika, relevantnih za upravljanje pacijentom.

Hitni pacijent pregledava liječnik na dužnosti odmah po primitku, navodeći datum i vrijeme pregleda, ime liječnika. Planirani pacijent treba pregledati liječnik u roku od 3 sata od trenutka prijama u bolnicu.

S planiranom hospitalizacijom mora postojati pravilno oblikovan smjer koji je zalijepljen u medicinsku povijest. Planirani pacijenti dobivaju status upisa tijekom tekućeg radnog dana, hitne - tijekom pregleda. Zapisi u statusu primanja trebaju biti informativni, sadržavati podatke kliničkog značaja.

Pritužbe pacijenata i anamneza bolesti detaljno su zabilježene, ukazujući na bitne znakove koji su važni za utvrđivanje dijagnoze i razvijanje plana liječenja.

Povijest bolesti odražava čimbenike povezane s dijagnozom, procjenom težine i prognozom bolesti ili utječu na taktiku upravljanja pacijenta.

Povijest život sadrži informacije o dostupnosti alergijskih reakcija, specifičnih zaraznih bolesti (tuberculosis, bolesti, spolno prenosive bolesti, virusni hepatitis, HIV i slično) prije, za transfuziju prošlosti bolesti i operacije.

Podaci o osiguranju povijesti su nužno naznačeni: od kada vrijeme pacijenta ima neprekidni list nesposobnosti za rad. Ako postoji nepotpuni slučaj privremene nesposobnosti za rad i pacijent ima neotvoreni list nesposobnosti za rad, navedite broj primarnog letka o nesposobnosti za rad i njegovo trajanje; produženje invalidskog lista za više od 15 dana provodi se uz dopuštenje liječničke komisije (nalog N31n od 24.01.2012. s promjenama od 17.04.2013.).

Ako pacijent ima grupu s invaliditetom, određuje hoće li to funkcionirati ili ne, upućuje na razlog koji je izazvao invalidnost, datum postavljanja skupine i vrijeme za sljedeći preispitivanje.

Ako prikupiti medicinsku povijest (uključujući alergični) na dan primitka nije moguće stanju pacijenta, a onda prvom prilikom u povijesti bolesti su dopune medicinske povijesti, ukrašen pojedinačno s datumom ili kao dio dnevnika liječnika.

Početni pregled podataka ukratko se popunjava za sve organe i sustave dostupne za inspekciju. Otkrivene patološke promjene detaljno su opisane, pokazujući karakteristične simptome i sindrome.

U slučajevima oštećenja koja mogu zahtijevati forenzički liječnički pregled, sve ozljede pacijenata su detaljno opisane.

Na kraju statusa prijama nužno je formulirati kliničku dijagnozu, plan istraživanja i liječenje s naznakom naziva pripravaka u latinskom jeziku, dozama, multiplicitetima i načinima primjene.

Pri prenošenju pacijenta iz jednog odjela u drugu unutar iste bolnice, prijevod epicrisis, koji sadrži kratku povijest, obavlja medicinske i dijagnostičke aktivnosti, svrhu prijevoda.
Informirani pristanak

Neophodni preduvjet za medicinsku intervenciju je informirani dobrovoljni pristanak građanina, koji je pisan u skladu s utvrđenim postupkom i potpisan od pacijenta.

U slučajevima u kojima je stanje građana ne dopuštaju mu da izrazi svoju volju, i intervenciju hitnosti pitanje njegovo ponašanje u interesu građana odlučuje na savjetovanje, a ako ne može sastaviti vijeće neposredno liječenje (stanje pripravnosti) liječnika s naknadnim obavijesti o upravi zdravstvene ustanove medicinsku dokumentaciju,

Suglasnost medicinskoj intervenciji u odnosu na osobe mlađe od 15 godina, a građani koji su zakonom propušteni zakonom, donose pravni zastupnici. U nedostatku zakonskih zastupnika, odluka o medicinskoj intervenciji traži savjetovanje, a ako nije moguće prikupiti konzultacije, izravno liječnik (na dužnosti), uz naknadnu obavijest dužnosnicima zdravstvene ustanove i zakonskim predstavnicima pacijenta.

Informacije o predstojećoj medicinskoj intervenciji pružaju se pacijentu u pristupačnom obliku. Pacijent je obaviješten o postojećoj bolesti, načinu i svrsi liječenja, mogućem riziku, nuspojavama i očekivanim rezultatima. Prema navedenim podacima, izrađuje se medicinski zapis. Dopušten je i za transfuziju bioloških tekućina: krv, plazma i njihove komponente. U tom slučaju pacijentu treba obavijestiti o mogućim komplikacijama i riziku zaraze infekcijom HIV-om, virusnim hepatitisom, sifilisom u seronegativnom razdoblju. Prilikom provođenja operacije i (ili) anestezije, dodatak je pacijentovom pristankom.

Ako osoba, jedan od roditelja ili drugi zakonski predstavnik neke osobe odbije medicinsku intervenciju, moguće posljedice takvog odbijanja trebaju biti objašnjene u obliku koji mu je dostupan, što je uključeno u povijest bolesti. Odbijanje medicinske intervencije izrađuje se u medicinskoj povijesti u proizvoljnom obliku i potpisuje pacijent i liječnik s naznakom datuma. (Važeće do službenog stupanja na snagu federalnih regulatornih dokumenata koji uređuju drugačiji postupak).


Izvođenje medicinskih zapisa

Zapisi u medicinskoj dokumentaciji moraju biti kronološki poredani datumom i vremenom. Liječnici bi trebali čuvati svoje dnevnike barem 3 puta tjedno (Nalog br. 818 od 09.06.86). Pacijenti koji su u teškom stanju ili stanju umjerene težine, kao i pacijenti kojima je potrebna dnevnog dinamičkog praćenja, dnevničke zapise su na dnevnoj bazi, a ako je potrebno - nekoliko puta dnevno.

Dnevnici odražavaju dinamiku pacijentovog stanja, objektivnog statusa, laboratorijskih pokazatelja, koji su neophodni za prognozu i taktike upravljanja, potkrepljuju promjene u istraživanju i planu liječenja. Na dan pražnjenja, zapisnik dnevnika liječnika koji je pohađao obavezan je i trebao bi biti što detaljniji.

Voditelj odjela pregledava dolazeće planirane pacijente najkasnije tri dana od datuma primitka. Pacijenti koji su u ozbiljnom stanju ili kojima je potrebna dnevna dinamička praćenja trebaju pregledati rukovoditelj u roku od 24 sata od dana hospitalizacije. Posjete voditelja odjela održavaju se jednom tjedno, izrađuju se u medicinskoj dokumentaciji koja odražava stanje pacijenta u dinamici s preporukama za dijagnozu i liječenje, a osobno ih potpisuje voditelj odjela.

Zapisi zapisa medicinskih savjetnika trebaju sadržavati datum i vrijeme pregleda, specijalnost i prezime konzultanta, opis patoloških promjena, dijagnoza i preporuke za daljnje rukovodjenje.

Zapisnici konzulata trebaju sadržavati dogovorenu poziciju o dijagnozi, preporukama za ispitivanje i liječenje. U slučaju posebnog stava jednog od sudionika u konzultacijama, njegovo je mišljenje također zabilježeno. Preporuke savjetovanja su obvezujuće. Ako je iz bilo kojeg razloga nemoguće izvesti, liječnik mora obavijestiti predsjedatelja konzultacija i napraviti odgovarajući zapis o medicinskoj dokumentaciji.

Lijekovi se pišu na latinskom, zabranjuju se sve kratice naziva lijeka; označen je datum imenovanja, au slučaju hitnih uvjeta i vremena imenovanja svakog lijeka; indicirana je koncentracija, doza lijeka, učestalost primjene (za jednu aplikaciju, doba dana), put primjene, datum povlačenja svakog lijeka. Preporučljivo je koristiti trgovinske nazive lijekova koji omogućuju uzimanje u obzir razlika u učinkovitosti i dokumentiranje nuspojava lijekova.

Odabir medicinskog pripravka određuje se specifičnom kliničkom situacijom, preporukama mjerodavnih stručnih organizacija, postojećim pouzdanim dokazom učinkovitosti lijeka i ne može se ograničiti na standarde i popis vitalnih lijekova.

U slučaju imenovanja 5 ili više lijekova, imenovanje se potvrđuje potpisom načelnika odjela (red. Br. 1175 od 20. 12. 2012.).

U imenovanju lijekova koji nisu uključeni u popis vitalnih i osnovnim lijekovima, kao i koji imaju kontraindikacije za ovu Nozologija, u povijesti bolesti je napravio odluku liječničkog povjerenstva kao kratak protokol koji označava broj, datum i potpise predsjednika i članova liječničkog povjerenstva s dekodiranjem prezimena.

Prisutnost protokola odluke medicinske komisije je također obavezna ako trajanje liječenja premašuje 120% od određenog trajanja za profil odjela (ili kreveta u određenim slučajevima) u skladu s Općim tarifnim ugovorom za tekuću godinu.

Zapisi o transfuziji bioloških tekućina, uvođenje narkotika i moćnih lijekova provode se prema pravilima koja se uređuju nalogom odjela i potvrđuju liječnik.

Stadijsko epicrisis, odražavajući dinamiku bolesti, daljnje taktike upravljanja pacijentom vrši se najmanje jednom svaka dva tjedna. Stadij epikrisa sadrži dinamičke promjene u stanju bolesnika; Nosi komplikacije tijekom liječenja; sažeti rezultate laboratorijskih istraživanja, kao i konzultacije; proći od dijagnoze, odrediti daljnju metodu liječenja, naznačiti stupanj njegove učinkovitosti, uzrok neuspjeha; razlozi za produženu hospitalizaciju; epikrizija bi trebala odražavati ne samo ono što je učinio liječnik, već i ono što je mislio o svom pacijentu, o njegovoj bolesti i njegovu liječenju.

Prijenos pacijenta iz jednog liječnika u drugu za nadzor bi trebao biti zabilježen snimanjem u medicinskoj povijesti.

Kod prijenosa pacijenta iz jednog odjela u drugi u istoj bolnici (uključujući dnevne skrbi krevet) izdana prenosiva epicrisis sadrži kratku povijest, terapeutske i dijagnostičke mjere, razloge za prijevod.
Značajke provođenja liječničke kartice u jedinici intenzivne njege (ICU)

U ICU pacijentu promatra liječnik liječnika profila profila i reanimatologa na poziv, koji je zabilježen u medicinskoj povijesti.

Kada pacijent stigne u ICU, prima liječnik ukratko opisuje stanje pacijenta, što ukazuje na dijagnozu ili vodeći sindrom, planiranog liječenja.

Liječnik (voditelj odjela) profila profila dnevno piše dnevnike pacijenata u jedinici intenzivne skrbi.

U ICU dnevnici bilježe liječnici na dužnosti najmanje tri puta dnevno. Zapisi u dnevnicima trebaju odražavati dinamiku stanja pacijenta i najvažnije pokazatelje vitalne aktivnosti organizma.

Šef ICU-a svakodnevno ispituje sve pacijente u odjelu. Voditelj odjela profila svakodnevno ih pregledava, dnevnik se unosi barem 2 puta tjedno.

Prilikom prijenosa pacijenta iz ICU, izrađena je prenosiva epikricija koja ukazuje na osnovu bolesti / sindroma, dinamiku stanja, kriterije za prijenos, preporučenom liječenju. Liječnik kliničkog odjela pregledava pacijenta najkasnije jedan sat nakon prijema iz reanimacije i piše kratku kliničku sliku pacijenta.
Podaci o laboratorijskim ispitivanjima

Rezultati laboratorijskih ispitivanja, radioloških, funkcionalnih i endoskopskih studija trebaju biti završeni, zabilježeni ili zalijepljeni u povijesti bolesti unutar 24 sata od vremena istraživanja.

Medicinska Mora se voditi evidencija izvorne laboratorijske testove, što pokazuje datum i vrijeme proizvodnje (naime, vrijeme uzimanja materijala za test i vrijeme za rezultat), osnovna elektrokardiogram (ulaz, iscjedak, važno procijeniti dinamiku države), podaci Holter EKG, dnevni BP s likovima / grafikonima koji odražavaju postojeće odstupanja i izračunate parametre.

Snimanje liječnika dijagnoze zračenja, liječnika endoskopije, liječnika funkcionalne dijagnostike trebao bi odražavati cjelovitu sliku organa ili sustava koji se proučava, patoloških promjena, funkcionalne države i tijeka studije. Zaključak treba odražavati pronađene promjene ili navodnu dijagnozu.

Dostavni list sastavni je dio medicinskog zapisa. Liječnik liječnik jasno, detaljno bilježi imenovanja, u obliku koji isključuje dvosmisleno ili proizvoljno tumačenje, označava datum imenovanja i datum povlačenja lijekova. Sestra obavlja na dan imenovanja, ovjerava svojim potpisom i navodi datum imenovanja.

Lijekovi se pripremaju na latinskom jeziku s naznakom trgovačkog imena lijekova, dozom, mnoštvom i načinom primjene.

Umjesto liste imenovanja u jedinici intenzivne njege, službeni obrazac 01 1 / u, gdje se pored osnovnih parametara vitalne aktivnosti bilježe sve medicinske obveze, potpisuje liječnik, medicinska sestra.

Temperaturni list održava medicinska sestra. Zapisi temperaturne dinamike se proizvode najmanje dva puta dnevno.
ekstrakt

Epicrisis iscjedak mora sadržavati u kratkom obliku povijest sadašnje hospitalizacije, dijagnozu, glavne testove koji potvrđuju, liječenje i rezultat. Potrebno je navesti medicinske mjere koje se provode u odjelima profila i jedinici intenzivne skrbi, navodeći trgovačke nazive lijekova, doza, put i učestalost davanja.

Epicrisis treba sadržavati preporuke za daljnje upravljanje pacijentom, informacije o privremenom gubitku nesposobnosti za rad (uključujući broj i datum nesposobnosti za rad).

Preporuke za daljnju primjenu lijekova trebale bi sadržavati za svako lijeka ime na ruskom, oblik davanja (tablete, otopina, itd.), Jednu dozu i učestalost unosa tijekom dana, planirano trajanje prijema. Lijekovi za lijekove naznačeni su u obliku međunarodnog imena koji nije vlasnik lijeka (u nedostatku INN-a, označen je naziv grupe). U slučaju netolerancije, značajne razlike u djelovanju, odsutnost međunarodnog ne-vlasničkog imena, moguća je upotreba trgovačkog imena lijeka.

Ekstrakt iz medicinske kartice tiskan je u dva identična primjerka, od kojih jedan ostaje u medicinskoj dokumentaciji, drugi je izdan pacijentovim rukama. Kopiju potpisuju liječnik i voditelj odjela s dekodiranjem imena. Primjerak koji je izdan pacijentovim rukama ovjeren je. Pacijent treba pročitati ekstrakt i preporuke za potpis.

Prilikom otpuštanja radnog pacijenta iz bolnice izdat će se list invaliditeta. Privremena karta o invalidnosti izdana je pacijentu za vrijeme trajanja boravka u bolnici. Ako pacijent ima neprekidni list za invalide duže od 15 dana, produženje se vrši putem medicinske provizije u bolnici.

Medicinska kartica može se izdati iz arhive na zahtjev sudskih službenika, istražiteljima i tužiteljima uz dopuštenje bolničke uprave. Na zahtjev pacijenta mogu se izraditi kopije medicinske evidencije i određene vrste ispita. Kopija medicinske kartice izdana je uz dopuštenje liječnika. Na zahtjev bolesnika s dozvolom od njih na ruku za savjetovanje može se izdati i stakleni blokovi biopsije i X-zrake s odgovarajućim znakom u zdravstveni karton. Medicinska kartica čuva se u arhivi u bolnici za 25 godina, odluku o tome hoće li se nastaviti pohranu ili uništavanje medicinskih zapisa bolničkom upravom prihvatila nakon tog roka.
Smrt bolesnika

Ako pacijent umre, popunjava se zdravstveni karton posthumous epicrisis. Posmrtna epokricija sadrži kratku povijest hospitalizacije, dinamiku simptoma, laboratorijske testove koji potvrđuju dijagnozu i liječenje. U detalje, kronološkim redom opisana razloga i okolnosti smrti i reanimaciju sa naznakom dozi i načinu primjene lijekova, trajanje kardiopulmonalne reanimacije, broju i kapacitetu defibrilator ispuštanja, kriteriji prestanak reanimaciju.

Dijagnoza je izrađena s naznakom glavne (natječuće, kombinirane) bolesti, njezinih komplikacija, pozadine i popratnih bolesti. U dijagnozi je potrebno jasno formulirati uzrok smrti.

Ako je smrt pacijenta dogodila prije pregleda liječnik koji prati odjela profila, na primjer, vikendom i praznicima, u roku od nekoliko sati nakon hospitalizacije, u večernjim satima i noću vremenu, post mortem epicrisis izdaju zajednički liječnika Čekaonica ili jedinici intenzivnog liječenja, koji liječi pacijenta i liječnik profila profila. U tom slučaju liječnik koji je liječio pacijenta trebao bi odražavati svoje mišljenje o dijagnozi u statusu prijema.

Ako nije mortem pregled provodi se na zahtjev najbliže rodbine (neizostavno ukazuju na stupanj srodstva) ili zakonskih zastupnika pokojnika, u njihovo zdravstveno stanje je podnio obrazloženu izjavu glavarima ime liječnika. Osoba zadužena za medicinske organizacije rezolucije označavaju stavka zakona prema kojima je donijela odluku da se održi ili ne provoditi post mortem pregled.

Nakon pregleda post mortem od leša u zdravstveni karton, najkasnije u roku od 10 dana platili kratki izvještaj o rezultatima istraživanja s pojedinostima patoanatomskim dijagnoze i anamnezu, te u slučaju odstupanja od dijagnoza i navodnog razlog razilaženja.

Ambulantna kartica pacijenta: opis, oblik, uzorak i iscjedak

Svaka osoba vjerojatno je morala posjetiti zdravstvene ustanove, gdje je jedan od najvažnijih dokumenata medicinska kartica ambulantnog pacijenta. Bez nje, ni liječnik ni pacijent ne mogu.

Zašto mi treba ambulantna kartica?

Zbog činjenice da je ovaj dokument ispravno ispunjen, sudbina pacijenta može ovisiti o mogućem istraživanju njegovog kaznenog ili građanskog slučaja.

Izvadak iz ambulantne kartice je neophodan:
- pri obavljanju forenzičkih medicinskih pregleda;
⦁ za naplatu naselja za pružanje medicinske pomoći u sklopu obveznih zdravstvenih osiguranja;
⦁ za provođenje medicinskih i ekonomskih pregleda radi kontrole kvalitete obavljenih medicinskih usluga.

Što je pacijentova ambulantna kartica?

U federalnom zakonu br. 323, koji je odobren u studenom 2011., koji uređuje zdravlje naših sunarodnjaka, nema takvog koncepta kao što je medicinska dokumentacija.

Medicinska enciklopedija se odnosi na sustav dokumenata koji imaju uspostavljen oblik čija je svrha zapisivanje informacija o prevenciji, liječenju, dijagnozi i mjerama higijene.

Meddokumentacija može biti računovodstvo, izvještavanje i računovodstvo i nagodba. Medicinski zapis izvanbolničkog pacijenta pripada prvoj kategoriji. Opisuje dijagnoze, trenutni status pacijenta, preporuke za liječenje.

Uvođenje ažuriranog obrasca

Naredba ruskog Ministarstva zdravstva br. 834 od prosinca 2014. odobrila je ažurirane jedinstvene oblike dokumentacije u optjecaju ambulantnih medicinskih ustanova. Također navodi kako su ispunjeni.

Ovo je značajan korak prema stvaranju elektroničke tablice lijekova, budući da uvođenje jedinstvenih standarda u izvođenju evidencije osigurava međusobni sukob među zdravstvenim ustanovama.

Posebno se razvija obrazac №05 / a - "Medicinska kartica ambulantnog pacijenta", a detaljno se opisuje kako treba ispuniti. Uz to, odobreno je i uzorak kupona pacijenta s odgovarajućim redoslijedom punjenja.

Navedenim nalogom, kartici dobivaju status glavne medicinske evidencije ustanove koja pruža medicinsku pomoć odraslim stanovništvom upotrebom ambulantnih uvjeta.

Koja je razlika u odnosu na stari oblik?

U novom obrascu za registraciju sadržaj informacija znatno se povećava, ispunjene pozicije detaljnije se navode. U ranijoj verziji, liječnik je mogao snimiti po vlastitom nahođenju, sada su ujedinjeni.

Obavezno unesite podatke:
⦁ o konzultacijama uskih medicinskih stručnjaka i voditelja odjela;
⦁ rezultat sastanka CWC;
⦁ na ponašanju rendgenskih zraka;
⦁ o dijagnozi 10. međunarodne kvalifikacije bolesti.

Za svaku specijaliziranu medicinsku ustanovu ili njihov specijalizirani strukturni smjer za stomatologiju, onkologiju, dermatologiju, psihologiju, ortodonciju, psihijatriju i narcologiju razvijena je ambulantna kartica. Obrazac №043-1 / u, na primjer, popunjava se na ortodontskim pacijentima, №030 / je dizajniran za kontrolnu karticu za promatranje ambulanta.

Obrazac №030-1 / у-02 razvijen je za osobe koje pate od psihijatrijske bolesti i ovisnosti o drogama. To je odobreno u Redu Ministarstva zdravstva Ruske Federacije 2002. godine broj 420.

Kako ispuniti?

Tijekom prvog liječenja osobe u poliklinici, registar popunjava podatke na naslovnoj stranici. Ali pacijentovu ambulantnu karticu mogu ispuniti samo liječnici.

Ako pacijent pripada kategoriji saveznih primatelja, "L" se nalazi blizu broja kartice. Liječnik bi trebao napraviti odgovarajuću evidenciju svakog posjeta pacijentima u klinici.

Ambulantna kartica odražava:
Kako napreduje bolest;
⦁ koje dijagnostičke i terapeutske mjere dosljedno provode liječnik.

Snimanje je pažljivo izvršeno na ruskom, u odgovarajućem odjeljku bez ikakvih kratica. Ako je potrebno, nešto se ispravlja, to se obavlja odmah nakon pogreške i mora se potvrditi potpisom liječnika.
Da biste napisali imena lijekova dopušteno je koristiti latinski jezik.

Prvi list u registru zdravstvenog radnika popunjava se prema podacima iz osobnih dokumenata pacijenta. Grafikoni radnog mjesta i postovi bilježe se prema pacijentovim riječima. Na obrascu postoje preporuke za popunjavanje svakog odjeljka.

Načela punjenja

Prilikom popunjavanja ambulantne kartice, sjetite se nekih osnovnih načela.

Trebao bi biti opisan u kronološkom redoslijedu:
⦁ u kojem je stanju pacijent došao posjetiti liječnika;
⦁ Koji se dijagnostički postupci i postupci liječenja provode;
⦁ rezultate liječenja;
Okolnosti fizičke, društvene ili druge prirode koje utječu na pacijenta tijekom patoloških promjena u njegovu zdravstvenom stanju;
- priroda preporuka bolesnika na kraju ispitivanja i postupak liječenja.

Liječnik mora ispunjavati sve zakonske aspekte prilikom popunjavanja obrasca.

Ambulantna kartica sastoji se od oblika na kojima su fiksirane dugoročne i operativne informacije.

Na dugoročne informacije koje se nalaze na listovima zalijepljenim s prednje strane su:
⦁ podatke kopirane iz identifikacijskog dokumenta;
Tip krvi s Rh faktorom;
⦁ informacije o prenesenim zaraznim bolestima i alergijskim reakcijama;
Zaključivanje dijagnoze;
⦁ rezultati preventivnih pregleda;
Popis propisanih opojnih droga.

Operativne informacije bilježe se na umetcima, gdje se bilježe rezultati primarnog liječenja i sekundarnih posjeta okruznog terapeuta, specijaliziranih liječnika i konzultacija s voditeljem odjela.

Izvadak iz ambulantne kartice

Ekstrakt je medicinsko izvješće o stanju zdravlja u obliku 027 / y, što se odnosi na drugu skupinu medicinskih zapisa. Sadrži informacije o prenesenim bolestima tijekom ambulantnog liječenja.

Svrha je, kao i svu dokumentaciju ove skupine - provedbu operativne razmjene podataka o zdravlju pacijenata, što pomaže u povezivanju pojedinih faza mjera sanitarne, preventivne i terapijske prirode.

Pacijent može osigurati ekstrakt poslodavcu kako bi se obavijestio o ambulantnom liječenju. Ne podliježe plaćanju, već se predaje zajedno s bolovanjima, ako je izdana više od mjesec dana.

Ovaj dokument omogućuje vam oslobađanje od nastave u obrazovnim ustanovama.

Izvadak sadrži informacije o bolesniku s naznakom broja medicinskog objekta, prenošenju pritužbi, simptomima bolesti, rezultatima liječničkih pregleda i pregleda te početnom dijagnozom.

Sve informacije moraju u potpunosti odgovarati onoj koja sadrži ambulantnu karticu.

Ekstrakt se može koristiti za propisivanje daljnjih medicinskih postupaka.

PRAVILO ZA ISPLATIVANJE AMBULATORNE KARTICE

(Oblik 025 / y)

1. Ambulantna kartica je pravni dokument, stoga svi njegovi unosi moraju biti jasni i lako čitljivi.

2. Ambulantna kartica treba sadržavati sljedeće dijelove: putovnicu, povijest života, ažuriranu dijagnozu, list zdravstvenog pregleda.

3. Ukoliko postoji sumnja / otkrivanje / dijagnoza / utvrđivanje slučaja tuberkuloze ili kontakt osobe, ambulanta općinske uprave za stomatološku zavodnicu TB-a ispunjava ambulantnu karticu.

4. Podaci o putovnici bilježe se na licu ambulantne kartice bolesti.

5. Za svaki liječnik zapis je zaglavlje navodeći razloge za liječenje specijalističke zaštite: sumnja na bolesti, dijagnoza i uspostavljanje slučajevima bolesti, ispitivanja osobe za kontakt, konzultacije specijalistima, trenutnom krugu, dobivanje pomoći, i drugi.

Primarni status.

6. Zapisnici trebaju biti informativni, sadržavati podatke kliničkog značaja. Označava datum liječenja, u nekim slučajevima, sat liječenja.

7. Naznačeno je, od koga i kada je pacijent poslan za primanje specijalizirane skrbi i za koju svrhu (ustanova i datum).

8. Opisuju se pritužbe za temeljnu bolest, nadalje, pritužbe na popratnu bolest.

9. Navedite datum pojave, prirodi i trajanju simptoma, slijed svojim izgledom i povezanosti s nekim činjenicama (hipotermije, na sastanku s zaraznih bolesnika, zdravstvenih pregleda, što je u MLS, ambulanta promatranje u skupini, stres, itd.)

10. Opisuje djelovanje bolesne osobe (samozavaravanje, traženje medicinske pomoći, liječenje od iscjelitelja, itd.).

11. U nedostatku djelovanja pacijenta, naznačeni su razlozi kasnog traženja medicinske pomoći. Mogući uzroci slabe prilagodbe otkrivanju i liječenju tuberkuloze od pacijenta su razjašnjeni.

12. Opisani su datumi i rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija, medicinskih mjera koje su pacijentu poduzete za ovu epizodu bolesti u medicinskoj ustanovi. Navedite ustanovu u kojoj je liječenje provedeno. U slučaju nespecifične terapije, naznačeno je vrijeme, trajanje i naziv lijeka.

13. Datum i rezultati su naznačeni. prijašnji ovu epizoda grudi fluorografije, djeca imaju datum i rezultat Mantoux testa.

14. Trajanje je određeno od trenutka pojave simptoma do posjeta liječniku PHC-a i prije pregleda pedijatrijskog liječnika.

15. Navesti činjenicu (a) prije tuberkuloze: datum početka i kraja, klinički oblik, proces lokalizacije, prisutnost bakterija izolacije, rezultati bakteriološke istraživanja i DST, kategoriju, raspored i trajanje liječenja, mjesta obrade, ishod liječenja, razdoblje rehabilitacije, razdoblje promatranja i uklanjanje iz grupe za ambulanta. Operativne intervencije. Prisutnost ispuštanja epikrizije.

16. U slučaju određivanja kontakt s tuberkuloze pacijenta pokazuju: prirodu i trajanje kontakta (obitelji, proizvodnju, medicinske ustanove u MLS i drugi), na opis daje kontakt osoba (klinički oblik, postupak za lokalizaciju, prisutnost bakterija izolacije, osjetljivost prema PTP, liječenje i ishod).

17. Općenito povijesti snimljeni podaci relevantni za protok bolesti utječu na pacijentu ili referentnih taktiku mora sadržavati informacije o dostupnosti alergijskih reakcija epidemiološka anamneza prethodnih transfuziju prenosi bolesti, spolno prenosive bolesti, virusni hepatitis, HIV infekcije.

18. Opisana je pacijentova prebivališta i popis članova obitelji s kojima živi. Slično se prikupljaju podaci o mjestu rada. Prosječni dohodak po članu obitelji bilježi se.

19. Podaci o povijesti osiguranja nužno su naznačeni: od kada vrijeme pacijent ima neprekidni list nesposobnosti za rad.

20. Poćetni pregled podataka ukratko se obavlja za sve organe i sustave dostupne za inspekciju. Otkrivene patološke promjene detaljno su opisane, ukazujući na karakteristične simptome autora.

21. Dijagnoza je formulirana prema standardnoj klasifikaciji, prisutnost i težina komplikacija, stupanj funkcionalnih poremećaja (redoslijed br. 245).

22. Popis pregleda i konzultacija bilježi se u logičkom slijedu za dijagnozu tuberkuloze: osnovni i dodatni.

23. Opisane su aktivnosti liječenja.

24. Zapisnik je o konzultantu i informirao pacijenta o dodijeljenim studijama i imenovanjima. Navedeni su datumi istraživanja koordiniranog s pacijentom. Napomena o izdavanju uputa pacijentu o pravilima za obavljanje postupka (prikupljanje sputuma, NKL, itd.).

Praćenje posjeta

25. Svaki sljedeći posjet liječniku opisuje u smislu dinamike bolesti i učinkovitosti liječenja.

26. Struktura zapisa je standardna: pritužbe, objektivni podaci, dijagnoza, imenovanja.

27. Čim zaprimimo dnevnik, uključeni su rezultati dijagnostičkih i kontrolnih laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja provedenih tijekom promatranja.

Ispitivanje privremene nesposobnosti za rad

28. Prijavljivanje primarne medicinske dokumentacije za ispitivanje privremene nesposobnosti za rad u prijemu ambulante (uz podatke iz prethodnog odjeljka).

29. Liječnik koji odlaže liječnik određuje znakove privremene nesposobnosti za rad na temelju:

· Procjena zdravlja

· Priroda i uvjeti rada

30. U dijagnostici manifestacija bolesti odražava uzrokovanje privremenog nesposobnosti je zapis pacijenta privremene nesposobnosti određuje njegova vremena na temelju pojedinačnih karakteristika bolesti. Zapisnik o izdanju privremenog invalidskog lista koji navodi seriju i datum sljedećeg posjeta liječniku. U kasnijim pregledima odražava dinamiku bolesti, a liječenje djelotvornost dokazana proširenje ili zatvaranje list smjer invalidsku o kliničkoj stručnog povjerenstva u bolnici.

31. U dugoročnom invalidnosti se odluka o smjeru medicinsko-savjetodavni odbor (HSK / TSVKK), koji sadrži prikaz liječnika, smjer cilja, pritužbe, objektivne podatke, dijagnoza funkcionalnih poremećaja, broj dana privremene nesposobnosti, potencijalnog kliničkog i zapošljavanje prognozu. Protokol navodi preporuke za inspekciju, obradu i privremeno onemogućavanje nastavak lista s povoljnim prognozu i potrebu za radne upućivanje na zdravstvenu i socijalnu pregleda.

32. U medicinskoj dokumentaciji ambulante, potrebno je zabilježiti odgovarajuću evidenciju (koja označava datum, prezime i potpis medicinskog službenika) na:

· Izdavanje potvrde o nesposobnosti za rad

· Odluka (zaključka) KEK-a

· Upućivanje pacijenta na medicinsku i socijalnu stručnu komisiju (MCEC)

· Upućivanje pacijenta na hospitalizaciju

· Upućivanje pacijenta na sanatorijsko-spa tretman

· Recept za smanjenje recepta.

Dodatak br. 12

PRAVILA ZA PRIPREMU OPĆIH PROTOKOLA

Protokol pathoanatomic dissection i njegov dio

1. Podaci dobiveni tijekom obdukcije leša zabilježeni su u protokolu, koji diktira prozektor ili napiše neposredno nakon završetka disekcije; Također možete koristiti rekorder tako da se protokol kasnije ponovo ispiše. U izvještaju o autopsiji razlikuju se nekoliko dijelova: putovnica, opisna, pato-anatomska dijagnoza i kliničko-patoanomatička epicrisisa.

Dio putovnice

2. Sekcija se unosi s prezimenom, imenom, pokroviteljstvom pokojnika, njegovom dobi, brojem povijesti bolesti, informacijama o zanimanju i specijalnosti. Navedite odjel u kojem je ležao pacijent, datum primitka i smrt, dijagnoza upućivanja, preliminarni i klinički, trajanje boravka u bolnici. Uključuje temeljnu bolest, njegove komplikacije i prateće bolesti s obaveznim navodima o datumu njihove osnivanja. U istom dijelu protokola upisuje se kratka povijest, klinički podaci, informacije o tijeku bolesti, laboratorijske pretrage, metode liječenja, izvršene operacije.

Podaci o obdukciji

3. U opisnom dijelu detalja protokola, dosljedno i objektivno navedene podatke: boju kože, izraz rigor ukočenosti; mjesto unutarnjih organa, njihova boja, masa, konzistencija, veličina; prisutnost ili odsutnost u šupljinama tekućina i njihovoj prirodi; prisutnost stranih tijela i druge promjene pronađene tijekom obdukcije leša. Opis treba provesti za bilo koji sustav, ili od vrha do dna, kao proizvedenih autopsije ili organskih sustava (dišnog, probavnog, cirkulatorni) i šupljine (organa torakalnoj šupljini, s njima organima vrata, zatim abdomen i zdjelice ). Ako je otvor proizveden postupkom Shore prvi stražnje plohe tijela opisuje tijela kompleks, a zatim na prednjoj. Na kraju protokola nalaze se informacije o mozgu i pomoćnim šupljinama lubanje. No, klasični oblik dizajn mortem pregled protokola leša uključuje vizualnu kontrolu podataka, a zatim, u toku obdukcije opisati organe i sustave i njihove promjene u sljedećim redoslijedom:

· Koža, potkožno tkivo, u žena - mliječne žlijezde;

· Šupljina lubanje: živčani sustav - mozak i njene membrane i prema kliničkim indikacijama - kičmena moždina, periferni živci, simpatički živčani sustav; osjetilni organi: očne jabučice, optički živci, vanjski, srednji, unutarnji uho;

· Položaj unutarnjih organa, vrata, prsišta i abdominalnih šupljina, visina dijafragme;

Dišni organi: nosna šupljina, paranazalni sinusi, grkljan, dušnik, pluća, pleura;

Cirkulacijski sustav: srce, deblo i periferne žile;

· Probavnih organa: usne šupljine i ždrijela,, krajnici, ždrijela, jednjaka, želuca, crijeva, gušterače, jetre, žučnih kanala, žučnog mjehura, prema indikacijama - slinovnice;

· Mokraćni organi: bubrezi, ureteri, mokraćni mjehur, s kliničkim indikacijama - uretre;

· Seks orgulje: kod muškaraca - prostata, testisa, prema indikacijama - sjemene mjehuriće, vas deferens; žene - vagina, maternica, cijevi, jajnici, prema indikacijama - vanjski genitalija;

· Hemopoezija: koštana srž i stanje krvi, slezena, limfni čvorovi, prema indikacijama - limfni kanal;

· Endokrinih žlijezda: hipofize, tiroidne žlijezde i paratiroidni, nadbubrežne žlijezde, timusa, prema iskazu - štitnjače, chromaffin tijela;

· Muskuloskeletni sustav: stanje mišića, kostiju i zglobova.

4. Tijekom obdukcije prihvatnim komada tkiva organa za histološku, bakteriološke virološki, biokemijska i drugih istraživačkih materijala zaplijenjenih od leša.

Sljedeći Članak

mijelocita