Hepatitis C će se liječiti novim protokolima

Simptomi

Zahvaljujući suvremenim lijekovima, virus hepatitisa C može se liječiti u 99% bolesnika. Međutim, studije pokazuju da do danas infekcija je gotovo glavni uzrok razvoja kronične bolesti jetre. Prema nekim procjenama, više od 180 milijuna ljudi na svijetu živi s kroničnim oblikom hepatitisa C, ali ne znaju ni o tome zbog nedostatka očitih simptoma. Kada se bolest otkrije (obično slučajno), ispada da oštećenje jetre nije samo nepovratno, već može i napredovati u pozadini standardnog liječenja. Zato je Europsko udruženje za proučavanje jetre (EASL) u sljedećem izvješću objavljeno u časopisu Hepatology, usredotočeno na tri važna aspekta povezanih s dijagnozom i liječenjem hepatitisa C.

Prije svega, Europski znanstvenici pozvao liječnike da provede sveobuhvatnu preglede prije početka liječenja utvrditi uzročnu vezu između razvoja infekcije i stanja jetre. Na primjer, posebno je važno utvrditi težinu fibroze, ako ih ima. To će značajno utjecati na dizajn režima liječenja. Pacijenti s fibrozom i cirozom zahtijevaju posebnu pažnju čak i nakon terapije. Znanstvenici također ističu da kandidati za liječenje svih bolesnika s kompenziranom ili dekompenziranom kronične bolesti jetre uzrokovane kroničnim hepatitisom C. Osim jetre za liječenje virusa, važno je ispitati bubrege, jer izlučivanje većina lijekova se pojavljuje u urinu.

Prema novim preporukama neposredna tretman indiciran u bolesnika s fibrozom i F3 gore s cirozom koinficiran HIV-om, a pacijenti s ekstrahepatičkom manifestacijama hepatitisom C. Uz F2 fibroze tretmana je poželjno, ali blagim F0-1 može čekati.

Drugo, stručnjaci EASL više ne preporučuje korištenje pegiliranog interferona u regijama liječenja. Izravno u izvješću postoje i posebne preporuke za one koji su propali terapiju interferonom. Zapravo, to znači da se pristup liječenju hepatitisa C u europskoj medicini u osnovi mijenja.

Treće, preporuke naglašavaju kompleksnu terapiju lijekovima s izravnim djelovanjem, dok je monoterapija potpuno isključena. Uključujući, riječ je o primjeni kombinacija priprema nedavno odobrenih od strane Europske agencije za lijekove. Svi su se pokazali učinkoviti i sigurni tijekom brojnih studija. Na primjer, kombinacija sophosbuvira i velpatasvira pogodna je za liječenje svih genotipova hepatitisa C (droga Epclusa - Ed.). Međutim, stručnjaci obratite pažnju na to da bi shema trebala biti razvijena uzimajući u obzir ozbiljnost bolesti, otkrivanje ciroze, kao i prethodno iskustvo liječenja antivirusnim lijekovima. Standardni tečaj je 12 tjedana, ali s cirozom ili ponovnim liječenjem može se produžiti do 24 tjedna.

Protokoli za liječenje hepatitisa C u skladu s genotipom

Genotip 1a

Preporuča se liječenje sofosbuvirom (droga "Sovaldi" - Ed.) u kombinaciji s daklatasvirom (droga "Daklinza" - Ed.), kao i sophosbuvir i lepidavir (složena priprema "Harvoni" - Ed.). Novi pacijenti - 8-12 tjedana i ponovljeni - 12 tjedana uz dodatak ribavirina u shemi ili unutar 24 tjedna bez nje. Također moguće liječenje kombinacijom albasvir i grazoprevira (droga Zepatier - Ed.) tijekom 12 tjedana uz ribavirin, ovisno o količini virusa.

Genotip 1b Preporučeno cofosbuvir (lijek "Sowaldi" - Ed.) u kombinaciji s daklatasvirom (Priprema za Daklinsa - ured.), kao i sophosbuvir i lepidavir (složena priprema "Harvoni" - izd.) za 8-12 tjedana, ovisno o prethodnom liječenju. Također je prihvatljiva kombinacija elbasvir i grazoprevir (droga Zepatier - Ed.) u roku od 12 tjedana.

Genotip 2 Mogućnost liječenja sophosbuvirom u kombinaciji s velpathaswir (droga Epclusa - Ed.).

Genotip 3 Za one koji nisu prethodno liječeni, preporučuje se kombinacija sophosbuvira i daklataswir 12 tjedana. Za ponovljene pacijente - također u kombinaciji s ribavirinom tijekom 12 tjedana ili bez nje tijekom 24 tjedna. Također postoji mogućnost liječenja s kompleksom sophosbuvira i velpatasvira (droga Epclusa - Ed.).

Genotip 4 Preporučeni tretman sa sophosbuvir i lepidavir (složena priprema "Harvoni" - Ed.), kao i sophosbuvir i daklatasvir za 12 tjedana novim pacijentima, i ponavljani - uz dodatak ribavirina tijekom 12 tjedana ili bez nje tijekom 24 tjedna.

Također je moguće liječenje kompleksom elbasvir i grazoprevir (droga Zepatier - Ed.) za 12-16 tjedana uz korištenje ribavirin ovisno o virusnom opterećenju.

Genotip 5-6 Novi bolesnici će se liječiti sophosbuvirom i lepidavirom (složena priprema "Harvoni" - izd.), kao i sophosbuvir i daklatasvir tijekom 12 tjedana, i ponavljani - uz dodatak ribavirina 12 tjedana ili bez nje 24 tjedna.

Zanimljivo je da su štafelaj stručnjaci preporučuju u liječenju bolesnika koji su prethodno peginterferonovuyu terapiji s ribavirinom, dok su njihovi američki kolege (AASLD), propisati ovaj lijek samo za one koji je prethodno bio neučinkovit tretman temelji na telaprevir, boceprevir ili simeprevira i također pacijenti s cirozom.

Liječenje hepatitisa u Izraelu kontrolira razni stručnjaci koji imaju iskustva u dijagnozi i liječenju ove bolesti. Interdisciplinarni pristup - kako to preporučuje EASL - samo pomaže u osiguravanju što je preciznije propisivanje liječenja, a rizik od komplikacija i nuspojava je sveden na minimum.

Za referencu

Posljednji pripravci Epclusa i Zepatier su kompleksi dviju aktivnih tvari za koje se pokazalo djelotvornost i sigurnost u liječenju hepatitisa C kod bolesnika s različitim genotipovima. Epclusa sadrži fiksnu dozu sophosbuvira 400 mg i 100 mg Velpathaswire. U Zepatieru se kombiniraju fiksne doze elbasvir (50 mg) i grazoprevir (100 mg). Po prvi put liječenje hepatitis C 1-6 genotipova u odraslih može postati potpuno usmeno uz pomoć jedne pilule. Godine 2016. oba su lijeka odobrena od US Food and Drug Administration (FDA). Posebno, kada Zepatier studije pokazuju 94-97% efikasnosti za hepatitis C, koje uzrokuju genotipa 1 i 97-100% na bolesti uzrokovane virusom genotipa 4. Epclusa pokazao konstantno dobre rezultate liječenja hepatitisa C, čak i sa genotipom 2 i 3, u kojem bolesnici prethodno trebaju ribavirin ili složenu terapiju.

Da biste naručili lijekove iz Izraela, ispunite obrazac za povratne informacije.

Izvor: Europska udruga za proučavanje jetre (EASL).

Režim liječenja hepatitisa C. NOVE PREPORUKE U AŽURIRANJU KOJI SU SMJERNICE

NOVE PREPORUKE U UPORABNOM RUJAKU TKO

O SKREENIRANJU, PRUŽANJU MEDICINSKOG LIJEČENJA I LIJEČENJU OSOBA S KRONOMSKIM INFEKCIJAMA HEPATITISA C

WHO / HIV / 2016.01 Originalna ruska verzija Hepatitis C Infekcija WHO Smjernice za screening, njegu i liječenje osoba. Pravila o politici © Svjetska zdravstvena organizacija 2016 Sva prava pridržana. Zahtjevi za izdavanje suglasnosti za reprodukciju WHO publikacije - da li za prodaju ili za nekomercijalnu distribuciju - treba uputiti WHO Press putem web stranice WHO (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Ovaj prijevod je osigurao Koalicija Međunarodnog tretmana spremnosti koja je isključivo odgovorna za kvalitetu i vjerodostojnost engleskog prijevoda. U slučaju bilo kakve nedosljednosti između engleskog i ruskog izdanja, izvornog engleskog izdanja. Dizajn i raspored: blossoming.it Tiskano od WHO Document Production Services, Ženeva, Švicarska

Zašto tko ažurira priručnik za liječenje hepatitisa C?

Incidencija i smrtnost povezana s virusom hepatitisa C virusom (HHC) u svijetu i dalje se povećavaju. Svake godine oko 700.000 ljudi umre od komplikacija povezanih s HHV, uključujući cirozu i hepatocelularni karcinom (HCC). HCV infekcija može se izliječiti antivirusnim lijekovima; Međutim, s obzirom na asimptomatske tijek bolesti ne znaju većinu zaraženih ljudi koji su zaraženi, a za one koji su dijagnoze, pristup liječenju često ograničen. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) objavila je prve Smjernice za screening, pružanje medicinske skrbi i liječenje osoba s hepatitisom C 2014. godine. Od tada su uvedeni novi lijekovi za liječenje HCV-a. Daklatasvir od njih, a kombinacija ledipasvir ombitasvira, paritaprevira i dasabuvir uključeni u WHO Model liste esencijalne lijekovi u 2015. Ovi lijekovi su pretvoreni pristup liječenju HCV: usmeni režimi liječenja mogu se koristiti, trajanje liječenja skraćenom Pro- (osam tjedana), stupanj izlječenja je veći od 90%, i tretmana su povezani s manje ozbiljnih štetnih događaja (SAEs) nego prethodne sheme pomoću interferon. Svrha ažuriranje WHO smjernica - sa smjernicama temelju dokaza za liječenje hepatitis C infekcije, ako je moguće, u potpunosti oralne kombinacije tih novih sredstava, koji se također navodi kao antivirusna izravnim djelovanjem (PDP). Ovaj priručnik također pruža smjernice o vybo- PY preferirani režima liječenja koji se temelji na HCV genotip i povijesti bolesti, a procjenjuje prikladnost za daljnje korištenje postojećih lijekova. Opasnosti što nastaju daje smjernice, uglavnom namijenjen vlade niskim i srednjim dohotkom zemlje koje su u razvoju smjernice za liječenje zaraznih bolesti, osigurati programe i usluge za liječenje zaraznih bolesti, kao i za osobe koje pružaju medicinsku pomoć. Ovaj vodič prikladan je za sve zemlje, uključujući zemlje s visokim prihodima.

1. KOJE SU NOVE PREPORUKE U POBOLJŠANOM RAZVOJU?

1.1 Liječenje antivirusnim lijekovima koji imaju izravni učinak

shema liječenje na osnovi PDP ima kratkotrajno, jednostavna (PE roralny recepcije) ima nisku mnoštvo doziranja (do jedne tablete dnevno), vrlo učinkovit (SVR [SVR] ≥90%) i dobro podnosi s manje nepovoljnih događaja. Stoga, uporaba tih lijekova može znatno povećati broj ljudi koji se liječe. Međutim, nisu svi bolesnici s HHC tretirani samo s PDPD, budući da neki genotipovi zahtijevaju upotrebu pegiliranog interferona i / ili ribavirina.

1.2 Otkazivanje preporuka za liječenje telaprevirom ili bocetrevirom

Telaprevir i boceprevir inhibitori proteaze su prva generacija, što je u kombinaciji s pegiliranog interferona / ribavirina u bolesnika s HCV genotipom 1, čime se dobije veću učestalost SVR od terapije s pegiliranim interferona i ribavirina. Iz tog razloga oni su uključeni u 2014. Smjernice za screening, ispalo zaniyu njegu i liječenje osoba s hepatitisom C za liječenje infekcije HCV genotip 1. Međutim, ovi programi imaju visoku učestalost SAEs. U usporedbi s novijim PDP, učinkovitost shema pomoću telaprevira i bocetrevira je niža, a nuspojave su češći. Zbog toga, WHO-u više ne preporučuje sheme koje koriste telaprevir ili bocetrevira za liječenje hepatitisa C infekcije.

Prednost i alternativni režimi za liječenje infekcije virusom kronične hepatitisa C.

TABLICA 1 Sažetak preporučenih povoljnih tretmana s trajanjem liječenja *

* Trajanje liječenja prilagođeno je AASLD i EASL smjernicama 2015.

a - trajanje liječenja može se skratiti do 8 tjedana u osoba nije prethodno tretirani bez ciroze, ako je izvor razina HCV RNA ispod 6 millionov (6,8 log) IU / ml. Trajanje liječenja treba smanjiti s oprezom.

Protokol za dijagnozu i liječenje bolesnika s virusnim hepatitisom B i C

Preuzmite protokol u.PDF formatu, jednostavan za ispis. (640 Kb)

Ovaj je protokol vodič za praktičare koji primjenjuju i liječe bolesnike s akutnim i kroničnim virusnim bolestima jetre i podvrgavaju se godišnjem pregledu.

Nacrt protokola za upravljanje bolesnicima s akutnim i kroničnim hepatitisom B i C uključuje dijagnostičke i terapijske mjere u sljedećim područjima: kliničko i laboratorijsko-instrumentalno praćenje; osnovna terapija; antivirusna terapija; antibakterijska terapija; (uključujući infuziju), uključujući i kod posebnih skupina bolesnika s kroničnim hepatitisom B ili C.

  • u kroničnim mješovitim infekcijama: HBV + HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + HIV infekcija
  • za kroničnu infekciju HBV kod bolesnika koji primaju imunosupresivnu terapiju
  • u bolesnika s akutnom insuficijencijom jetre, u slučaju reaktivacije HBV infekcije
  • u bolesnika s cirozom jetre u ishodu kroničnog hepatitisa B i C
  • u bolesnika s cirozom u ishodu kroničnog hepatitisa B ili C s indikacijama za transplantaciju jetre iu primateljima

Princip formiranja dijagnozu nacrt protokol i liječenje pacijenata s akutnim i kroničnim hepatitisom B i C, koji se ovisno o jačini taktiku tretmana bolesti u akutnoj fazi infekcije i stupnju oštećenja jetre u kroničnih bolesti.

GOU VPO «Moskovsko državno medicinsko-stomatološko sveučilište u Roszdravu» Zavod za zarazne bolesti i epidemiologiju
Yuschuk Nikolai Dmitrievich, akademik RAMS-a, profesor
Klimova Elena Anatolievna, doktor medicinskih znanosti, prof
Znoiko Olga Olegovna, doktor medicine, prof
Galina Karetkina, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
Maksimov semen Leonidovich, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
Martynov Yuri Vasilievich doktor medicinskih znanosti, profesor
Shukhov Vladimir Semenovich, doktor medicinskih znanosti, prof
Dudina Kristina Rubenovna, kandidat medicinske znanosti, asistentica

GOU VPO "Prvo državno medicinsko sveučilište u Moskvi. IM Sechenov ", Zavod za propaedeutiku unutarnje medicine, Zavod za obiteljsku medicinu, tečaj" Funkcionalna gastroenterologija i farmakoterapija ", FPPO
Ivashkin Vladimir Trofimovich, akademik RAMS-a, profesor
Maevskaya Marina Viktorovna, doktor medicinskih znanosti, prof
Bueverov Aleksey Olegovich, doktor medicine, izvanredni profesor
Fedosina Ekaterina Aleksandrovna, kandidat medicinske znanosti, asistentica

Zarezna Klinička bolnica u Moskvi br. 1 Odjela za zdravstveno osiguranje u Moskvi
Malishev Nikolaj Aleksandrovich, doktor medicinskih znanosti, profesor
Blokhina Natalia Petrovna, doktor medicine, prof

GOU VPO ", rusko državno medicinsko sveučilište. NI Pirogov Roszdrava », Zavod za bolničku terapiju br. 2 Medicinskog fakulteta
Nikitin Igor Gennadievich, doktor medicinskih znanosti, profesor

Centar za transplantaciju jetre u Moskvi NV Sklifosovsky
Zhao Alexey Vladimirovich, doktor medicinskih znanosti, prof
Andrejseva Olga Ivanovna, kandidat medicinskih znanosti, viši znanstveni savjetnik

MONIKI ih. AV Vladimirski, Moskovski regionalni hepatološki centar
Bogomolov Pavel Olegovich, kandidat medicinske znanosti, izvanredni profesor

Algoritam virusnih hepatitisa B i C dijagnostika i liječenje

N. D. Yuschuk, Ye.A. Klimova, O.O. Znoyko, G.N. Karetkina, S.L. Maximov, Yu.V. Martynov, V.S. Shukhov, K.R. Dudina, I.V. Mayev, V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya, A.O. Buyeverov, Ye.A. Fedos'ina, N.A. Malyshev, N.P. Blokhina, I.G. Nikitin, A.V. Chzhao, O.I. Andreytseva, P.O. Bogomolov

  1. Akutni virusni hepatitis B i C
    • Kriteriji za dijagnozu akutnog hepatitisa B i C
    • Klinička klasifikacija akutnog hepatitisa
    • Kriteriji za ozbiljnost akutnog hepatitisa B i C
    • Laboratorijska dijagnoza akutnog hepatitisa B i C
    • Liječenje bolesnika s akutnim hepatitisom B i C
      • Osnovna terapija
      • Antivirusna terapija
      • Sindromska terapija (B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0, B17.1)
  2. Kronični virusni hepatitis B i C
    • Kronični hepatitis B
      • Prirodni tijek kronične HBV infekcije
      • Laboratorijska dijagnoza kroničnog hepatitisa B
      • Morfološka (histološka) dijagnoza kroničnog hepatitisa B
      • Dijagnostički kriteriji za različite oblike kronične HBV infekcije
      • Laboratorijsko i instrumentalno praćenje
      • Praćenje laboratorija u posebnim skupinama pacijenata s kroničnom HBV infekcijom
      • Antivirusna terapija za kronični hepatitis B
      • Praćenje laboratorijskih pokazatelja u pozadini CHB terapije
      • Dijagnoza otpornosti na nukleozidne analoge
      • Liječenje kroničnog hepatitisa B u bolesnika s mješovitom HBV / HCV infekcijom
      • Liječenje kroničnog hepatitisa B s delta-agentom
      • Liječenje bolesnika s akutnom insuficijencijom jetre u slučaju reaktivacije HBV infekcije
      • Liječenje bolesnika s CHB koji prima imunosupresivnu terapiju
    • Kronični hepatitis C
      • Prirodni tijek HCV infekcije
      • Laboratorijsko praćenje bolesnika s HCV
      • Serološka i virološka dijagnostika OCG i HCV i tumačenje rezultata
      • Morfološka dijagnostika HCG
      • Liječenje kroničnog hepatitisa C
      • Odabir pacijenata za antivirusno liječenje
      • Ponovljeno liječenje pacijenata koji nisu reagirali na antivirusnu terapiju
      • Posebne skupine pacijenata
      • Kontraindikacije antivirusne terapije
      • Praćenje bolesnika protiv antivirusne terapije
      • Kriteriji odgovora za antivirusno liječenje
  3. Ciroza jetre
    • dijagnostika
      • Podaci koji sugeriraju dijagnozu ciroze jetre
    • liječenje
      • Ciroza jetre kao rezultat kronične infekcije virusom hepatitisa B
      • Ciroza jetre kao rezultat kronične infekcije virusom hepatitisa C
      • Ciroza jetre kao posljedica kronične infekcije virusom hepatitisa D
    • Načela liječenja komplikacija ciroze jetre
      • Heptička encefalopatija
      • ascites
      • Hepatorenalni sindrom
      • Portal hipertenzija i krvarenje iz varikoznih vena jednjaka i želuca
      • Dilution hyponatremia
  4. Dijagnoza i liječenje bolesnika s ko-infekcijom s HBV / HIV
    • Prirodni tijek kombinirane HBV / HIV infekcije
      • Utjecaj HIV infekcije na progresiju infekcije HBV
      • Utjecaj HBV infekcije na progresiju HIV infekcije
    • Dijagnoza infekcije HBV u bolesnika zaraženih HIV-om
      • Primarna laboratorijska procjena statusa HBV
      • ALT aktivnost
      • Određivanje HBeAg, antitijela na HBeAg, HBV DNA
    • Indikacije i kontraindikacije za antivirusnu terapiju HBV / HIV koinfekcije
      • Oznaka za pokretanje terapije
      • Kontraindikacije za terapiju
    • liječenje
      • Liječenje akutnog hepatitisa B u bolesnika s HIV infekcijom
      • Liječenje kroničnog hepatitisa B u bolesnika s HIV infekcijom
      • Lijekovi za liječenje hepatitisa B u bolesnika zaraženih HIV-om koji ne zahtijevaju ARV terapiju
      • Kriteriji za učinkovitost antivirusne terapije
      • Nuspojave antivirusne terapije i njihova korekcija
    • Upravljanje bolesnicima s terminalnom bolesti jetre povezane s ko-infekcijom s HBV / HIV
    • Liječenje posebnih skupina bolesnika s koinfekcijom HBV / HIV infekcije
    • Delta hepatitis kod bolesnika s HIV infekcijom
    • Upravljanje bolesnicima s ko-infekcijom s HBV / HCV / HIV
      • Upravljanje bolesnicima s ko-infekcijom HCV / HIV
      • Prirodni tijek HCV / HIV ko-infekcije
    • Dijagnoza infekcije HCV kod pacijenata s HIV-om
      • Laboratorijske metode istraživanja
      • Morfološke metode istraživanja
      • Indikacije i kontraindikacije za antivirusnu terapiju hepatitisa C u bolesnika s HIV infekcijom
    • Liječenje bolesnika s ko-infekcijom s HCV / HIV
      • Liječenje akutnog hepatitisa C u bolesnika s HIV infekcijom
      • Liječenje kroničnog hepatitisa C u bolesnika s HIV infekcijom (slika 1)
    • Inicijacija antiretrovirusne terapije
      • Antiretrovirusni lijekovi
      • Hepatotoksičnost ARV lijekova
    • Kriteriji za učinkovitost antivirusne terapije
      • Procjena virološkog odgovora
      • Procjena histološkog odgovora
      • Praćenje tolerabilnosti liječenja
    • Nuspojave antivirusne terapije i njihova korekcija
      • Anemija i neutropenija
      • Ispravljanje doza Peg-IFN-a i ribavirina (Tablica 25)
      • Simptomi slični gripi
    • Upravljanje bolesnicima s terminalnom bolesti jetre
      • Identifikacija hepatocelularnog karcinoma
      • Detekcija varikoznih vena jednjaka
      • Podržite pridržavanje liječenja
    • Liječenje specijalnih skupina pacijenata i bolesnika s popratnim bolestima
      • Mentalni poremećaji
      • Pijenje alkohola
      • Upotreba psihoaktivnih tvari
      • Ostale popratne bolesti i bolesti
  5. Hepatocelularni karcinom
    • Liječenje HCC-a
  6. Transplantacija jetre u bolesnika s virusnim hepatitisom
    • Transplantacija jetre s HCV-etiologijom
    • Profilaksa i liječenje rekurentne HCV infekcije u transplantaciji jetre
    • Transplantacija jetre s CP HBV-etiologijom
    • Dotransplantacijsko liječenje bolesnika s HBV-etiologijom
    • Prevencija hepatitisa B infekcije virusom hepatitisa B u intra- i postoperativnim razdobljima
    • Profilaksa i liječenje de novo HBV infekcije u transplantaciji jetre
    • Transplantacija jetre kod pacijenata s HIV-om
      • Dugoročni rezultati transplantacije jetre za hepatičnu cirozu virusnog podrijetla

1. Akutni virusni hepatitis B i C

Akutni hepatitis B (OGV) - virusna bolest osobe s parenteralnim mehanizmom prijenosa patogena - hepatitis B virus (HBV). Karakterizira razvoj parenhima ciklički teče hepatitis sa ili bez žutice završava u većini slučajeva (90-95%) oporavak, kao i mogućnost razvoja kroničnog hepatitisa B (kroničnog hepatitisa B).

Akutni hepatitis C (OCS) - virusni hepatitis s parenteralnim mehanizmom prijenosa patogena - hepatitis C virus (HCV), naznačen time, visoku stopu stvaranja kronične bolesti (50-80%) i mogućnost kasnijeg razvoja u cirozi nekim pacijentima jetre (LC) i hepatocelularnog karcinoma (HCC).

Prema ICD-10 akutni hepatitis B i C registrirani su pod šiframa:

  • U 16 - "akutni hepatitis B"
  • U 16.0 - "akutni hepatitis B s delta-agentom (koinfekcija) s hepatičnom komom"
  • U 16.1 - "akutni hepatitis B s delta-agentom (ko-infekcija) bez hepatičnog koma"
  • B 16.2 - "Akutni hepatitis B bez delta-agensa s hepatičkom komom"
  • B 16.9 - "akutni hepatitis B bez delta-agensa bez jetrenog koma"
  • U 17.0 - "Akutna delta (super) -infekcija virusa hepatitisa B"
  • U 17.1 - "akutni hepatitis C"

Kriteriji za dijagnozu akutnog hepatitisa B i C

Akutni virusni hepatitis B dijagnosticira se na temelju:

  • Podaci epidemiološka anamneza (razni parenteralna intervencija i manipulacija, uključujući intravenske psihoaktivnih lijekova, transfuzije krvi ili krvnih sastojaka, operacije, tetoviranje, piercing i tako dalje d;.. Slučajni seks ili česte promjene seksualnih partnera, bliski kontakt s nosačima HBs-antigen ) tijekom posljednjih 6 mjeseci prije pojave simptoma bolesti
  • Kliničke manifestacije (postupnog početka bolesti, prisutnost predzheltushnogo razdoblje od 1 do 4-5 tjedana, u pratnji gubitak apetita, mučnina i ponekad povraćanje, slabost, umor, osjećaj težine u pravom hipohondrija, artralgija, tip osip urtikarija, kratkotrajnog povećanja tjelesne temperature
  • pogoršanje stanja zdravlja zbog pozadine žutice; povećanje veličine jetre)
  • Laboratorijske podataka - podizanje alanin aminotransferaze (ALT) i aspartat aminotransferaza (AST) tijekom 10 standardima bilirubina zbog vezane frakcije ikteričan izvedbi bolesti, otkrivanje seroloških biljega akutne HBV infekcije (HBsAg, anti-IgM NVsore) u serumu

Akutni virusni hepatitis C dijagnosticira se na temelju:

  • Podaci epidemiološke satu na vrijeme za odgovarajući period inkubacije (prisutnost parenteralno manipulacije medicinske i ne-medicinske prirodi uključuju povrede integritet kože i sluznice, uključujući intravenoznu primjenu psihoaktivnih lijekova, transfuziju krvi ili krvnih komponenata spolna put (manje od hepatitisa B)
  • Kliničke manifestacije (trajanje perioda predzheltushnogo 1-2 tjedana), ali je u 80% slučajeva akutnog hepatitisa C ne razvije žutica; bolesti karakteriziran postupnim nastupanjem prati astenovegetative sindrom slabosti, umora, proljeva poremećaja u obliku smanjenog apetita, nemir u desnom hipohondrija, mučninu i povraćanje; za razliku od akutne hepatitisa B arthralgia i exanthema su mnogo rjeđi; moguća je kratkotrajna pojava subfebrilnog stanja; uočeno umjereno povećanje veličine jetre, koja ima elastično konzistenciju, osjetljiv je palpacijom, barem - povećanje veličine slezene
  • Laboratorijski podaci: povećana ALT i AST više od 10 standarda, ukupnu razinu bilirubin u ikteričan izvedbi, bolesti, detekciju seroloških markera akutne infekcije HCV-om (prisutnosti novo identificiranih biljega hepatitisa C - anti-HCV, HCV RNA); Posebna dijagnostička vrijednost za otkrivanje otkrivanje AHO je antiHCV u dinamici bolesti (4-6 tjedna) s negativnim rezultatom u proučavanje ovog markera u ranim fazama bolesti, kao i isključenje hepatitisa neke druge prirode. Prisutnost HCV RNA u fazi „serološkog prozor” (u odsutnosti anti-HCV) je važan kriterij za dijagnosticiranje u složenom dijagnostičke značajke AHO

Infekcija virusima hepatitisa B i D, mogu dovesti do razvoja akutne HBV / HDV-coinfection i akutna delta (super) infekcije u nosaču virusa hepatitisa B u odnosu na akutni hepatitis B u ko-infekcije HBV / HDV su navedeni:

  • akutnija pojava bolesti, groznica, česta pojava polimorfa, oštećenja zglobova, povećane slezene, dvovalnog tijeka bolesti s kliničko-enzimskim egzacerbacijama
  • često je aktivnost ASAT veća od alata, koeficijent de Ritis je veći od 1
  • u prisutnosti serumskih markera hepatitisa B i D (HBsAg, anti-IgM HBc antiNDV u kombinaciji s IgM i / ili RNA, anti-HDV HDV IgG)
  • tijek bolesti uglavnom u umjerenim i teškim oblicima
  • S povoljnim kretanjem HBV / HDV koinfekcije, oporavak se javlja u 75% slučajeva
  • prijetnja razvoju kroničnog hepatitisa događa se oko iste učestalosti kao kod akutnog hepatitisa B (5-10%)
  • u 5-25% slučajeva razvija fulminantni oblik s smrtnim ishodom (u akutnom hepatitisu B bez delta-agensa, fulminantni oblik se bilježi u 0,5-1% slučajeva)
  • klinički oštar delta (super) infekcija u nositeljima hepatitis B virusa naznačen kratkim (3-5 dana) preicteric razdoblja groznica, artralgije, ponekad bol u desnom gornjem kvadrantu, teške intoksikacije i nastavljeno na pozadini žutice pojavio visoku temperaturu, hepatosplenomegalija
  • u velikoj većini pacijenata bolest je valovita s ponovljenim kliničkim i enzimskih egzacerbacije, u pratnji povećanje od žutice, simptomima trovanja, razvoj otechnoastsiticheskogo sindrom, kratkoročno (1-2 dana starosti) s hlađenja valovi groznice, pojave prolaznih osipa; ozbiljnost kliničkih simptoma kod pojedinih pacijenata smanjuje se kod svakog novog vala
  • biti poremećena funkcija jetre protein-sintetski, koji se manifestira povećanom stope timol, smanjena protrombinsko vrijeme, smanjenje koncentracije albumina povećan sadržaj γ-globulin frakcije seruma
  • markeri u serumu od odgovarajućeg detektirane infekcije virusom hepatitisa B i D (HBsAg u kombinaciji s anti-IgM NDV i / ili RNA, anti-HDV HDV IgG antiHVsore IgG)
  • često se bilježe teški i fulminantni oblici bolesti
  • Štetni rezultati: smrt (s fulminantnog i teških oblika razvoja bolesti jetre), subakutni formiranje kroničnog hepatitisa (oko 80% pacijenata) s visokom aktivnošću i brzi proces tranzicije u CPU

Razvoj superinfekcije pojavljuje prije maksimumom tekla pozitivan kroničnog hepatitisa B, pojavu simptoma intoksikacije, žutica, povećana aktivnost ALT i AST, a kasnije - progresiju ciroze.

Klinička klasifikacija akutnog hepatitisa

  • žutica,
  • bezzheltushy,
  • subklinski (spinalni)
  • akutni (do 3 mjeseca),
  • produženo (do 6 mjeseci),
  • kronični (više od 6 mjeseci)

U akutnom razdoblju mogu se pojaviti hepatitis B i C kod relapsa i egzacerbacija (klinički, enzimski).

Jedna od mogućih svojstava icterne varijante hepatitisa B i C je ozbiljnost holestatskog sindroma u nekim slučajevima, dok:

  • glavna žalba pacijenata je svrbež kože
  • žutica je intenzivna, s zelenkastom ili sivo-zelenom bojom kože, dugo traje, jetra je znatno povećana, gusta, fekalne, tamne mokraće dugo vremena
  • u krvnom serumu razina ALAT i ASAT iznosi 5-10 normi, povećava se sadržaj kolesterola i aktivnost alkalne fosfataze (SHF), visoka razina ukupnog bilirubina zbog obje vezane i slobodne frakcije
  • razdoblje može se produžiti do 2-4 mjeseca, a kompletna normalizacija biokemijskih parametara događa se kasnije

Kriteriji za ozbiljnost akutnog hepatitisa B i C

Procijeniti ozbiljnosti stanja bolesnika s akutnim hepatitisom B (delta sredstvo ili bez), te akutni hepatitis C je potrebno usmjeriti na kliničke slike bolesti, prije svega o stupnju trovanja sindrom i citolitičku sindrom i smanjenja funkcije jetre proteina sintetski.

Sindrom hepatičke intoksikacije uključuje slabost, adinamiju, smanjenje apetita sve do potpune odsutnosti, vrtoglavice, dispeptičnih i vegetavaskularnih poremećaja.

Uz povećanje slabosti toksičnosti pojačava, postoje mučnina i povraćanje, tahikardija, spavanje ritam (pospanost tijekom dana i nesanice noću), noćne more, osjećaj „neuspjeha”, bolovi u trbuhu, obilježen smanjenje veličine jetre, to je mekana (testovatoy) dosljednost „, jetre „dah, u nekim slučajevima, raste znakove gubitka svijesti, što ukazuje na razvoj bolesti akutne (subakutni) jetre.

Blagi oblik akutnog hepatitisa B (B16.1, B16.9, B17.0) i C (17.1) karakteriziraju:

  • blago izražene pojave trovanja ili njihovu potpunu odsutnost: nova slabost, umor, smanjena sposobnost za rad su kratkotrajni, ne izraženi; smanjen apetit umjeren, mučnina nestalna, povraćanje u icteric period nije karakteristično
  • kada se razina AlAT i AsAT poveća za više od 10 puta, parametri funkcije sinteze proteina ostaju bez značajnih odstupanja od norme
  • upornost i intenzitet žutice su zanemarivi

Srednje teški oblik akutnog hepatitisa B (B16.1, B16.9, B17.0) i C (17.1) karakteriziraju:

  • umjereni simptomi trovanja: slabost, povećanje u popodnevnim satima, casual glavobolja, slabost umor, slab apetit, teška mučnina, obično bez povraćanja
  • kada se povećava aktivnost AlAT i AsA, parametri funkcije sinteze proteina ostaju bez značajnih odstupanja od norme osim protrombinskog vremena

Teški oblik akutnog hepatitisa B (B16.0, B16.1, B16.2, B16.9, B17.0) i C (17.1) karakteriziraju:

  • povećanje simptoma opijanja, dodavanje vrtoglavice s "mušicama" pred očima, adinamija, tahikardija, hemoragijskog sindroma, nježnosti u jetri, sklonost zadržavanju tekućine
  • obilježena opijenost s razvojem Akutna hepatička encefalopatija (PEI) u manifestaciji akutne ili subakutne jetre distrofije do jetre kome. Početni manifestacije PEI su pritužbe slabosti, barem povećati težinu bolesti pojavljuju spavanja inverzije, letargija, pospanost, letargija ili uznemirenost, negativizam, apatija ili agresivnost (PEI I), «lepršala tremor‘treperenja ‘leti’ ispred očiju, osjećaj’dips „(PEI III), eholalija, nedostatak produktivnog kontaktu s pacijentom, mrtvilo (PEI III), potpuni izostanak svijesti, areflexia (PEI IV)
  • smanjenje sinteze proteina u sintezi
  • disocijacija bilirubin-enzima (pad razine ALT i ASAT uz povećanje ukupnog sadržaja bilirubina zbog obje vezane i slobodne frakcije)

Fulminantni oblik (V16.0, V16.2, V17.0) često uzrokovano kombiniranim djelovanjem HBV i HDV (70-90%), a karakteriziran je teškom akutnom oštećenju jetre u suprotnosti njegovog sintetičkog funkcije, koagulopatije (međunarodni normalizirani stav - INR> 1,5, protrombinskog indeksa - PTI 4-10 10 kopija / ml (200 IU / ml - 200 000 IU / ml), jetra nastavlja aktivni upalni proces.

Prema fazama tijeka kronične HBV infekcije, dijagnoza pacijenta se formulira u određeno vrijeme, međutim, mora se uzeti u obzir da se jedna faza bolesti može promijeniti u drugu.

U kroničnom hepatitisu B može spontana i prestanak liječenja zbog HBeAg proizvoda i nakon toga čvrsto registriran prisustvom antitijela na HBeAg (anti-HBe), što je dijagnoza kao „HBeAg serokonverzija».

Spontana ili liječena serokonverzija HBeAg obično rezultira:

  • do smanjenja razine HBV DNK na minimalne vrijednosti ili čak do nerazmjerne razine (5 kopija / ml) iznosi približno 20 000 IU / ml (2 x 10 4 IU / ml).

U sadašnjoj fazi, najviše obećavajuće za otkrivanje HBV DNK u krvi je korištenje PCR-based test sustava s realnom vremenu otkrivanje signala (Real-time PCR). Takvi sustavi za ispitivanje obično pokazuju optimalnu analitičke karakteristike: Najviše bazenom ravni mjerenja (kvantificiranje količine virusa) od 10-100 IU / ml do 10 10 do 10 8 IU / ml, visoka osjetljivost analitičke (10-100 IU / ml) i specifičnosti.

Morfološka (histološka) dijagnoza kroničnog hepatitisa B

Punkcija biopsija jetre (PRP) indikacija za PRP u bolesnika s kroničnim hepatitisom B je detektirati viremija HBV, prisutnost HDV RNA u krvi (delta sredstva CHB), i HCV RNA (kronična mikstgepatit - B + C ili B + C + D). Biopsija je izvedena za potvrdu dijagnoze (stupanj djelovanja i hepatitis fibroze faze) određivanje indikacije za liječenje.

Aktivnost upalnog procesa i težina fibroze su dvije glavne histološke karakteristike koje se uzimaju u obzir prilikom odlučivanja o potrebi antivirusnog liječenja kod bolesnika s CHB.

S gledišta morfologije "Neaktivno prijevoz HBsAg" može se definirati kao uporni HBV infekcija s minimalnim upalnim nekrotičkim procesom u jetri i nedostatkom fibroze, "Kronični hepatitis" - kao necroinflamatorni proces iznad minimalne aktivnosti s formiranjem određene faze fibroze i Ciroza jetre - kao četvrta faza fibroze. I stupanj aktivnosti i stupanj hepatitisa proučava se u tri osnovna polukvantitativna sustava - METAVIR, Knodell, Ishak (tablice 5 i 6).

Tablica 5. Morfološka dijagnostika stupnja necroinamske aktivnosti hepatitisa

* Oznaka za liječenje u CHB.

Tablica 6. Morfološka dijagnostika stanja fibroze jetre

* Oznaka za liječenje u CHB.
** Indikacija za HCV tretman.

U nedostatku mogućnosti PBP točne dijagnoze i indikacija za određenu terapiju formira se na temelju podataka o složenom kliničke laboratorijske i instrumentalne ispita - razina ALT aktivnosti, broj krvnih pločica, pokazatelja proteina spektra, ultrazvuk jetre, rezultati neinvazivnih metoda istraživanja fibroze, kao i na razini DNK HBV u krvi (razina viralnog opterećenja).

Dijagnostički kriteriji za različite oblike kronične HBV infekcije

Dovodi dijagnostičke kriterije.

  • biokemijski krvni indeksi (razina aktivnosti ALT, ASAT, itd.);
  • rezultati određivanja HBV DNA u krvi (PCR kvalitativnom i kvantitativnom metodom);
  • rezultati morfološke studije biopsije jetre.

Asimptomatski transport HBsAg:

  • HBsAg postojanost za više od 6 mjeseci u odsutnosti serološkog markera replikaciju HBV krvi (HBeAg, anti-IgM HBcore), normalne razine ALT i AST.
  • odsutnost histoloških promjena u jetri ili slika kroničnog hepatitisa s minimalnom necroinflammatorijom - indeks histološke aktivnosti (IGA) 0-3.
  • nedetektabilna razina HBV DNK u krvi (kvalitativna PCR analiza).

Kronični hepatitis B:

  • razina ALT je veća od normalne ili valovite;
  • virusni opterećenje od 10 4 kopije / ml (2000 IU / ml) i više;
  • mongološke promjene u jetri (IGA je 4 ili više bodova za Knodell).

Cirroza jetre u ishodištu CHB:

  • znakovi portalne hipertenzije, što je potvrđeno s ultrazvukom (SAD) - produžetak portala ili slezene vene i ezofagogastroduodenoskopija (EGD) - proširenih vena jednjaka (varikozitete jednjaka);
  • Kliničko-laboratorijski simptomi (ekstrahepatični znakovi, ascites, trombocitopenija, koeficijent De Ritis (ASAT / ALAT)> 1, itd.);
  • morfološke karakteristike biopsije jetre (fibroza 4. stupnja).

Laboratorijsko i instrumentalno praćenje

Neaktivni nosači HBsAg

Neaktivni nosači HBsAg-a ne trebaju antivirusnu terapiju zbog minimalnih oštećenja jetre. Svrha laboratorijskog praćenja je praćenje razine viremije, ALT aktivnosti i probira za prisutnost markera rasta tumora (alfa-fetoprotein), što omogućuje praćenje tijeka kronične HBV infekcije.

Kronični hepatitis B

Pacijenti s CHB-om trebaju antivirusnu terapiju s određenom kombinacijom laboratorijskih parametara i rezultatima morfološke studije biopsije jetre. Cilj praćenja laboratorijskih pokazatelja i rezultata instrumentalnog pregleda je identificiranje kandidata za liječenje i procjenu učinkovitosti i sigurnosti hepatitisa B, ako je to propisano.

Ciroza u ishodu kroničnog hepatitisa B

Svi bolesnici s cirozom u ishodištu CHB zahtijevaju antivirusnu terapiju, te u prisutnosti dekompenzirane CP - u transplantaciji jetre. Svrha praćenja laboratorijskih pokazatelja i rezultata instrumentalnog pregleda je procijeniti učinkovitost liječenja, identificirati kandidate za transplantaciju jetre, screening za HCC. Preporučeni dijagnostički testovi i učestalost ispitivanja bolesnika s kroničnom infekcijom virusom hepatitisa B prikazani su u Tablici. 7.

Tablica 7. Ispitivanja i učestalost ispitivanja kod bolesnika s kroničnom infekcijom virusom hepatitisa B

Praćenje laboratorija u posebnim skupinama pacijenata s kroničnom HBV infekcijom

Kada je kod bolesnika s kroničnim hepatitisom B s delta sredstvom kako bi se pratilo laboratorijske izvedbe je identificirati indikacije za tretman (HDV prisutnosti RNA u krvi), procjeni djelotvornosti i sigurnosti antivirusnom terapijom HCC projekcije. U liječenju pacijenata s kroničnom markera hepatitisa B s prisutnosti HCV infekcije ili kroničnog hepatitisa praćenje delta sredstvo je provedeno kako bi se utvrdilo indikacije za tretman (prisutnosti HDV RNA u krvi, HCV RNA) i vrednovanje djelotvornosti i sigurnosti antivirusnu terapiju. Preporučuje dijagnostičkih testova i laboratorijske višestrukost i instrumentalna ispitivanja bolesnika s kroničnim hepatitisom delta sredstva i bolesnika s kroničnim hepatitisom pomiješan etiologija (B + C ili B + C + D) prikazanih u Tablici. 8.

Tablica 8. Testovi i učestalost ispitivanja kod bolesnika s CHB s delta-agensima i s mješovitom etiologijom bolesti

Antivirusna terapija za kronični hepatitis B

U Rusiji za tretman kroničnog hepatitisa B registriranih pegilirani interferon (IFN-Peg-α-2a, 2b-α, IFN-α-2a ili 2b α-kratko akcija), lamivudin, entekavir Telbivudin. U tom slučaju svaka skupina antivirusnih lijekova imaju određene prednosti i nedostatke.

Peg-IFN su najučinkovitije u bolesnika s AlAT razinom 2-3 puta veći od normalnih, obilježenih upalom u skladu s morfološkim ispitivanjem razine jetre i viremija manje od 2 hlO 6 IU / ml.

O rezultatima liječenja utječe genotip (najveća učinkovitost - s genotipova A i B, što je najniža - genotip D, međutim, manje je genotip prediktivni uspjeha terapije u usporedbi s razinom ALT i ne može utvrditi na izbor lijeka za liječenje).

Prednost interferonske terapije je potpuno odsutnost genotipske rezistencije na nju, nedostaci - širok raspon kontraindikacija na liječenje (uključujući dekompenzirani CP) i prisutnost niza nuspojava.

Istaknute karakteristike modernih nukleozidnih analoga (Telbivudin i entekavira) su visoke frekvencije postizanja nedetektabilnu razine u krvi od HBV DNA nakon 48 tjedana tretmana (supresije brza replikacije HBV) - u 60-67% slučajeva s HBe pozitivnim hepatitisom B i 74-78% po HBe-negativan, mogućnost korištenja tih lijekova u bolesnika s cirozom (uključujući i dekompenzacije).

Nedostaci su nesigurni u ovu vremensko trajanje tretmana HBe-negativnog kroničnog hepatitisa B, mogućnost razvoja genotipske rezistencije i potrebno je prebaciti na druge lijekove (s rizikom za otpor je veći u odnosu na rizik u bolesnika koji nisu prethodno liječeni Nucleosil (TI) dnymi kolegama, na primjer, kada se mijenja s lamivudin na entekavira) ili uz tretman lijekom drugog (kombiniranu terapiju lijekovima iz skupine nukleozidnih i nukleotidnih analoga skupine - tenof sup i lamivudin, tenofovir i entecavir, Telbivudinom i tenofovir).

Indikacije za antivirusnu terapiju CHBV

U skladu s preporukama Europskog udruženja za proučavanje jetre u 2009. godini (štafelaj Smjernice za kliničku praksu 2009) Indikacije za liječenje temelji se na kombinaciji tri pokazatelja koji određuju napredovanje bolesti:

  • razina virusnog opterećenja;
  • serumska aktivnost ALT;
  • histološki (morfološki) utvrđeni stupanj aktivnosti i stadij hepatitisa.

Pacijentu se preporučuje antivirusna terapija pod sljedećim uvjetima.

  • razina HBV DNA u krvi je više od 10 000 kopija / ml (2000 IU / ml);
  • i / ili ALT aktivnosti iznad gornje granice norme;
  • rezultati PRP (skala Metavir) s visokom aktivnošću hepatitisa i / ili fibroze značajnog A2 ili F2 dijagnosticirani (Metavir A2 = Knodellovoj ≥6 točke Ishak ≥7 bodova; Metavir F2 = Knodellovoj Ishak bod 3).

Ako je N studiji razina DNA HBV u krvi, ali se pozitivan kvalitativne analize DNA HBV glavni kriterij odredišta terapiju mora biti biopsije jetre - aktivna nekroupalom (A2), i / ili stupanj jetrenog fibroze 2 gore (A2F2 ili više Metavir), Potrebno je uzeti u obzir povećanje razine ALT u nedostatku drugih od HBV infekcije, razloga za to.

Normalne vrijednosti ALT u prisutnosti 2-3 stupnja fibroze i pozitivnog testa HBV DNA nisu prepreka za imenovanje PVT. U nedostatku podataka o histološkim nalazima biopsije jetre i razini HBV DNA, imenovanje antivirusnog liječenja je nepraktično. Pacijent treba poslati na potpuni pregled medicinskim ustanovama koje imaju potrebne dijagnostičke mogućnosti.

Liječenje HBe-pozitivnog kroničnog hepatitisa B

Glavni cilj terapije za HBe-pozitivan CHB je postizanje serokonverzije u HBeAg, nedetektabilnim suvremenim metodama razine HBV DNA u krvi i normalizaciji parametara ALT-a.

Liječenje HBeAg-pozitivnog kroničnog hepatitisa B moguće je uz standardne i pegilirane preparate interferona i nukleozidne analoge.

  • Standardni interferon se koristi u dozi od 5 milijuna jedinica dnevno ili 10 milijuna komada svaki drugi dan tijekom 16 tjedana.
  • Peg-IFN se upotrebljava 48 tjedana u standardnim dozama jednom tjedno. Kada se koriste pegilirani interferoni, stabilan odgovor može se postići u 25-30% pacijenata. Ako nema odgovora na liječenje, ili u slučaju recidiva nakon zatvaranja može produžiti liječenje nukleozidnih analoga, poželjno lijeka s visokim genetskim barijere otpora - entekavira, budu HBe pozitivnim hepatitisom obično vrlo visoke viremije.
  • Nuclcosil (ti) dnye analozi - entecavir (baraklyud), Telbivudinom (sebivo), lamivudin (zeffiks), tenofovir (nije virsad registriran u Rusiji za liječenje bolesnika sa kroničnim hepatitisom B).

Trajanje nukleozidnih analoga za kronični HBe-pozitivni hepatitis B određuje se pacijentovim HBe statusom protiv terapije. U slučaju da postignuti serokonverzije nakon njegove pojave se preporuča nastaviti liječenje (terapija konsolidiranje) u roku od 24-48 tjedana (poželjna je 48 tjedana), a zatim, ako se skladišti nemjerljiva viremija moguće otkazati HTP.

Ako se ne može postići serokonverzija, ali nepregledna razina viremija traje, preporučuje se liječenje neodređeno, budući da uklanjanje lijeka može dovesti do viroloških i biokemijskih pogoršanja.

Liječenje HBeAg-negativnog hepatitisa B

Glavni cilj terapije HBeAg-negativnog kroničnog hepatitisa B je uklanjanje HBV DNA i normalizacija ALT aktivnosti. Liječenje je moguće s standardnim lijekovima, pegiliranim interferonom i analogima nukleozida (ti).

  • Peg-IFN i standardni interferon primjenjuju se 48 tjedana. Učestalost primjene i doza su slične onima za HBeAg-pozitivan CHB. Ako nema odgovora na liječenje, ili u slučaju recidiva nakon zatvaranja može produžiti liječenje analozi nukleozida (poželjno na lijek s visokom genetičke barijere otpornost - entecavir).
  • Nukleozidni analozi su entekavir, telbivudin ili lamivudin. Trajanje tretmana s njima za HBeAg-negativni kronični hepatitis B trenutačno nije definirano i mogući su različiti pristupi:
    • - prije početka klirensa HBsAg (njegova učestalost je u prosjeku 2-5% za 2-4 godine liječenja).
    • - cjeloživotna terapija (nedostaci: visoki troškovi, nepoznata sigurnost, rizik od razvoja otpornosti na lijekove).
    • - 2-3 godine nakon početka avireme (s rizikom ponovnog pojavljivanja bolesti čija se učestalost još nije ustanovila).

Značajke liječenja pojedinih skupina lijekova

Pripravci interferona. Liječenje s peginterferonom-a2a (Pegasys®) provodi se 48 tjedana u dozi od 180 ug 1 puta tjedno subkutano.

Peginterferon-a2b (PegIntron®) primjenjuje se u dozi od 0,5 ili 1,0 ug / kg jednom tjedno tijekom 24 do 52 tjedna. Doza je odabrana uzimajući u obzir očekivana djelotvornost i sigurnost.

Liječenje s lijekovima, pegilirani interferon do sada pokazuje maksimalna frekvencija postigne serokonverzija HBe / anti-HBe na HBe-pozitivnim hepatitisom (30%), serokonverzija HBsAg / anti-HBs (3-4%), SVR (30%), nakon prekida u usporedbi s drugim skupinama lijekova s ​​standardnim trajanjem od 48 tjedana.

Undetectable viremija tijekom liječenja se može postići, na 25 ° C i 63% pacijenata i normalizaciju ALT-e u 38 i 39% s HBe-pozitivnih i HBe negativnih kronični hepatitis B, odnosno poboljšanje histologije jetre - 52 i 48% pacijenata koji su završili tjedana 48 liječenje,

Lamivudin (Zeffix®). Liječenje s lamivudinom provodi se u dozi od 100 mg dnevno per os.

Lamivudin karakterizira dobar sigurnosni profil. Pacijenti NVE-pozitivni kronični HBV se može postići serokonverzije HBeAg / anti-NVE u 16-18% slučajeva tijekom godine liječenja, a 27% slučajeva kada se koristi ovaj lijek za 2 godine. Poboljšanje histološke slike zabilježeno je bez obzira na serokonverziju u približno 50% bolesnika godinu dana od početka liječenja.

Kombinirana terapija s interferonom i lamivudinom nije pokazala nikakve prednosti u odnosu na monoterapiju s pegiliranim interferonima u učestalosti razvoja UVO. Značajni nedostatak terapije lamivudinom je velika vjerojatnost razvoja genotipskog otpornosti lijekova (24% i 39% kod 1 i 2 godine).

Entekavir (Baraklyud®). Lijek se propisuje u dozi od 0,5 mg dnevno per os bolesnicima koji nisu prethodno primili nukleozidne analoge. S razvojem rezistencije ili vatrenosti na lamivudin ili telbivudin, liječenje se obavlja u dozi od 1,0 mg dnevno. Entecavir ima dobar sigurnosni profil, učinkovito i brzo smanjuje replikaciju HBV tijekom 48 tjedana terapije (67 i 90% Učinkovitost na NVepozitivnom i NVE-negativne kronične HBV).

Frekvencija postizanja normalizacije ALT-a iznosi 68% i 78%. Histološki odgovor u obje varijante HBV zabilježen je u 70-72% pacijenata nakon 48 tjedana liječenja.

Frekvencija serokonverzije HBe / anti-HBe nakon godine terapije je 21%, ali se povećava do 31% s nastavkom liječenja do 2 godine. Bitna prednost entecavira je niska vjerojatnost razvoja otpornosti na liječenje (1,2% nakon 6 godina terapije). Međutim, bolesnici koji su imenovani zbog Entecavirom već razvio otpornost na lamivudin ili Telbivudinom, rizik od genotipske rezistencije na Entecavirom je povećan na 6 i 15% nakon 1 i 2 godine terapije, respektivno.

Telbivudin (Sebivo®). Liječenje se provodi u dozi od 600 mg dnevno per os. Djelatna tvar ima dobar sigurnosni profil, učinkovito inhibira replikaciju HBV tijekom 48 tjedana terapije (60 i 88% Učinkovitost na NVE-pozitivne i-negativne NVE CVH odnosno, i više od 70% učinkovitosti stvaranja biokemijske remisije u jednom ili u drugom obliku hepatitis). Povijesni odgovor zabilježen je u 65-67% bolesnika s HB pozitivnim i HBe-negativnim kroničnim HBV.

Stopa serokonverzije HBe / anti-HBe nakon godine terapije iznosi 23%, ali se povećava na 29,6% uz nastavak liječenja do 2 godine. Rizik od razvoja otpornosti na telbivudin je znatno niži nego kod lamivudina, ali veći nego kod liječenja entekavirom (4 i 17% kod 1 i 2 godine terapije).

Tenofovir. Liječenje se provodi u dozi od 300 mg dnevno per os. Akumuliraju se podaci o učinkovitosti i sigurnosti dugotrajne uporabe lijeka.

Kontraindikacije za antivirusnu terapiju CHBV

Kontraindikacije liječenju interferonom

Kontraindikacije za antivirusnu terapiju interferonom zbog nuspojava ovog lijeka i uglavnom ograničeno na države u kojima je nemoguće nositi interferon (tab. 9).

Tablica 9 Kontraindikacije za liječenje interferonom

Kontraindikacije za liječenje s analognim nukleozidima

  • Preosjetljivost na određeni nukleozidni analog ili bilo koja druga komponenta lijeka.
  • Dob od 18 godina.
  • Trudnoća i dojenje *.

------------
* Kontraindikacije su jednake za lamivudin i telbivudin: dopušteno je koristiti tijekom trudnoće, ali je potrebno pažljivo vagati omjer prednosti i rizika prilikom propisivanja lijeka. Žene koje su propisane terapijom lamivudinom ili telbivudinom trebaju prestati s dojenjem.

Nukleozidni analozi trebaju se koristiti s oprezom u slučajevima bubrežne disfunkcije, bolesnika nakon transplantacije jetre, starijih osoba s primjenom preporuka doze (tablica 10-12).

Tablica 10 Preporučene doze entekavira u bolesnika s CHB s bubrežnom insuficijencijom

* Entecavir treba uzimati nakon sesije hemodijalize. U bolesnika s insuficijencijom jetre nije potrebna prilagodba doza.

Tablica 11 Preporučene doze telbivudina u bolesnika s CHB s bubrežnom insuficijencijom

Tablica 12. Preporučene doze lamivudina u bolesnika s CHB s bubrežnom insuficijencijom

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, kada je klirens kreatinina veći od 50 ml / min, nije potrebno prilagoditi dozu, a vrijednost je manja od 50 ml / min, potrebno je ispraviti interval između doza.

S oprezom treba propisati lamivudin pacijentima s bubrežnom insuficijencijom, pankreatitis (uključujući i povijest), perifernu neuropatiju (uključujući i povijest).

Kada se zbog smanjenja bubrežnog klirensa povećava kršenje funkcije bubrega umjerene i teške ozbiljnosti koncentracije lamivudina u serumu. Stoga se preporučuje smanjenje bolesnika s klirensom kreatinina manjim od 50 ml / min doze lijeka. Ako je potrebna doza manja od 100 mg / dan, lamivudin treba koristiti u obliku otopine za oralnu primjenu.

Kriteriji za učinkovitost CHB tretmana

Liječenje se smatra učinkovitim ako se postigne.

  • stabilna normalizacija razine ALT.
  • perzistentna inhibicija replikacije HBV DNA (smanjenje koncentracije na nedetektabilne vrijednosti tijekom 24. tjedna liječenja i dalje tijekom cijelog razdoblja terapije).
  • stabilnu serokonverziju HBeAg za početno HBeAg-pozitivne bolesnike.

Najbolji rezultat liječenja je nestanak HBsAg nakon kojeg slijedi serokonverzija HBsAg / anti-HBs, što je vrlo rijetko.

Praćenje laboratorijskih pokazatelja u pozadini CHB terapije

U bolesnika koji primaju interferonsku terapiju (pegilirani i standardno) potrebno je mjesečno pratiti parametre općeg kliničkog krvnog testiranja i aktivnosti ASAT i ALAT.

Ispitivanje krvi za hormone štitnjače treba obaviti prije liječenja i pratiti na 12, 24, 36 i 48 tjedana terapije.

Razina HBV DNA u serumu treba ispitati u 24. tjednu kako bi se procijenio primarni odgovor. Ako se u ovom trenutku ne smanjuje razina HBV DNA za 1 log10 ili više, liječenje interferonom smatra se neučinkovitim i otkazano.

Kod HBeAg-pozitivnih bolesnika, HBeAg i anti-HBe treba ispitati na 24. i 48. tjednu liječenja i 24 tjedna nakon njezina povlačenja.

Serokonverzija HBeAg u kombinaciji s smanjenjem razine HBV DNA ispod 2000 IU / ml (10 4 kopije / ml) smatra se postignućem učinka terapije. Neprepoznata razina HBV DNA tijekom praćenja nakon povlačenja smatra se optimalnim odgovorom na njega i povezana je s 7-10% vjerojatnosti nestanka HBsAg. Prisutnost HBsAg u krvi treba pratiti u intervalima od 6 mjeseci nakon HBeAg serokonverzije ako je test HBV DNA negativan.

Kod HBe-negativnih bolesnika, praćenje učinkovitosti terapije je sličan.

Smanjenje razine HBV DNK ispod 2000 IU / ml (10 000 kopija / ml) obično je povezano s remisijom bolesti. Neprepoznata razina HBV DNA tijekom praćenja se smatra optimalnim odgovorom na liječenje i povezana je s vjerojatnosti nestanka HBsAg. Prisutnost HBsAg u krvi treba pratiti u intervalima od 6 mjeseci ako je test HBV DNA negativan.

Svi bolesnici koji primaju terapiju interferonom trebaju se ispitati zbog poznatih nuspojava interferonske terapije (citopenija, disfunkcija štitnjače, razvoj depresije, gubitak težine, alopecia itd.). U slučaju razvoja teških nuspojava, odluka o odustajanju od liječenja smatra se pojedinačno za svakog pacijenta i uzima kolegijalno, uzimajući u obzir zaključke uskih stručnjaka - dermatologa, endokrinologa, terapeuta itd.

Dugotrajno liječenje nukleozidnim analogima

Razina HBV DNA u serumu treba ispitati na 24. tjednu terapije kako bi se procijenio primarni odgovor. Ako ovaj put ne određuje HBV DNA, korištenje Entecavirom se osigurati za nastavak liječenja do 48 tjedana, kada nivo HBV DNA pala na 4 log10 (travanj 10 kopija / ml). Ako je tretman lamivudin ili Telbivudinom, a zatim, u prisutnosti detektibilne razine DNA HBV (pozitivan kvalitativnu analizu krvi DNK HBV), situacija se smatra visokim rizikom od razvoja otpornosti na liječenje u slučaju kada je količina virusa ne više od 20 000 IU / ml (10 5 kopija / ml) moguće je zamijeniti entekavira.

Ako se na 24. tjednu liječenja telbivudinom ne otkrije HBV DNA, rizik otpora smatra se minimalnim, a terapija se može nastaviti.

Dijagnoza otpornosti na nukleozidne analoge

Pojava otpora treba sumnjati u slučajevima.

  • povećavajući aktivnost ALT-a u pozadini antivirusne terapije iznad vrijednosti postignute u postupku liječenja.
  • suboptimalni odgovor na liječenje (detekcija DNA virusa PCR realnom vremenu u 24. tjednu terapije lamivudinom ili telbivudinom ili 48. tjedna liječenja entekavirom ili tenofovirom).
  • povećanje virusnog opterećenja tijekom terapije za 1 log10 IU / ml u usporedbi s prethodnom minimalnom vrijednošću, potvrđeno barem dvjema definicijama.

Ako pacijentu dijagnosticira otpornost na nukleozidne analoge, tada se daljnja taktika liječenja kolektivno određuje u uvjetima specijaliziranog hepatologijskog centra, gdje je potrebno usmjeriti pacijenta bez prekida trenutne terapije.

Liječenje kroničnog hepatitisa B u bolesnika s mješovitom HBV / HCV infekcijom

Strategija i taktika terapije za HBV / HCV miješanu infekciju nisu u potpunosti razvijeni.

Budući da je pegilirani IFN učinkovit i registriran za liječenje CHB i HCV, smatra se lijekom prvog reda u bolesnika s mješovitom infekcijom.

Taktike terapije određene su spektrom detektabilnih biljega HBV i HCV infekcije u prisutnosti kroničnog hepatitisa mješovite etiologije.

Pacijenata s primarnom replikaciju HCV RNA (HCV +, HBV- DNA) ili dokazano replikaciju HCV-a, i HBV (RNA HCV +, DNA HBV +) preporučuje za liječenje kroničnog hepatitisa C, program (Peg-IFN + ribavirin 48 tjedana).

U nekim slučajevima, nakon odstranjivanja virusa hepatitisa postojane na prvu kategoriju bolesnika C i prekida terapije može biti aktivacije HBVinfektsii (zbog uklanjanja inhibicijski učinak virusa hepatitisa C); ova situacija može zahtijevati imenovanje nukleozidnih analoga pacijentu. Kada je otkrivena replikacijska aktivnost samo HBV (HBV + DNA, HCV-RNA), Peg-IFN monoterapija se preporučuje 48 tjedana.

Liječenje kroničnog hepatitisa B s delta-agentom

Kronični hepatitis B, s delta sredstvom karakterizira, u pravilu je stalno progresivan tok i sposobnost da se brzo (unutar 10 godina) tvorba ciroza jetre, a time i većina pacijenata preporuča antivirusna terapija, čija je učinkovitost je pokazana samo u pozadini liječenje s interferonom.

Fizabilnost IFN terapije određuje se pojedinačno za svakog pacijenta tek nakon proučavanja markera fazne replikacije kod HDV i HBV. Liječenje uključuje davanje velikih doza standardnog interferona (5-10 milijuna IU dnevno) tri puta tjedno tijekom dugog stadija (najmanje 12 mjeseci) ili Peg-IFN terapije pri standardnim dozama za CHB.

Učinkovitost terapije određuje se najranije 24-48 tjedana i procjenjuje se prisutnošću (odsutnosti) HDV RNA ili njegove razine u krvi. Ako je terapija interferonom slabo podnošljiva, dopušteno je smanjiti dozu ili odabrati pojedinačnu dozu u svakom pojedinom slučaju.

Liječenje bolesnika s akutnom insuficijencijom jetre u slučaju reaktivacije HBV infekcije

U akutnom zatajenju jetre uzrokovanom reaktiviranjem HBV infekcije, postindromski patogenetski tretman sa svrhom supstitucije i detoksikacije, upotreba nukleozidnih analoga, transplantacije ortotopije jetre.

Učinkovitost terapije nukleozidnim analogima u fulminantnom obliku hepatitisa B nije strogo dokazana, već je etiološki i patogenetski opravdana.

Liječenje s nukleozidnim analogima bi trebalo započeti sa smanjenjem razine PTI ispod 40%, INR više od 1,5. Prednost su nukleozidni analozi s visokom antivirusnom aktivnošću i sposobnost brzog suzbijanja replikacije HBV (lamivudina, entekavira, telbivudina) u standardnoj dnevnoj dozi.

Liječenje bolesnika s CHB koji prima imunosupresivnu terapiju

Pacijenti s kroničnim virusnim hepatitisom B koji primaju imunosupresivnu terapiju su kontingent bolesnika čiji se stav prema tradicionalnim preporukama za liječenje CHB može i treba biti značajno revidiran. Upravljanje takvim bolesnicima treba provoditi liječnici nekoliko specijaliteta.

To je uzrokovano izuzetno širokim rasponom specifičnih kliničkih situacija, budući da se kod bolesnika s reumatološkim, onkohematološkim klinikama, bolnicama koje obavljaju krupne transplantacije organa mogu odrediti kronične biljege hepatitis B.

Ovaj kontingent pacijenata, u pravilu, dugo vremena, prima imunosupresivnu terapiju, koja je od vitalnog značaja ili za postizanje remisije bolesti ili jednostavno za vitalne indikacije za produljenje budućeg života.

Vrstu i trajanje predloženog imunosupresivnog liječenja izuzetno je važno.

Očigledno je da dugoročni tečajevi imunosupresivne terapije i vrsta liječenja koja se provodi kombinacijom imunosupresivnih sredstava su dva nezavisna prediktora visokog rizika od aktivacije kronične HBV infekcije.

Provedeno multicentrično međunarodne studije pokazati značajan postotak reaktivacije kroničnog hepatitisa B kod pacijenata s gotovo bilo imunološkim profilu njegove markera - od „jednostavan” stanje HBsAg nosač za detekciju izolirani u serumu antiHBcore. Pokazano je da u bolesnika s limfoproliferacijsku rizik oboljenja od reaktivacije HBV infekcija tijekom liječenja imunosupresivima je blizu 80%, značajno ometanje daljnji razvoj kliničke situacije od pogoršanja hepatotoksičnosti zbog tijeku trajanja imunosupresivne terapije.

U vezi s tim preduvjetima, prevencija reaktivacije CHB postaje vrlo važna. Poznato je da 5 od 7 primatelja transplantiranih organa iz donora čvrstih u serumu koji je izoliran određuje samo anti-HBcore razvio akutni hepatitis B u pozadini imunosupresivne terapije.

Prema tome, pacijenti s „kolica» HBsAg, definiranje antiHBcore izolirani i posebno pacijentima sa markerima kroničnog hepatitisa, koji se, bez obzira na stupanj viremije u biti imunosupresivni tretman treba uzeti u obzir za antivirusnu terapiju za sprečavanje aktivaciju kroničnog hepatitisa B i da se smanji potencijalna hepatotoksičnost sama imunosupresivna terapija.

Zasebno pitanje antivirusnog tretmana CHB je dodjeljivanje a-interferona, "kratki" i pegilirani. U raspravi stanovništva njihovo korištenje postaje vrlo problematično: prisutnost pozadini fizičke bolesti, o kojima namjeravate imunosupresivne terapije, je, ako ne i apsolutna kontraindikacija, onda barem značajno ograničava indikacije za ovu terapiju.

Nemoguće je, na primjer, koristiti interferone u bolesnika s aktivnom Crohn-ovom bolešću, ulcerativnim kolitisom, reumatoidnim artritisom. Međutim, postoje situacije u kojima je α-interferon (obično standard) izravno uključen u imunosupresivnu terapiju (melanom, hiper-nefritni rak bubrega, neke varijante mijeloproliferativnih bolesti).

U tim slučajevima je poželjno jer je počeo pratiti količinu virusa i biokemijski podatke i, ako postoje povoljni citolitičkih sindrom i pojačana aktivnost hepatitisa u biopsiji, koji je povezan prema istraživačima iz reaktivacije HBV, trebali biste razmisliti o ulasku u liječenju nukleozida / analoga nukleotida. Istaknuto je da je uporaba analoga nukleozida, imenovan na pozadini korištenja alfa-interferona povezana je s nižim rizikom od razvoja specifične mutacije virusa.

Neaktivni nosači HBsAg

Pacijenti koji su pretpostavljeni drži imunosupresivne tečajeve liječenja i unutar određenog određeno vrijeme, poželjno je koristiti lamivudin standardne doze od 100 mg / dan, obično dalje za 6 mjeseci nakon imunosupresivne terapije, bez obzira na stupanj viremije i na početku imunosupresivne terapije te završetak cjelokupnog tečaja.

Ako se planira beskonačno dugotrajna imunosupresivna terapija, poželjno je primjenjivati ​​lamivudin pažljivim praćenjem njegove učinkovitosti i mogućeg rizika razvoja specifičnih mutacija i rezistencije. S tim u vezi, uspostavljen je strog postupak za praćenje takvih pacijenata:

  • kliničkim i biokemijskim testovima krvi - najmanje jednom mjesečno.
  • određivanje razine DNA HBV - jednom svakih 6 mjeseci, a dalje u slučaju povećanja rutinske studija ALT, otkriti vrijednosti (određivanje specifičnih mutacija kada je razina DNA u HBV 1 log10 se veže uz povećanje ALT aktivnosti).

Kod otkrivanja otpornosti na lamivudin trebalo bi zamijeniti entekavirom u dnevnoj dozi od 1 mg ili tenofovirom u dnevnoj dozi od 300 mg.

Pacijenti s izoliranim serumom anti-HBcore

Kada se koristi fiksni tijek imunosupresivne terapije, poželjno je primijeniti lamivudin u standardnoj dozi od 100 mg / dan. Liječenje se obično traje 6 mjeseci nakon završetka imunosupresivne terapije. Ako se ovaj lijek planira za neodređeno dugo razdoblje, preporučuje se primjena lamivudina pažljivim praćenjem svih markera koji karakteriziraju tijek hepatitisa, posebno HBV DNA.

  • kliničkim i biokemijskim testovima krvi - najmanje jednom mjesečno.
  • određivanje razine HBV DNK - jednom u 2 mjeseca, kao iu svim situacijama povećane ALT aktivnosti, detekcije biljega kroničnog hepatitisa B - HBsAg, HBeAg / anti - HBe.

U identificiranju reaktiviranje HBV-infekcije terapije provodi se u skladu s načelima liječenje kroničnog hepatitisa B. Uzimajući u slučajevima obzir gdje aktivacija došlo ni na korištenje lamivudina, poželjno je uzeti u obzir „rezervne” analoge nukleozida / nukleotida, kao što je entecavir 1 mg / dan i tenofovira u dozi od 300 mg / dan.

Bolesnici s kroničnim hepatitisom B

Kronični hepatitis B je karakterizirana različitim profilima kliničke i laboratorijske pojave djelovanja - od minimalne do teške, pretežno u obliku citolitičku sindrom, otkrivanje seruma HBsAg, HBsAg / anti-HBe and HBV DNA razine iznad praga.

U slučaju neodređeno dugog razdoblja imunosupresivne terapije, nominacija lamivudina je prikladna, uz pažljivo praćenje njegove učinkovitosti, moguć rizik specifičnih mutacija i razvoj otpora. Redoslijed praćenja takvih bolesnika uključuje:

  • kliničkim i biokemijskim testovima krvi - najmanje jednom mjesečno.
  • određivanje razine DNA HBV - na 12. i 24. tjedna terapije, a potom najmanje jednom u 3 mjeseca, i dalje u slučaju povećanja ALT aktivnost prepoznatljiv po rutinskom ispitivanju (određivanje specifičnih mutacija kada je razina DNA HBV za 1 log10, kombinirati s povećanjem ALT-a).
  • proučavanje sadržaja alfa-fetoproteina i ultrazvuka trbušnih organa.

Ako je otkrivena rezistencija na lamivudin, zamijenjena je entekavirom u dozi od 1 mg / dan ili tenofovirom u dozi od 300 mg / dan.

Bolesnici s cirozom na kraju CHB

Osobitost antivirusnog liječenja CP u ishodu hepatitisa B karakterizira najmanje dvije okolnosti.

Prvo, ciroza je morfološki napredna faza bolesti, kada je općenito nemoguće u potpunosti koristiti a-interferone, posebno protiv pozadine prethodne ili kontinuirane antivirusne terapije.

Drugo, svrha nukleozidnih analoga bi trebao biti povezan s brzim i učinkovito suzbijanje viremije i najnižu moguću brzinu procjenu otpora, jer svaka varijanta reaktivacije infekcije u ovom koraku postupka je povezan s visokim rizikom od bolesti dekompenzacije.

  • kliničke i biokemijske krvne pretrage - najmanje jednom mjesečno; u nazočnosti citopenije na početku antivirusnog liječenja - najmanje jednom svaka dva tjedna.
  • Istraživanje razine DNA HBV - na 12. i 24. tjedna terapije, a potom najmanje jednom u 3 mjeseca, i dalje u slučaju povećanja ALT aktivnost se može detektirati rutinskim suđenja (određivanje specifičnih mutacija kada je razina DNA HBV za 1 log10, kombiniraju s povećanjem aktivnosti ALT).

Kao lijekovi „prvi” linija u fazi ciroze u ishodu CHB Preporučuje se dodijeliti nukleozidnih analoga s izvornim razvojem niske potencijala specifičnih mutacija - entecavir 0.5-1.0 mg / dan jedan (ovisno o prethodne obrade), 300 mg tenofovir / dan jednom.

Pacijenti koji mogu ponovno aktivirati HBV infekciju

Ova grupa uključuje:

  • bolesnika s onkohematološkim bolestima,
  • HIV-om inficiranih,
  • Operirana (jetra, bubreg, presađivanje koštane srži),
  • uzimanje lijekova (kemo-, imunosupresivna terapija),
  • bolesnika s HCV infekcijom (nakon antivirusnog liječenja moguće je reaktivirati latentnu HBV infekciju).

Na popisu lijekova, na pozadini mogućeg reaktiviranja HBV infekcije, uključeni su.

alkilizirajući citotoksični agensi - ciklofosfamid, ifosfamid, klorambucil, karboplatin; antimetaboliti - citarabin, fluorouracil, gemcitabin, merkaptopurin, metotreksat, tioguanin; kortikosteroidi - prednisolon / dexametazon, itd.

antitumorski antibiotici - bleomicin, mitomicin, aktinomicin; imunosupresivna sredstva - rituksimab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52), infliksimab (anti-TNF), biljnog porijekla - vinkristin, vinblastin.

Tijekom imunosupresivne terapije i 6 mjeseci nakon njegova završetka, svi bolesnici s HBsAg pozitivnim pokazuju preventivno liječenje lamivudinom, telbivudinom ili entekavirom. U vremenu liječenja od više od 6 mjeseci poželjno je imenovanje entekavira.

Kronični hepatitis C

Kronični hepatitis C - infekcija virusom hepatitisa C, koja traje duže od 6 mjeseci i uzrokuje necroinflamatorne i fibrozne promjene u jetrenom tkivu različitih težine.

Prirodni tijek HCV infekcije

Virus hepatitisa C jedan je od glavnih uzroka kronične bolesti jetre. Raspon ishoda HCV infekcije je širok i kreće se od minimalnog do teškog oštećenja jetre, uključujući razvoj ciroze i HCC. Trenutno, postoji više od 180 milijuna kroničnih nosača HCV-a.

Utvrđeno je niz čimbenika koji negativno utječu na prirodni tijek HCG-a:

  • starost više od 40 godina u vrijeme infekcije,
  • muški spol,
  • utrka (nije europska),
  • zlostavljanje alkohola,
  • gojaznost
  • kršenje metabolizma željeza,
  • metabolički sindrom.

Među njima, očigledno povezivanje s progresijom CHC u CP je dokazano u odnosu na zlouporabu alkohola.

U 20-30 godina nakon infekcije virusom hepatitisa C vjerojatnost razvoja ciroze varira od 4 do 45%. Vjeruje se da napredovanje u CP može nastati brzo (manje od 20 godina), prosječnom brzinom (20-50 godina) i polako (više od 50 godina). U nekim bolesnicima CHC ne napreduje.

Na temelju podataka dobivenih u retrospektivnim i prospektivnim studijama u zadnjih 5 godina, mogu se formulirati sljedeće odredbe vezane uz prirodni tijek HCV-a.

  • Bolest može trajati i tijekom prvih 20 godina bez značajnog napredovanja.
  • Progresija fibroze jetre nije linearna i može se pojaviti između 20-40 godina od vremena infekcije.
  • Zlostavljanje alkohola povećava rizik od progresije HCV do ciroze, utjecaj drugih čimbenika (nedostatak željeza, steatosis) također može pridonijeti tome.
  • Kronična bolest jetre kod inficiranih HCV-om smanjuje kvalitetu života i uzrokuje smrt u ne više od 15% bolesnika.

Laboratorijsko praćenje bolesnika s HCV

Ovaj protokol je namijenjen da se opravda preporuke za praćenje upravljanje bolesnika s akutnim i kroničnim hepatitisom C. Na njegovom stvaranju uzeo u obzir rezultate, objavljene u obliku svjetske literature podacima ankete o, preporuka Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre, American Gastroenterology Association.

Za dijagnosticiranje i praćenje infekcije hepatitis C virusom, koriste se dvije vrste istraživanja: serološka - za detekciju antitijela na HCV (anti-HCV) i molekularno bioloških - za detekciju virusne RNA (HCV RNA). Ove studije nisu važne za procjenu ozbiljnosti oštećenja jetre i prognoze bolesti.

Protutijela na virus hepatitisa C detektirana su u plazmi ili serumu pomoću ELISA.

Specifičnost suvremenih dijagnostičkih testova doseže 90% i više. Potvrda za anti-HCV test je rekombinantni imunoblot (RIBA).

U serumu i plazmi, HCV RNA se kvalitativno testira (određuje se dostupnost) i kvantitativno (mjeri se razina viremije). Specifičnost upotrijebljenih testova iznosi 98-99%. Suvremeni dijagnostički testovi omogućuju određivanje HCV RNA u količini od 10-50 IU / ml (kvalitativni testni sustavi) i 25-7 000 000 IU / ml (kvantitativno).

Širok raspon pokazatelja povezan je s karakteristikama ispitnih sustava različitih proizvođača. Kada se koriste vrlo osjetljivi testovi detekcije HCV RNA u stvarnom vremenu, moguće je odmah odrediti razinu viralnog opterećenja, zaobilazeći kvalitativnu analizu.

Tijekom HTP-a važno je voditi testove u istom laboratoriju.

Poznato je šest genotipova virusa hepatitisa C. Prvi genotip (podtipovi la i lc) najčešći je, a slijede drugi i treći genotip. Rijetko (manje od 5% slučajeva) u uzorku krvi u studiji, nije moguće utvrditi bilo koji poznati genotip.

Uobičajeno je provoditi genotipizaciju prije antivirusnog liječenja, jer je terapijski režim određen genotipom HCV.

Serološka i virološka dijagnostika OCG i HCV i tumačenje rezultata

Dijagnoza akutnog i kroničnog hepatitisa C zahtijeva otkrivanje u serumu oba protutijela na HCV i HCV RNA. Ako se sumnja na akutnu ili kroničnu HCV infekciju, treba istražiti anti-HCV. Test za HCV RNA vrši se slijedećim kategorijama bolesnika:

  • osobe s anti-HCV.
  • pacijenata s akutnim virusnim hepatitisom koji nemaju anti-HCV, ali imaju kliničke i epidemiološke podatke koji zahtijevaju isključivanje OCG-a.
  • pacijenti koji odlučuju o antivirusnom tretmanu, ako je moguće, kvantificirati HCV RNA u isto vrijeme.

Diferencijalna dijagnoza AHO i HHO olakšava analizu kliničkih, epidemioloških i biokemijskih pokazatelja kao što su prisutnost simptoma intoksikacije i žutica, visoka razina citolizom, posebno u kombinaciji s podacima nedavnog transfuzije krvi, administraciju ubrizgavanja opojnih droga ili drugih čimbenika, rizik od infekcije.

Obično HCV RNA može se otkriti u krvi nakon 2 tjedna nakon infekcije, prije pojave anti-HCV, koji se ne može otkriti tijekom prvih 8-12 tjedana. Oba obilježja infekcije HCV mogu se otkriti u krvi u različitim kombinacijama, što zahtijeva točnu kliničku interpretaciju (vidi tablicu 3).

Za formiranje konačne dijagnoze, poželjno je, osobito kada je otkriven jedan od dva HCV markera, da se ponovno testira HCV anti-HCV i RNA.

Morfološka dijagnostika HCG

Dijagnostička vrijednost biopsije jetre bakterija i neinvazivnih markera fibroze

Podaci dobiveni u slučaju PFS, omogućuju karakterizaciju trenutne oštećenja jetre, uključujući prisutnost teške fibroze ili ciroze, te odlučuju o izboru terapije. Osim toga, morfološki pregled omogućuje otkrivanje različitih histoloških znakova koji mogu utjecati na progresiju CHC: steatosis, prekomjerno nakupljanje željeza.

Identifikacija ovih uvjeta ne sprečava imenovanje antivirusne terapije i daje dodatne informacije o prognozi učinkovitosti liječenja. Kao i bilo invazivne metode, PRP, kao „zlatni standard” u dijagnostici kroničnog hepatitisa, zahtijeva usklađenost s pravilima njegove provedbe u institucijama i dostupnost kvalificiranog osoblja za ispravno tumačenje rezultata.

Polu-kvantitativne skale za definiranje fibroze (Knodell, Ishak, METAVIR) koriste se za procjenu rezultata PSP-a. 5 i 6.

Posljednjih godina u kliničku su praksu uvedene neinvazivne metode za procjenu fibroze, prvenstveno elastografije. Međutim, sadržaj informacije metode ograničena je na fibroza stupnjeva separacije (F1-F2 i f2- F3), ali to vam je dovoljno da se točno dijagnosticirati odsutnost fibroze ili minimalne vrijednosti, kao konačan korak - F4 (ciroza).

Elastografija ima visoku razinu pogrešnih rezultata kod pacijenata sa steatosisom jetre i prekomjernim razvojem potkožnog masnog tkiva, budući da je moguće poremetiti podatke prema povećanju stupnja fibroze.

  • bolesnika u odsutnosti antivirusne terapije bez obzira na genotip virusa kako bi se dobile informacije o stadiju fibroze i prognozi bolesti.
  • bolesnika s prvim genotipom HCV za odlučivanje o izdavanju HTP. Osobe s minimalnom fibrozom (0-2 bodova na Ishaka, 0-1 rezultat za Metavir) imaju nizak rizik od napredovanja kroničnog hepatitisa C i smrti od komplikacija svom konačnom obliku (u sljedećih 10-20 godina). Izraženije stadije fibroze znak su progresivne bolesti i pokazatelj antivirusnog liječenja.
  • uz pristanak pacijenta na postupak.

PPP nije obvezatan:

  • bolesnika s 2. i 3. genotipovima HCV-a, budući da ih više od 70-80% učinkovito liječi standardnim antivirusnim sredstvima.
  • bolesnika s prvim genotipom s izraženom trajnom motivacijom za liječenje.

Ako PBP se ne provodi, a liječenje nije naveden, pacijent je i dalje promatrao sve raspoložive metode godišnje i kada se znakovi progresije bolesti provodi PRP.

Postojeće neinvazivni testovi određivanje fibrozu može se koristiti za određivanje minimalnih i značajnu težinu u bolesnika s kroničnim hepatitisom C, ali se ne mogu zamijeniti PRP u kliničkoj praksi za dijagnosticiranje F2 i F3 faze.

Preporučeni dijagnostički testovi i mnoštvo laboratorijskih i instrumentalnih pregleda bolesnika s kroničnim hepatitisom C koji ne primaju antivirusno liječenje navedeni su u tablici. 13..

Liječenje kroničnog hepatitisa C

Indikacije za antivirusnu terapiju

Odlučivanje o liječenju pacijenta s kroničnim hepatitisom C trebaju biti individualizirani i temelji se na stupanj oštećenja jetre, potencijalnih rizika nuspojava, prisutnosti pratećih bolesti, vjerojatnost uspješnosti liječenja i spremnosti pacijenta da ga pokrenuti.

Budući da je trenutno nemoguće ustanoviti specifični rizik od progresije bolesti jetre, treba uzeti u obzir da svaki bolesnik s HCV s viremijom potencijalni kandidat za antivirusno liječenje.

Da bi se odredila stroge indikacije za to su rezultati građe spermija jetre se danas koriste: bolesnici s bez ili s minimalnim fibroze (Ishak 0-1, Metavir 0-1) antivirusna terapija može biti odgođeno zbog niske opasnosti od nepovoljnih ishoda bolesti, to je prikazano isključivo u bolesnika s fibrozu mosta ili kompenzirana ciroza u odsutnosti kontraindikacija njegovog ponašanja.

Kombinirano antivirusno liječenje

Cilj terapije je prevencija štetnih ishoda kroničnog hepatitisa C (CP i HCC).

Trenutno, u liječenju kroničnog hepatitisa C, kombinaciju PEG-INF-a-2a (Pegasysom) i a-2b (PegIntron) s ribavirinom, koji su registrirani u Rusiji. Ključni čimbenici za uspjeh terapije su optimalna doza lijekova i dovoljno trajanje liječenja.

Doza pegintrona određena je iz izračuna od 1,5 mg po 1 kg tjelesne težine tjedno.

Doza ribavirina također ovisi o tjelesnoj težini:

  • manje od 65 kg do 800 mg / dan,
  • 65-85 kg - 1000 mg / dan,
  • 86-105 kg - 1200 mg dnevno,
  • više od 105 kg - 1400 mg / dan.

Doza Pegasys je fiksna - 180 μg / tjedan. Pri ovoj dozi od ribavirina je 1000 mg / dan za bolesnika težine do 75 kg, i 1200 mg / dan kada je više od vrijednosti od 75 kg.

Optimalno trajanje liječenja ovisi o genotipu hepatitisa C:

  • kada je zaražena prvim genotipom, to je 48 tjedana,
  • na 2. i 3. - 24. tjednu.
  • za 4. i 6. genotipove preporučuje se 48-tjedni tečaj,
  • genotip 5 informacije nisu dovoljne za formuliranje preporuka za liječenje

Tablica 13 Testovi i učestalost studija u bolesnika s HCV koji nisu primali antivirusnu terapiju

U Rusiji također koristi kombiniranu terapiju HCV standardnog interferon (3 milijuna IU tri puta tjedno intramuskularno ili subkutano) u kombinaciji s ribavirinom (na osnovi tjelesne težine, kao što je gore navedeno), a takvi režimi učinkovitost je niža nego s kombinacijom pegiliranog interferona i ribavirin.

Prediktori odgovora na antivirusno liječenje HCV-a:

  • genotip virusa nije prvi.
  • virusni opterećenje je manji od 600 000 IU / ml.
  • seks žene.
  • u dobi mlađoj od 40 godina.
  • utrka je europska.
  • tjelesne mase manje od 75 kg.
  • odsutnost otpornosti na inzulin.
  • povećanu aktivnost transaminaza.
  • odsutnost teške fibroze ili ciroze u skladu s morfološkim pregledom jetre.

Nuspojave liječenja

Ukupna učestalost nuspojava, za koju treba prekinuti liječenje, iznosi 10-14%. Najčešći su simptomi slični gripi (slabost, glavobolja, porast tjelesne temperature) i mentalni poremećaji (depresija, razdražljivost, nesanica) koji su zabilježeni u 22-31% bolesnika.

Među laboratorijskim promjenama najčešće se otkriva neutropenija (18-20%). Sa značajnim smanjenjem broja neutrofila, zarazne komplikacije su izuzetno rijetke, pa je upotreba faktora stimuliranja kolonijuma glanulocita pokazana samo u izoliranim slučajevima.

Pri razvoju psihijatrijske simptomatologije preporučuje se psihijatrijsko savjetovanje.

Pegilirani interferoni mogu inducirati razvoj autoimunih bolesti (autoimuni tiroiditis) ili pogoršati tijek već postojećih autoimunih poremećaja.

Potrebno je razlikovati bolesnika s hepatitisom C, radi sa znakovima autoimunog hepatitisa (prikazan antivirusni tretman), kao i bolesnika s primarnim autoimunog hepatitisa, koji se slojevita virusom hepatitisa C (pokazala imunosupresivne terapije).

Najčešći nuspojav ribavirina je hemolitička anemija. Modifikacija doze lijeka je potrebna u 9-15% pacijenata.

Crvena faktori rasta krvnih stanica (eritropoetin) poboljšati nešto na zdravlje pacijenata i smanjiti potrebu za smanjenjem doze, ali njihov blagotvorni učinak na stopu od SVR nije dokazano i sigurnost nije utvrđena uvjerljivo. Korištenje ih, iako rijetko, može biti praćeno tromboembolijom, aplikacijom crvene stanice, progresijom brojnih onkoloških bolesti i početkom kobnog ishoda.

Do danas, korištenje čimbenika rasta na pozadini kombiniranog HCV hepatitisa C ne može se preporučiti za široku primjenu.

Poželjna metoda korekcije citopenije ostaje modifikacija doze odgovarajućih lijekova.

Budući da se ribavirin izlučuje kroz bubrege, treba primjenjivati ​​oprez prilikom propisivanja bolesnika s bubrežnom patologijom.

Lijek ima teratogeni učinak, stoga, tijekom trudnoće i unutar 6 mjeseci nakon njegova završetka, trudnoću treba izbjegavati; Za muškarce čiji su partneri trudni, ribavirin se također ne liječi.

Preporuke za podešavanje doze u slučaju ozbiljnih nuspojava

U slučaju ozbiljnih štetnih događaja ili laboratorijskih abnormalnosti tijekom korištenja PegIFN monoterapiji ili kombiniranoj terapiji s ribavirinom i PegIFN dozu treba prilagoditi ili obustaviti davanje lijekova za prestanak štetnih događaja (tablica. 14 i 15).

Ako nakon podešavanja doze, tolerancija terapije nije poboljšana, Peg-IFN-a i / ili ribavirin treba prekinuti.

Pojava ozbiljnih autoimunih poremećaja i depresivnih stanja zahtijeva individualni pristup u ispravljanju doze IFN-a i / ili rješavanju problema (kolegijalnog) prekinutog liječenja.

Tablica 14. Ispravak režima liječenja u slučaju štetnih događaja s monoterapijom CHC

Tablica 15 Ispravljanje režima liječenja u slučaju nuspojava u kombiniranoj terapiji CHC-a

* Pacijenti koji su smanjili dozu ribavirina na 600 mg / dan trebali bi uzeti 1 kapsulu ujutro i 2 kapsule u večernjim satima.
** VLN je gornja granica normalnih vrijednosti.

Odabir pacijenata za antivirusno liječenje

Kada se bavi problemom antivirusnog liječenja određenog bolesnika, potrebno je uzeti u obzir omjer potencijalnih koristi od rizika povezanih s terapijom. Glavne mjerila koja mogu pomoći pri izboru navedena su u tablici. 16.

Tablica 16. Kriteriji za odabir bolesnika za antivirusnu terapiju

Ponovljeno liječenje pacijenata koji nisu reagirali na antivirusnu terapiju

Određivanje taktike za liječenje bolesnika u slučaju neučinkovitog tijeka antivirusne terapije u anamnezi zahtijeva razmatranje brojnih čimbenika. To je heterogena skupina bolesnika - među njima i oni koji nisu reagirali na liječenje, oni koji su imali hepatitis C replikaciju virusa nastavili su se na pozadini terapije, a oni koji su imali recidiv hepatitisa nakon njega. Potrebno je uzeti u obzir prirodu prethodnog liječenja - standardni ili pegilirani IFN, monoterapija ili kombinacija ribavirina.

Ponovno liječenju pacijenata koji nisu reagirali na kombiniranom liječenju Peg-interferona i ribavirina, omjer SVR postižu se manje od 5% bolesnika. Učinkovitost peginterferon niske doze s antifibrotičkih svrha je smanjiti komponentu nekroinflamatome hepatitis usred Peg-IFN-a-2a (90 mg / tjedan), održavajući usporedive cijene i stupnjeve fibroze kod bolesnika koji su primali i ne prima tretman.

Ako prvi tečaj sastojao od „kratki” s IFN / ribavirinom bez, stopa SVR u drugom toku terapije Peg-interferon povećan za oko 20-40% i 8-10%, odnosno u bolesnika koji nisu odgovorili na monoterapija „kratki” i IFN Kombinirana terapija „kratki” IFN s ribavirinom.

Najčešće se ponovno javljaju relapsi tijekom prvih 12 tjedana nakon prekida liječenja.

Postoji izvedba ponavlja naravno s PEG-interferona i ribavirina - 40-42% SVR (kada prijašnja terapija „kratki” interferon sa / bez ribavirinom).

Informacije o učinkovitosti ponovne obrade bolesnika čija se relapsa razvila nakon terapije kombiniranom terapijom s Peg-interferonom i ribavirinom nije.

Preporuke za pacijente koji nisu reagirali na terapiju ili koji su razvili relaps su kako slijedi:

  • Ponovljena terapija pacijenata koji su primali interferonski interferon s ribavirinom i koji nisu postigli SVR nije poželjno. Ovi pacijenti podvrgnuti umjerene do jake biokemijske aktivnosti za smanjenje nekroinflamatome aktivnosti i sprječavanje napredovanja bolesti preporučeno liječenje phosphogliv 2,5-5 g intravenski (10-15), postupke ponovlejene 3-4 puta godišnje.
  • Ponovljeni tretman s Peg-IFN i ribavirinom moguć je za bolesnike koji su prethodno bili liječeni "kratkim" interferonom sa / bez ribavirin i nisu postigli SVR. To se posebno odnosi na pacijente s teškom fibrozom jetre.
  • Potporno agenti interferon Monoterapija u seriji standarda ili smanjenim dozama u bolesnika s teškom fibrozom ili cirozom koji ne reagira na liječenje s ribavirinom PegIFN može se promatrati pojedinačno kako bi se smanjila komponente nekroinflamatome hepatitis. Pacijenata u toj grupi mogu se također primijeniti na 5 phosphogliv 2,5 g intravenozno (10-15 postupcima) se ponavlja 3-4 puta godišnje, osim toga, da je dopušteno koristiti lijek u oralnom obliku (tijekom liječenja 30-35 dana).

Posebne skupine pacijenata

Pacijenti s bubrezima

  • Svi bolesnici s zatajivanjem bubrega koji su na rasporedu za hemodijalizu ili transplantaciju bubrega trebaju biti ispitani za HCV infekciju.
  • Pacijenti koji trebaju procijeniti ozbiljnost oštećenja jetre i odlučiti o antivirusnom liječenju HCV-a dobivaju PSP.
  • Pacijenti s CHC i minimalno oštećenje bubrega mogu dobiti standardnu ​​kombiniranu terapiju, slično u odsutnosti patologije bubrega.
  • Bolesnika s teškim bubrežnim ne prima hemodijalizom smanjenom dozom treba primjenjivati ​​i Peg-interferon (135 ug / tjedan) i ribavirin (200-800 mg / dan) uz pažljivo praćenje nuspojava.
  • Pacijenti na hemodijalizi mogu biti dodijeljeni ili "kratki" interferon u dozi od 3 IU / dan 3 puta tjedno ili Peginterferon u smanjenoj dozi (135 μg / tjedan).
  • Ribavirin se upotrebljava u značajno smanjenim količinama uz pažljivo praćenje anemije i razvoj drugih nuspojava.
  • Liječenje se ne preporuča bolesnicima nakon transplantacije bubrega, sve dok nema dokaza o progresivnom HCV.
  • Bolesnici s krioglobulinemijom, blage proteinurije i polagano napredujuće bolesti bubrega mogu se dodijeliti "kratkim" interferonima ili smanjenim dozama PegIFN-a ribavirinom.
  • Pacijenti s krioglobulinemija, označene proteinurijom, progresivne bubrežne bolesti ili pogoršanje krioglobulinemija se primijeniti imunosupresivna terapija citostaticima (i kortikosteroidi) i / ili Plazmafereza. Na smirivanje akutne bubrežne proces pojedinačno, možete uzeti u obzir antivirusnu terapiju za CHC.

Pacijenti koji koriste opojne droge

Preporuke za osobe koje koriste droge su kako slijedi.

  • Liječenje tih pacijenata provodi se uzimajući u obzir ozbiljnost oštećenja jetre i pridržavanje terapije.
  • Tijekom liječenja preporuča se provođenje antivirusne terapije uz sudjelovanje psihijatrijskih specijalista.

Pacijenti s duševnim bolestima

Razmotriti liječenje u ovoj kategoriji bolesnika je poželjno samo u slučajevima teškog oštećenja jetre, sveobuhvatnu analizu rizika povezanih s pogoršanjem temeljne duševne bolesti, podložno uvjetima za stalni psihijatrijski nadzor tijekom trajanja PVT.

Kontraindikacije antivirusne terapije

Kontraindikacije uporabe a-interferona pogledajte odjeljak "Kronični hepatitis B".

Kontraindikacije ribavirinu:

  • preosjetljivost na komponente lijeka.
  • akutne bolesti jetre i bubrega.
  • patologija štitnjače.
  • trudnoće, dojenje.
  • teška srčana bolest.
  • hemoglobinopatijama.
  • djece i adolescencije.

Praćenje bolesnika protiv antivirusne terapije

Preporučeni dijagnostički testovi i mnoštvo laboratorijskih i instrumentalnih pregleda bolesnika s kroničnim hepatitisom C koji primaju antivirusno liječenje navedeni su u tablici. 17.

Tablica 17. Ispitivanja i učestalost studija u bolesnika koji su primali antivirusnu terapiju

Kriteriji odgovora za antivirusno liječenje

  • biokemijski (normalizacija transaminazne aktivnosti)
  • virološki (nestanak HCV RNA iz krvi)
  • histološki (smanjena necroinflamatorna aktivnost za više od 2 boda u odsutnosti povećanja fibroze)

Karakteristike virološkog odgovora, ovisno o vremenu nastanka, prikazane su u tablici. 18.

Tablica 18. Kriteriji za učinkovitost antivirusnog liječenja

3. ciroza jetre

Ciroza jetre po definiciji, WHO je difuzni proces karakteriziran fibrozom i transformacijom normalne strukture organa s formiranjem čvorova. CP predstavlja završnu fazu brojnih kroničnih bolesti jetre.

dijagnostika

Podaci koji sugeriraju dijagnozu ciroze jetre

pritužbe: proširenje abdomena, periferni edem, žutica, opća slabost, težina u pravom hipokondriju, epistaxis, povećana tjelesna temperatura, gubitak težine, svrbež kože.

inspekcija: pauk vene, proširene jetre i slezene, ascites, hydrothorax, edem, krvarenja manifestacije, žutica, male snage, ginekomastija.

Laboratorijski pokazatelji: anemija, macrocytosis, anemija, povećana bilirubin, jetrenih enzima (AST, ALT, alkalna fosfataza, γ-GTP), smanjenje od albumina sadržaja, PTI, pozitivnih B virusa hepatitisa markera.

Instrumentalni podaci: povećanje / smanjenje jetre, promjene u echogenicitetu parenhima, povećana slezena, vazodilata sustava portala (vv. portae, lienalis), ascites, venske kolateralne.

Izvanpolni studija, dopuštajući potvrdu CPU-a:

  • klinički krvni test (s brojem trombocita);
  • biokemijski krvni test (albumin, bilirubin, AsAT, ALAT, γ-GTP, alkalna fosfataza);
  • koagulacije;
  • identifikacija markera virusnog hepatitisa (HBsAg, anti-HCV);
  • Ultrazvuk trbušne šupljine;
  • EGD.

Po primitku rezultata morate odlučiti da li je ciroza jetre, ako je tako, da uspostavi svoju etiologiju, ozbiljnost stanja (ako postoji dekompenzacija bolesti i komplikacija), da li postoji potreba za hitnom hospitalizacijom (za dijagnozu ili liječenje), da li je pacijent u stanju raditi, što liječenje se može propisati na izvanbolničkoj osnovi.

Najčešće se klasifikacija prema Child-Turcotte-Pugh koristi za procjenu ozbiljnosti stanja bolesnika s CP (tablica 19).

Tablica 19. Klasifikacija ozbiljnosti ciroze jetre Child-Turcotte-Pugh

Sa rezultatom manjim od 5, prosječni životni vijek pacijenata iznosi 6,4 godina, s ukupno 12 ili više - 2 mjeseca.

Klasa A se odnosi na ambulante, u klase B i C, u pravilu, hospitalizirana u bolnici.

Još jedna ljestvica bodovanja - MELD (model za endoskopsku bolest jetre) se koristi za određivanje redoslijeda transplantacije jetre (vidi odgovarajuću sekciju protokola).

Prognoza života bolesnika s CP je u velikoj mjeri ovisna o razvoju svojih komplikacija, među kojima i sljedeće.

  • Heptička encefalopatija
  • Krvarenje iz proširenog jednjaka i želuca
  • Ascites (sa ili bez infekcije ascites fluid)
  • Hepatorenalni sindrom
  • Hyponatremija uzgoja

liječenje

Ciroza jetre kao rezultat kronične infekcije virusom hepatitisa B

Indikacije za antivirusnu terapiju.

Liječenje bolesnika s cirozom uzrokovanim virusom hepatitisa B ne ovisi o razini ALT-a, što može biti normalno za dekompenziranje bolesti. Lijekovi s interferonom mogu se dati bolesnicima s Child-Pugh klasa A, no rizik razvoja infektivnih komplikacija i dekompenzacije funkcije jetre u ovoj skupini bolesnika treba imati na umu. Prednost se daje nukleotidnim analozima, među kojima su registrirani u Rusiji lamivudin, telbivudin, entekavir.

Najmoćnija antivirusna aktivnost posjeduje telbivudin i entekavir, najniža barijera otpornosti u entekavira. Ako se tijekom terapije telbivudinom u 24. tjednu dobije negativni kvalitativni test za HBV DNA, tada je rizik od razvoja otpornosti na lijek poslije minimalan, pa se liječenje može nastaviti.

Praćenje stanja pacijenta, laboratorijsko praćenje kliničkih, biokemijskih krvnih testova i spektra virusnih markera, uključujući PCR metodu, provodi se na isti način kao kod bolesnika s CHB. U slučaju razvoja rezistencije na lijek, promjena tretmana se provodi na isti način kao u CHB.

U slučaju kršenja funkcije jetre (CP od razreda B i C prema Child-Pughu) dodjeljuju se nukleotidni analozi; Kontrolni režim i procjena učinkovitosti liječenja su isti kao i kod bolesnika s CHB.

Ciroza jetre kao rezultat kronične infekcije virusom hepatitisa C

Indikacije za antivirusnu terapiju - stupanj bolesti (ciroza jetre) i razina detektabilne HCV RNA.

Pacijenti s klase A CP mogu se liječiti u standardnom načinu s pegiliranim ili standardnim interferonom i ribavirinom, ali potrebno je pažljivo praćenje nuspojava.

Kod dekompenziranja ciroze, bolesnici bi trebali biti na čekanju za transplantaciju jetre.

Pacijenti s CI klase B i C, interferonski pripravci mogu se propisati u malim dozama, a razvoj anemije i leukopenije povezan s HTV-om, moguća je upotreba čimbenika rasta.

Liječenje i praćenje tih bolesnika treba provoditi u specijaliziranim medicinskim ustanovama. Za smanjenje upalne aktivnosti, sprječavanje napredovanja bolesti i rizik HCC mogu primijeniti intravenski phosphogliv 2.5-8.0 g (10-15), postupke ponavlja 3-4 puta godišnje, kao i u obliku oralne 30-45 dana.

Ciroza jetre kao posljedica kronične infekcije virusom hepatitisa D

Indikacije za antivirusnu terapiju - stupanj bolesti (ciroza) i razina detektabilne HDV RNA.

Pacijenti s klase A CP tretirani su u standardnom načinu s pegiliranim ili standardnim interferonom, uz pažljivo praćenje nuspojava. U slučaju dekompenziranog CP-a, bolesnici bi trebali biti na listi čekanja za transplantaciju jetre.

Pacijenti s CI klase B i C, interferonski pripravci mogu se propisati u malim dozama, a razvoj anemije i leukopenije povezan s HTV-om, moguća je upotreba čimbenika rasta.

Liječenje i praćenje tih bolesnika treba provoditi u specijaliziranim medicinskim ustanovama. Fosfoglobin se također može primijeniti u gornjim dozama.

Načela liječenja komplikacija ciroze jetre

Heptička encefalopatija

oblik hepatičnu encefalopatiju (PE), ovisno o razlozima koji su doveli do njegovog razvoja:

  • encefalopatiju kao rezultat akutne insuficijencije jetre.
  • portosustavski preusmjeravanje u odsutnosti ciroze.
  • encefalopatije u bolesnika s CP.

U kroničnim bolestima jetre, PE se manifestira u sljedećim oblicima.

  • - minimalni (prethodno poznat kao latentni).
  • - Ponavljajući.
  • - Kronični.

Kronični rekurentni PE najčešće uzrokuje hospitalizaciju bolesnika s cirozom.

U 90% slučajeva u provedbi sljedeći PE epizodi uključuje bacača (okidač) čimbenike, kao što su visok unos proteina (protein-bogata prehrana, krvarenje iz probavnog sustava), povećan katabolizam proteina (nedostatak albumin, opsežan modrice, groznica, operacije, infekcije giperglyukagonemiya ).

Također utječu čimbenici koji smanjuju detoksikaciju jetre (alkohola, droge, exo- i endotoksina, infekcije, zatvor), povišene razine TNFa, povećava vezanje GAMKretseptorov (derivati ​​prijem benzodiazepin, barbiturni kiselina, fenotiazin), metaboličke promjene (acidoza, azotemijom, hipoglikemija ), elektrolita poremećaja (smanjene koncentracije kalija, natrija, magnezija, povećava sadržaj mangana), cirkulacijske bolesti (hipovolemije, hipoksija) urea povrede (diuretici, smanjena razina Qi ka, acidoza).

Glavni kriterij za određivanje stadija PE je stanje svijesti bolesnika (tablica 20). Unutar jedne godine nakon pojave klinički izraženog PE, 42% bolesnika preživjelo je, u roku od 3 godine - samo 23%. Da bi se procijenilo stanje svijesti bolesnika s PE-om, uključujući dinamiku zajedno s terapijom, također se može koristiti Glasgowova ljestvica (Tablica 21).

TABLICA 20 Faze jetrene encefalopatije

Tablica 21. Glasovna koma skala

Zbroj točaka određuje svijest od jasnog (15 bodova) do atoničke komete (3 boda).

Dijagnoza PE je uspostavljena na temelju kliničkih simptoma i kliničkih i laboratorijskih znakova disfunkcije jetre. Potrebno je procijeniti svijest, ponašanje, intelekt, neurološki status (tremor, promjena rukopisa, psihometrijska ispitivanja).

Kliničke manifestacije minimalnog PE uključuju:

  • oslabljena vizualna percepcija;
  • smanjena pozornost i pamćenje;
  • usporavanje procesa razmišljanja;
  • kršenje koncentracije pažnje;
  • smanjena učinkovitost;
  • smanjenje brzine reakcije;
  • razdražljivost.

U svrhu rane dijagnoze PE-a (vidi Tablicu 20), psihometrijski testovi se široko koriste u kliničkoj praksi: povezivanje brojeva, brojeva, linija, rukopisa, aritmetika, prepoznavanja itd.

Primjerice, prilikom provjere broja spajanja, pacijent povezuje brojeve od 1 do 25, tiskane razasute na komad papira. Procjena testa je vrijeme potrebno za njegovo dovršavanje, uključujući i vrijeme potrebno za ispravljanje pogrešaka (Tablica 22). Osjetljivost psihometrijskih testova u otkrivanju PE iznosi 70-80%.

Tablica 22. Tumačenje rezultata komunikacijskog testa brojeva

Za prepoznavanje u bolesnika s ranim stadijima encefalopatije jetre podvrgava se screeningu:

  • rizična skupina - vozači vozila, osobe zaposlene u radnim mjestima, koje zahtijevaju koncentraciju pozornosti i koordinaciju kretanja ("Imam poteškoća u obavljanju uobičajenog posla...");
  • bolesnici koji se žale na kognitivne poremećaje (smanjena pažnja - "Često zbunjujem...", gubitak pamćenja - "Često zaboravljam...");
  • Pacijenti koji nisu sposobni obavljati rutinske poslove (razgovor srodnici, suradnici).

Svi bolesnici s anamnestičkim podacima o kroničnom zloupotrebu alkohola trebali bi isključiti oštećenje jetre koja se često javlja bez kliničkih simptoma.

Opća načela liječenja

  1. Uklanjanje etiološkog faktora bolesti jetre - u slučajevima kada je to moguće (na primjer, kod alkoholne ciroze).
  2. Eliminacija početnih i otežavajućih čimbenika PE - zaustavljanje krvarenja, ispravak hipovolemije, održavanje baze baze kiseline i elektrolita, uklanjanje infekcije itd.
  3. Sanitacija crijeva je neophodna za uklanjanje tvari koje sadrže dušik. Korištenje visokih klizma je djelotvorno, laktoza je poželjna kao otopine (300 ml po 700 ml vode).
  4. Dijeta. U bolesnika s bilo kojom fazi PE-a preporuča se ograničiti unos proteina hranom. Kada latentni protein Preporučuje se ograničiti na oko 40 g / d (0,6 g / kg tjelesne težine), u fazi III - 30 g / dan (0,4 g / 1 kg), u fazama III-IV mogu prijenos pacijenta do sonde i parenteralne prehrane s sadržajem proteina od oko 20 g / dan. Protein u pacijenta dijeta PE bi trebao biti predstavljen pretežno proteini laktalbumin i biljnog porijekla, zbog bolje podnošljivosti. Nakon uklanjanja simptoma PE dnevna količina proteina može povećati do 80-100 g / dan (1-1,5 g / kg). Kaloričnu hranu (1800-2500 kcal / dan) osigurava adekvatan unos masti (70-140 g) i ugljikohidrata (280-325 g). Hrana CPU pacijent mora sadržavati adekvatne količine vitamina i minerala, vitamina malapsorpcijom prikazati svoje parenteralnu primjenu.
  5. Liječnička terapija
    • laktulozu - imenovan 2-3 puta dnevno, doza je individualna. Kao jednostavan, ali pouzdani kriterij za učinkovitost lijeka, povećanje učestalosti stolice smatra se 2-3 puta dnevno.
    • rifaksiminje - dnevna doza od 1200 mg, trajanje tečaja je 1-2 tjedna.
    • Ornitin L-aspartat-L- - 20 - 30 g dnevno tijekom 7-14 dana uz prijelaz na oralni unos od 9-18 g dnevno. Da bi se postigao brži i trajan rezultat, kombinacija intravenozne i oralne primjene je moguća.

Uz nuspojavu benzodiazepina, preporučuje se antagonist benzodiazepinskog receptora - flumazenil (intravenozno struino u dozi od 0,2-0,3 mg, zatim kapanje 5 mg / h, nakon poboljšanja - oralni unos od 50 mg / dan).

Kako bi se ispravila ravnotežu aminokiselina u PE prikazan enteralno ili parenteralno davanje lijekova sa aminokiselinama razgranati bočni lanac smanjiti katabolizam proteina u jetri i mišićima i poboljšanja metaboličke procese u mozgu. Preporučena doza je 0,3 g / kg / dan.

Učinkovitost terapije određena je obrnutim razvojem kliničkih simptoma.

ascites

Klinička slika ascitesa može postupno razvijati tijekom nekoliko mjeseci ili se iznenada pojaviti. Najčešće povećanje veličine trbuha služi kao prvi simptom koji uzrokuje pacijentu da vidi liječnika.

Ponekad postoji kratkoća daha, što je povezano s usponom dijafragme s označenim nakupljanjem tekućine u trbušnoj šupljini.

Prema klasifikaciji Međunarodnog Ascetičkog društva (IAC), 3 stupnja ascitea se dodjeljuju ovisno o težini:

  • 1. stupanj - tekućina u trbušnoj šupljini određuje se samo ultrazvukom;
  • Drugi stupanj očituje simetrično povećanje trbuha;
  • Treći stupanj je napetost ascites.

Ako ispravna uporaba diuretika ne dovodi do smanjenja ascitesa, naziva se otporna, koja se pojavljuje u 10% slučajeva kod bolesnika s cirozom i ascitesom. Preživljavanje takvih pacijenata u roku od jedne godine ne prelazi 50%.

Dijagnostički kriteriji za otporne ascite uključuju (prema K.P.More):

  • trajanje tretmana - terapiju diuretika intenzivno (maksimalna doza antagonista aldosterona do 400 mg / dan, furosemid 160 mg / dan) tijekom 1 tjedna sa prehranom sa sadržajem soli do 5,2 g / dan.
  • nema odgovora na liječenje - smanjenje tjelesne težine manja od 0,8 kg svakih 4 dana.
  • rani povratak - povrat ascitesa 2-3. stupnja unutar 4 tjedna od početka liječenja.
  • komplikacije povezane s uzimanjem diuretskih lijekova:
    • Portosystemic encephalopathy, koji se razvio u odsustvu drugih izazivanja čimbenika.
    • zatajenje bubrega - povećanje koncentracije kreatinina u serumu za više od 100% do> 2 mg / dL kod pacijenata koji reagiraju na liječenje.
    • hyponatremia - smanjenje sadržaja seruma na Na za više od 10 mmol / L do razine 3 i odsutnost intraabdominalnog izvora infekcije.

    Uz monomikrobne ne-neutrofilne bakterijske ascite, ascitesna tekućina neutrofila sadrži manje od 250 po mm 3. Ova varijanta se nalazi u bolesnika s manje teškim oštećenjem jetre. U 62% pacijenata autonomni živčani sustav postaje spontano sterilni.

    Uz kultureuronske neutrofilne ascite, uzgoj ascitesne tekućine ne prati rast bakterija, ali broj neutrofila u njoj prelazi 250 u 1 mm3 u odsustvu intraabdominalnog izvora infekcije. U ovom slučaju potrebno je isključiti druge uzroke neutrofilnih ascites - peritonealna karcinomatoza, pankreatitis, tuberkulozni peritonitis, itd.

    Sekundarni bakterijski peritonitis može se sumnjati u slučaju otkrivanja polimikrobne kulture u ispitivanom materijalu u kombinaciji s neutrofilima u količini od ≥ 250 u 1 mm 3.

    Ova varijanta infekcije s AL događa se kada perforiranje crijeva i takvi bolesnici zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.

    Biokemijske značajke AH su: ukupna razina proteina iznad 1 g / dL, glukoza ispod 50 mg / dl, LDH aktivnost iznad 225 U / ml (ili više od gornje granice normalnog seruma). Osim toga, ako se ponovljena paracenteza, provedena 48-72 sata nakon početka odgovarajuće antibakterijske terapije, povećava broj neutrofila, možemo pretpostaviti razvoj sekundarnog peritonitisa.

    Polimikrobni bakterijski asciti su iatrogeni stanja uzrokovana oštećenjem crijeva tijekom izvođenja paracenteze. Rezultat AJ sjetve je pozitivan, ali polimikrobni bakterijski ascites obično ne uzrokuju povećanje broja neutrofila i samostalno se razriješi. Preporučljivo je da takvi pacijenti izvode ponavljanu paracentezu nakon 6-12 sati kako bi se isključila mogućnost razvoja sekundarnog peritonitisa.

    Spontani bakterijski empiem pleure javlja se u bolesnika s hidrotermaksijom u odsutnosti pneumonije. Njegove karakteristike, razvoj i tretman su isti kao u slučaju SBP.

    Indikacije za hitnu dijagnostičku paracentezu kada CPU su simptomi infekcije ascitesa (bol u trbuhu, groznica, leucocytosis, pojava ili rast dubine i ozbiljnosti encefalopatije otkazivanja bubrega), gastrointestinalnog krvarenja ili hipotenzija.

    Antibiotska terapija je dodijeljen pacijentima s odgovarajućim SBP, kulture negativnim neutrofilnim ascitesom i monomikrobnim ne-neutrofilnim bakterijskim ascitesima s kliničkim manifestacijama infekcije.

    Lijek izbora je antibiotik iz skupine cefalosporina treće generacije cefotaxima - primjenjuje se 2 g svaka 8 sati tijekom 5-7 dana (djelotvoran u 90% slučajeva). Od ostalih lijekova u ovoj skupini koriste se ceftriakson i cefonizid.

    Alternativna metoda liječenja kombinacija je 1 g amoksicilina i 0,2 g klavulanske kiseline svakih 6 sati (pozitivan rezultat se postiže u 85% pacijenata). Korištenje ofloxacina 400 mg dvaput dnevno oralno u bolesnika s nekompliciranim tijekovima SBP je jednako učinkovit kao intravenozni cefotaxim. Pacijenti koji primaju profilaktičke kinolone dobivaju cefotaxim.

    Nedjelotvornost terapije antibioticima određena je odsustvom kliničkih poboljšanja i smanjenjem broja neutrofila u ACh 2 dana nakon početka liječenja. Antibiotik treba zamijeniti uzimajući u obzir osjetljivost izoliranog mikroorganizma. U slučaju neučinkovitosti liječenja, također je potrebno zapamtiti mogućnost razvoja sekundarnog peritonitisa.

    Svrha albumin u dozi od 1,5 g / 1 kg tjelesne težine na dan za dijagnozu i 1 g / kg za sljedeća 3 dana da se smanji smrtnost zbog razvoja akutnog zatajenja bubrega, od 30 do 10%. Drugi čimbenici povezani s porastom smrtnosti u bolesnika s SBP uključuju: prisutnost zatajenja bubrega prije epizode SBP, napredni dob, pozitivan rezultat sjetve AJ i visoku razinu bilirubina.

    Budući da se ponavljajuće epizode SBP pojavljuju u 70% bolesnika i vodeći su uzrok smrti, takvi pacijenti trebaju biti uključeni u listu čekanja za transplantaciju jetre. On je pokazao prevenciju infekcije AS-om sa pripravcima grupe fluoroquinolona (norfloksacin, ciprofloksacin) stalno, do nestanka ascitesa ili transplantacije jetre. Prevencija antibakterijskih lijekova također se provodi u slučaju krvarenja iz gornjih dijelova gastrointestinalnog trakta, bez obzira na prisutnost ili odsutnost ascitesa.

    Lijek izbora u tim pacijentima je norfloksacin 400 mg dvaput dnevno per os ili kroz nozogastričnu epruvetu najmanje 7 dana. Prije početka preventivnog tečaja, potrebno je isključiti prisustvo SBP ili druge infekcije.

    Europsko društvo za proučavanje Ascitesa preporučuje ponavljanje AH studije u roku od 2 dana. Učinkovitost terapije antibioticima određena je nestankom kliničkih simptoma i smanjenjem broja neutrofila u AL za više od 25%. Životni vijek pacijenata nakon epizode SBP je 1 godina u 30-50% slučajeva i 2 godine - u 25-30%.

    Hepatorenalni sindrom

    Kriteriji za dijagnozu hepatorenal syndrome (GDS) u bolesnika s cirozom predstavljaju International Society for Study of Ascites (Salerno F., Gerbes A., Gines P. i sur., Gut, 2007). To uključuje.

    • ciroza jetre s ascitesom.
    • serumski kreatinin je iznad 1,5 mg / dL (> 133 mmol / l).
    • bez smanjenja serumskog kreatinina ispod 1,5 mg / dl (133 mmol / l), nakon 2 dana otkazivanja diuretik terapije i primjenu tekućine na albumin (albumin preporučene doze od 1 g / kg dnevno do maksimalne doze od 100 g / d).
    • odsutnost drugih razloga za razvoj zatajenja bubrega (šok, sepsa, smanjenje volumena cirkulacijske plazme, uporaba nefrotoksičnih lijekova).
    • parenhima bubrežne bolesti uklanjaju u prisutnosti proteinurije (> 500 mg / dan), microhematuria (> 50 eritrociti u vidnom polju) i / ili promjene u bubrežnim ultrazvuk.

    U bolesnika s dekompenziranim CP, funkcionalno zatajenje bubrega konačno se pridružuje i napreduje. Oko 15% pacijenata razvija GDS u roku od 6 mjeseci od prve hospitalizacije za ascites, 40% - za 5 godina.

    Moguće je razviti dvije vrste hepatorenalnog sindroma: tip 1 GDS nastaje sa brzom dekompenzacijom, razina kreatinina u serumu obično prelazi 2,5 mg / dl.

    Ovaj se sindrom često javlja u pozadini SBP, alkoholnog hepatitisa ili nakon volumetrijske paracenteze bez naknadnog nadopunjavanja albuminom. Bez liječenja ili transplantacije jetre, bolesnici s GDS tipom 1 žive ne više od 2 tjedna.

    GDS tip 2 razvija se u bolesnika s dekompenzacijom jetre i usko je povezan s otpornim ascitesom. Karakterizira ga polagani tok, bubrežna insuficijencija je manje izražena (serumski kreatinin ne prelazi 1,5-2,5 mg / dL).

    Nema specifičnih kliničkih simptoma GDS-a. Klinički znakovi određeni su kombinacijom simptoma akutnog zatajenja bubrega s progresivnom insuficijencijom jetre i portalnom hipertenzijom.

    Za hepatorenalni sindrom karakteristični su žeđ, apatija i slabost. Povećanje volumena želuca, krvnog tlaka, moguće žutice.

    Među tipičnim bubrežnim znakovima su oligurija, smanjenje funkcije filtracije s umjerenim povećanjem kreatinina u serumu i dušika ureje u krvi. Sposobnost koncentracije bubrega je dovoljno očuvana. Proteinurija, promjene u mokraćnom sedimentu su minimalne i rijetko se nalaze.

    U terminalnoj fazi hepatorenalnog sindroma, hiperkalemija, može se povezati hipohloremija.

    U prisustvu bolesnika s teškim ascitesom, bez odgovora na tekuću terapiju, arterijsku hipotenziju, hyponatremiju, valja se prisjetiti vjerojatnosti razvoja GDS-a. Dijagnoza potonje temelji se na IAC kriterijima (1996).

    Za svoju izjavu moraju biti prisutni svi kriteriji. Nakon otkrivanja zatajenja bubrega, dijagnoza GDS-a provodi se eliminacijom.

    Liječenje bolesnika s GDS provodi se u kontekstu kontinuirane terapije zatajenja jetre.

    Ako je potrebno, provodi se paracenteza, nakon čega slijedi primjena albumina, ali najbolja metoda je bez sumnje transplantacija jetre.

    Od farmakoloških sredstava, lijek odabira je sustavni vazokonstriktori i nadomjesci plazme. Albumin je dodijeljen 1 g / kg prvog dana, a zatim 20-40 g / dan, midodrin - oralno u dozi od 2,5-7,5 mg (maksimalna 12,5 mg), 2 puta dnevno u kombinaciji sa potkožnim ostreotide 100 mg 2 puta dnevno (maksimalna doza od 200 mg).

    Uz albumin može se koristiti i noradrenalina 0,5-3 mg / h intravenozno putem infuzomator dopamina ili 100 mg po 12 sati (u odsutnosti navedenog vremena povećava diurezu davanje dopamin zaustavljen).

    Trajanje liječenja je 1-2 tjedna, cilj je smanjiti razinu kreatinina u serumu ispod 1,5 mg / dl. Tijekom terapije potrebno je kontrolirati hemodinamske parametre (puls, krvni tlak).

    Za prevenciju hepatorenalnog sindroma kada se daju albumina SAT u u dozi od 1,5 g / 1 kg tjelesne težine na dan intravenski dijagnozu, a nakon 48 sati - 1 g / kg. Uvedeni albumin smanjuje učestalost razvoja GDS u takvim pacijentima od 30 do 10% i, prema tome, poboljšava stope preživljavanja.

    Svrha pentoksifilin 400 mg 2-3 puta dnevno oralno u mjesecu u bolesnika s alkoholnim hepatitisom i smanjuje Smrtnost SDG do 35 i 46 do 8% i 24% pojedinačno.

    Portal hipertenzija i krvarenje iz varikoznih vena jednjaka i želuca

    Varikozne vene (BPV) jednjaka i želuca s krvarenjem od njih je klinička manifestacija portalne hipertenzije (PG).

    GHG klasifikacija temelji se na lokalizaciji blokova portala (tablica 24).

    Tablica 24 Klasifikacija portalne hipertenzije

    Na pregled pacijenta pokazala splenomegalija, proširene vene trbušne stijenke odstupa od pupka (meduza glave), ali često ima jedan ili više safenoznom vene u epigastričan regiji. Ponekad se vesikularni venske zvukove čuju u peripodalnoj zoni. Gusta jetra je dokaz u korist CP, blage - za extrahepatic portal block. Prisutnost ascitesa s CP-om podrazumijeva razvoj insuficijencije jetre.

    Anorektalne vene varikoze se razlikuju od hemoroida koji nisu povezani s PG.

    U bolesnika s bolestima jetre, sljedeće kliničke znakove: splenomegalija, ascites, hepatična encefalopatija i varikozne vene jednjaka.

    Isto tako, ako se otkrije bilo koji od ovih simptoma, potrebno je isključiti PG i ciroza.

    Neizravna potvrda dijagnoze PG je otkrivanje BPV-a jednjaka pri izvođenju EGDS-a. U slučaju njihovog otkrivanja, potrebno je obaviti endoskopsko ispitivanje barem jednom svake dvije godine, au slučaju otkrivanja, godišnje.

    Osim toga, s EGDS-om, nužno se procjenjuje rizik od krvarenja iz BPV-a jednjaka i / ili želuca i potreba za preventivnim liječenjem.

    Razvrstavanje proširenih vena jednjaka prema veličini.

    • I stupanj - pojedinačne vene, smanjujući pritiskom na njih endoskop.
    • II stupanj - nekoliko stupova vene koji se ne spajaju duž opsega jednjaka, ali ne smanjuju se kada im endoskop bude pritisnut.
    • III stupanj - vene se spajaju duž cijelog opsega jednjaka.

    U slučaju netolerancije EGDS-a, upotreba video kapsula je moguća, ali ova metoda još uvijek zahtijeva poboljšanje dijagnoze ozbiljnosti GHG.

    Ultrazvučni potpisuje PG su pylephlebectasia do 13 mm ili više, smanjenje brzine protoka krvi u njemu ili retrogradno protok krvi, a izgled portocaval collaterals (periomphalic Beč, proširenih vena i slezene al.).

    Rjeđe za dijagnozu PG, provode se studije kao što su kompjuterska tomografija organa trbušne šupljine, radionuklidno skeniranje jetre, venografija itd.

    Uz malu količinu krvarenja iz proširenih vena jednjaka i stabilnih parametara hemodinamike preporuča se provesti endoskopsku terapiju sklerozom.

    Paravasalna ili intravazalna primjena sklerozanata (polidokanol ili etoksiklerol) pomaže u zaustavljanju krvarenja u više od 70% bolesnika.

    U slučaju masovnog krvarenja, prilikom obavljanja Sclerotherapy ne može biti zbog slabe vidljivosti, pribjegavanja balon tamponada jednjaka varičela čvorova sa ili sonda Sengsteykena-Blakemore, ili (u lokalizaciju proširenih vena u fundusa maternice dijelu trbuha) sonda Linton-Nahlassa. Sonda je postavljena u razdoblju od najviše 12-24 sata. U nekim pacijentima nakon uklanjanja, krvarenje se može nastaviti.

    Nemogućnost da se zaustavi krvarenje iz jednjaka BPB, njegov brzi povratak nakon inicijalne hemostaze, kao i potrebe za velikim dozama očuvane krvi (više od 6 doze više od 24 sati) indikacije za kirurško liječenje (shunt rad transsection jednjak).

    Sažeti preporuke za liječenje akutnog krvarenja varikoze mogu biti kako slijedi.

    1. Najbolje je koristiti kombinaciju vazoaktivnih lijekova (što je ranije moguće, po mogućnosti čak i za vrijeme transporta u kliniku) i endoskopskih postupaka
    2. Moguće je koristiti oktreotid, vazopresin u kombinaciji s nitroglicerinom. Vazopresin prvo se primjenjuje intravenski (20 min), u dozi od 20 U po 100 ml 5% -tne otopine glukoze, a zatim se prebaciti u polaganom infuzijom, uvođenje lijeka za 4-24 sata pri brzini od 20 jedinica / sat do punog zaustavljanje krvarenja. Kombinacija s gliceril trinitrat može smanjiti težinu sistemske neželjene učinke vazopresina. Oktreotid bolus injektirana u dozi od 25-50 mg, te kontinuiranom infuzijom od 25-50 ug / h. Liječenje može trajati i do 2-5 dana.
    3. Endoskopska ligacija BPV-a ili skleroterapije - taktika izbora za akutno krvarenje iz jednjaka. U slučaju krvarenja iz BPV želuca, bolje je koristiti endoskopsku obturu ljepilom tkiva.
    4. Endoskopski pregled (i liječenje) treba obaviti u roku od 12 sati od početka krvarenja.
    5. Svi bolesnici trebaju profilaktički imenovanje antibiotika širokog spektra.
    6. Ako endoskopske i medicinske metode liječenja nisu učinkovite, preporučuje se primjena TIPS-a.

    Primarna prevencija krvarenja provodi se u bolesnika s CPR-ima A i B u Child-Pughu s niskim stupnjem BPV i / ili portalnom hipertenzivnom gastropatijom. Za to se koriste neselektivni β-blokatori (propranolol, nadolol, timolol) koji mogu smanjiti rizik od prvog krvarenja za otprilike 30-40%.

    Lijekovi se propisuju u dozi koja smanjuje puls u mirovanju za 25%, ili na početku niske vrijednosti - do 55 otkucaja u minuti. Doze propranolola kreću se od 80 mg / dan iznutra (početno) do 320 mg / dan (maksimum).

    U slučaju kontraindikacija, upotreba izosorbidnog 5-mononitrata je alternativa. Kada se postignu ciljne doze β-blokatora, gradijent tlaka u portalu se smanjuje za 8 boda ili stupanj fibroze nije> 2).

Ova skupina pacijenata zahtijeva:

  • određivanje broja CD4 + limfocita svakih 3-6 mjeseci.
  • Klinički pregled koji isključuje simptome HIV infekcije svakih 3-6 mjeseci.
  • određivanje ALT aktivnosti svakih 6 mjeseci, proučavanje razine alfa-fetoproteina ili ponašanje ultrazvuka jetre za isključivanje razvoja HCC-a.
  • u prisutnosti HBeAg, povišen ALT i kompenzirati funkcije jetre praćenje 3-6 mjeseci prije početka liječenja, budući da je moguće spontano serokonverzije HBeAg.

2. skupina: bolesnika s koinficiranom HBV / HIV infekcijom koji trebaju liječenje samo za hepatitis B, s naznakama:

  • broj CD4 + limfocita je> 350 / μl.
  • HIV RNA 200 IU / ml).
  • Histološki znakovi aktivnog hepatitisa [rezultat ≥A2 Metavir sustava (aktivnost) ili ≥F2 (fibroza)] ili trajno povišenih razina ALT u odsustvu drugih uzroka njezino povećanje.

Lijekovi za liječenje hepatitisa B u bolesnika zaraženih HIV-om koji ne zahtijevaju ARV terapiju

Velikih randomiziranih kontroliranih ispitivanja za liječenje bolesnika od hepatitisa B zajedno zaraženih s HBV / HIV provedena osim odredište entekavira (ETV-038 protokol).

Preporuke za terapiju i promatranje temelje se na postojećem iskustvu i podacima o bolesnicima s HBV monoinfekcijom.

RF za liječenje HBV infekcija čine PEG-IFN-a-2a ili 2b a-IFN-a-2a ili 2b α-kratko djelovanje, lamivudin, entekavir, Telbivudin, tenofovir.

Peg-IFN i interferona kratkog djelovanja.

PEG-IFN je prikazano HBeAg pozitivnih pacijenata s ALT aktivnost za više od 2 x gornji limit od normalnih, niska koncentracija i broja HBV DNA CD4 + stanica> 500 stanica / ml.

Doze i režimi za Peg-IFN:

  • 180 μg ili 1,5 μg / kg tjedno tijekom 48 tjedana, bez obzira na prisutnost ili odsutnost HBeAg i antitijela na njega.

Doze i način davanja IFN-a-2a ili a-2b kratkog djelovanja:

  • S HBeAg-pozitivnim hepatitisom - subkutano 10 milijuna IU 3 puta tjedno ili 5 milijuna IU dnevno za 4-6 mjeseci.
  • S HBeAg-negativnim hepatitisom - iste doze za 12 mjeseci.

Imenovanje lamivudina i entekavira u HIV infekciji moguće je samo u kombinaciji s ARV terapijom.

U HIV-om pacijenata nije potrebna ARV liječenja, kao što je lijek izbora za liječenje kroničnog hepatitisa B može se koristiti Telbivudin, koji ima specifičnu antivirusnu aktivnost protiv HBV i nije djelotvoran protiv drugih RNA i DNA virusima, uključujući virus humane imunodeficijencije.

Preporučena doza je 600 mg (1 tableta) jednom dnevno unutar, bez obzira na unos hrane.

Trajanje terapije nije utvrđeno.

Sporna je izvedivost uporabe telbivudina u brojnim istraživačima (AASLD, 2009).

U skladu s preporukama američke javne Ministarstva zdravstva (siječanj 2008.) i EAS (2009) o imenovanju ART u bolesnika s HIV-om, koji su indikacije za liječenje kroničnog hepatitisa B, eventualno početkom korištenje antiretrovirusne terapije, uključujući tenofovir, emtricitabina i lamivudin, unatoč broju CD4 + limfocita, prelaze 500 stanica / μl.

3. skupina: pacijenata koji su tretirani za HIV infekciju ili obje bolesti

Pacijenti koji imaju kliničke simptome sekundarnih bolesti ili smanjenje broja CD4 + limfocita od manje od 350 stanica / mm3 su indicirani za ARV terapiju. Njezin imenovanje se također preporuča za bolesnike s HIV infekcijom s brojem CD4 + limfocita od 350-500 stanica / μl s razinom HIV RNA od više od 100.000 kopija / ml.

U slučaju kao jednu od komponenti lijeka treba uključiti imaju aktivnost HBV DNA detektira u krvnoj plazmi spoja ARV terapije protiv HIV-a i HBV-a oba, kao što je lamivudin. Za liječenje HIV infekcije lamivudin se propisuje u standardnoj dozi (150 mg dvaput dnevno ili 300 mg jednom dnevno).

S obzirom na registraciju tenofovira za liječenje CHB-a u Ruskoj Federaciji (ožujak 2010.), preporučljivo je da se koristi u bolesnika s HIV infekcijom u kombinaciji s lamivudinom. Otkriveno je da, kada se istodobno primjenjuju, otpor HBV-a na ovaj režim razvija se s nižom frekvencijom.

U skladu s preporukama Federalnog istraživačkog centra za metodološkom prevenciji i borbi protiv AIDS-a Središnje Research Institute of Epidemiology Rospotrebnadzora ART glavnog kruga za pokretanje liječenje bolesnika s HIV infekcijom je način uključuje lamivudin, efavirenc + zidovudin +.

Ako se najprije povišene razine aminotransferaze (više od 2,5 puta gornja granica normalnog - 2. stupanj hepatotoksičnosti), poželjno je zamijeniti napajanje Efavirenza inhibitor HIV proteaze (lopinavir / ritonavir, atazanavir / ritonavir, darunavira / ritonavir, fosamprenavir / ritonavir, sakvinavir / ritonavir).

Kriteriji za učinkovitost antivirusne terapije

Kriteriji za reakcije u tijeku terapije za kroničnog hepatitisa B na HIV-om su isti kao u liječenju monoinfection HBV (HBsAg serokonverzija u anti-HBe, smanjenje aktivnosti ALT, inhibicija replikacije DNA, HBV, poboljšanje histologije jetre).

Nuspojave antivirusne terapije i njihova korekcija

Nuspojave IFN-terapije i hepatotoksičnosti ARV-a, koje se manifestiraju kada su propisane osobama s jetrenim oboljenjima, opisane su u dijelu liječenja HCV / HIV ko-infekcije. Analozi nukleinskih (Ti) analoga vrlo rijetko uzrokuju nuspojave kada se daju u terapeutskoj dozi. Nema dokaza o očitanju / pojačanju hepatotoksičnosti kada se primjenjuju istovremeno s ARVs.

Upravljanje bolesnicima s terminalnom bolesti jetre povezane s ko-infekcijom s HBV / HIV

Svi pacijenti s kliničkim i laboratorijskim znakova ciroze jetre pokazuje liječenje hepatitisa B. prag vrijednosti za HBV DNA nakon početka terapije, nego u pacijenata bez ciroze (> 200 IU / ml, tj. E. kada počinje se utvrditi DNA). Možda je ranjena primjena ARVT-a (s brojem CD4 + limfocita> 350 stanica / μl) s lamivudinom uključenim u shemu.

S kompenziranim CP (klasa A prema Child-Pughu), nema kontraindikacija o upotrebi bilo kojeg lijeka, ukazuje se na dekompenzirani palijativni tretman.

Bolesnici s cirozom moraju povremeno provoditi klinički pregled, ispitati funkciju jetre i odrediti koncentraciju lijekova u krvnom serumu. Možda je potrebno prilagoditi doze ARV lijekova koji se metaboliziraju u jetri. Ako to nije moguće, treba se izbjeći primjena didanosina i stavudina, a pacijente koji primaju regije inhibitora proteaze treba pažljivo pratiti.

Indikacije za transplantaciju jetre u bolesnika s koinficiranom HBV / HIV infekcijom isti su kao za HBV monoinfekciju. Nakon operacije, stopa preživljavanja bolesnika je 86%, značajno ne razlikuje od stope preživljavanja u bolesnika s HBV monoinfekcijom - 93% (p = 0,58).

Liječenje posebnih skupina bolesnika s koinfekcijom HBV / HIV infekcije

Kada je broj CD4 + limfocita od manje od 200 stanica / ml u bolesnika postoji visok rizik od teškog akutnog hepatitisa B (uključujući smrt) zbog pojave izrečene upalne reakcije tijekom razvoja obnove sindroma imuno u ARVterapii pozadini. U ovom slučaju, bez obzira na naznake za liječenje hepatitisa B, ARVT režim treba uključivati ​​lamivudin.

Ako postoji sumnja na razvoj HIV rezistencije na lamivudin i osjetljivost virusa hepatitisa B na nju, provode se odgovarajući laboratorijski testovi. Ako to nije moguće, nastanak rezistencije na ARV dijagnosticira povećanje koncentracije HIV RNA u krvi (ponovna određivanja HIV RNA više od 400 kopija / ml nakon prethodno neotkrivene koncentracije).

Prepoznavanje otpor lamivudin koristi nakon strategije: odabiru ARV terapije lijekovima kruga izvedena na temelju proučavanja otpornosti HIV, a kao što je 4 lijek lamivudin ostavi koje zadržavaju osjetljivost HBV (preferiranoj izvedbi).

U bolesnika s ko-infekcijom, rezistencija HBV na lamivudin se razvija brže čak i kada se lijek primjenjuje u visokim dozama (300 mg / dan). Nakon 2 i 4 godine liječenja, promatrana je u gotovo 50 i 90% pacijenata.

Ako se sumnja na rezistenciju na lamivudin, obavljaju se potrebni laboratorijski testovi. Ako to nije moguće, rezistencija se dijagnosticira povećanjem koncentracije HBV DNK u krvi (više od 10 puta kada se promatra režim liječenja). U slučaju rezistencije na lamivudin, entekavir se doda u režim ARV terapije u dozi od 1 mg / dan.

Delta hepatitis kod bolesnika s HIV infekcijom

U kroničnoj infekciji HBV-om, posebno kod korisnika ubrizgavanja, određeni su serološki markeri infekcije uzrokovani virusom hepatitisa D (BHD).

Upotreba antiretrovirusne terapije, uključujući nukleozidne inhibitore s dvostrukom aktivnošću (HIV i HBV) - lamivudin, tenofovir, emtricitabin, omogućuje postizanje ne samo kontrolu replikacije HBV, ali i značajno smanjenje razine HDV RNA i normalizaciju ALT stopa u većine bolesnika.

Učinkovitost i podnošljivost PegIFN terapije kod HIV-inficiranih delta hepatitisa nisu utvrđene.

Upravljanje bolesnicima s ko-infekcijom s HBV / HCV / HIV

Do danas, strategija i taktika liječenja takvih bolesnika nisu razvijeni. Budući da je Peg-IFN učinkovit i registriran za liječenje infekcija HBV i HCV, može se smatrati lijekom prvog reda u bolesnika s mješovitom infekcijom.

Pacijenti s HCV dominacije (HCV RNA +, DNA HBV-) aktivnost ili oba virusa (HCV RNA +, DNA HBV +) Shema preporučeno liječenje za liječenje kroničnog hepatitisa (Peg-IFN + ribavirin 48 tjedana).

U bolesnika s dominantnim HBV (HBV + DNA, HCV-RNA), Peg-IFN monoterapija je prikazana unutar 48 tjedana.

Upravljanje bolesnicima s ko-infekcijom HCV / HIV

Prije primjene visoko aktivne antivirusne terapije (HAART) kasnih komplikacija kronične bolesti jetre izazvane virusnim hepatitisom B, C i D, u bolesnika s HIV infekcijom rijetko ispunjeni jer su ti pacijenti umrli od sekundarne bolesti u terminalnoj fazi infekcije HIV-om.

Razvoj HAART smanjiti morbiditet i mortalitet u zaraženih HIV-om, što je rezultiralo u trenutku na prednjoj komplikacija bolesti jetre uzrokovano kroničnim HCV infekcije.

Unatoč postojanju učinkovitih metoda za liječenje kroničnog virusnog hepatitisa, većina pacijenata ne prima, što dodatno naglašava potrebu za razvijanjem odgovarajućih kliničkih preporuka, povećava dostupnost terapije i proširuje opseg njegove uporabe kroz sveobuhvatnu medicinsku njegu.

Prirodni tijek HCV / HIV ko-infekcije

Sve stavke protokola odnose se na kroničnu fazu HCV / HIV koinfekcije.

Utjecaj HIV infekcije na napredovanje HCV infekcije

  • U bolesnika s ko-infekcijom s HCV / HIV, fibrozna jetra napreduje brže nego kod HCV monoinfekcije, uzimajući u obzir čimbenike kao što su dob, spol i alkohol.
  • Uz ko-infekciju može doći do kvalitativnih i / ili kvantitativnih kršenja imunološkog odgovora na HCV. HIV infekcija ubrzava napredovanje bolesti jetre povezane s HCV-om, naročito u bolesnika s teškom imunodeficijencijom.
  • Virus humane imunodeficijencije doprinosi:
    • povećanje koncentracije HCV u krvi (2-8 puta), što značajno smanjuje učestalost spontanog oporavka kod akutnog hepatitisa C u bolesnika s HIV infekcijom.
    • povećani rizik prijenosa HCV-a od majke do djeteta (u prosjeku od 6 do 20%), te seksualnog prijenosa (od 0 do 3%).
    • povećava učestalost teškog fibroza jetre (2-5 puta), ciroze, otkazivanja jetre, hepatocelularni karcinom, kao i s tim povezane bolesti smrtnosti.
  • U bolesnika koinficirane često imaju popratne patoloških procesa koji pogoršati ozljedu jetre (hepatitis uzrokovani lijekovima, hepatitis B, masne jetre, alkohol i / ili uporabe droga), što može povećati učestalost komplikacija bolesti jetre povezane sa HCV. Vjerojatnost teških oštećenja jetre je osobito velika, ako je broj CD4 + limfocita je 400 000 IU / ml, normalne razine ALT, BMI i 30 umjereno / teške fibroza.

kontraindikacije isto kao i kod monoinfekcije HCV-a.

Liječenje bolesnika s ko-infekcijom s HCV / HIV

Za liječenje virusnog hepatitisa C, Peg-IFN-a-2a ili a-2b i ribavirina zabilježeni su kod pacijenata s HIV-om na području Ruske Federacije.

Ključna pitanja koja nastaju prilikom upravljanja bolesnicima s koinficijencijom HCV / HIV: potreba liječenja svake bolesti i vremena za pokretanje terapije, ako je potrebno.

Prema rezultatima kliničkog i laboratorijskog pregleda pacijenti se mogu podijeliti u sljedeće četiri skupine:

  1. nije potrebno liječenje hepatitisa C ili HIV infekcije;
  2. potrebno je liječiti samo hepatitis C;
  3. liječiti samo HIV infekciju.
  4. liječiti obje bolesti.

1. skupina: bolesnika s koinficiranom HCV / HIV infekcijom koji ne trebaju liječenje niti jedne bolesti, pod sljedećim uvjetima.

  • broj CD4 + limfocita je> 500 / mm3, nema simptoma HIV infekcije.
  • postoje anti-HCV, ali rezultat studije HCV RNA je negativan.

Stanje pacijenta se proučava svakih 6 mjeseci (klinički simptomi, pokazatelji funkcije jetre) i svake 3 godine, pregledavaju znakove oštećenja jetre (koristeći neinvazivne metode).

2. skupina: pacijenata kojima je potreban tretman za hepatitis C samo ako postoje sljedeći uvjeti.

  • broj CD4 + limfocita je> 500 / mm3, nema simptoma HIV infekcije.
  • kronični hepatitis C.

Svi bolesnici s koinfekcijom trebali bi razmotriti mogućnost liječenja HCV-om (kada je prednost veća od rizika od ozbiljnih nuspojava) uzimajući u obzir dva glavna razloga:

  • kod bolesnika s HIV-om, bolest jetre napreduje do završne faze brže i ranije nego u bolesnika bez HIV infekcije.
  • u bolesnika s ko-infekcijom, rizik od hepatotoksičnih učinaka ARV nakon inicijalizacije ARV terapije je veći nego kod bolesnika s HIV mononfekcijom. Slijedom toga, uspješno liječenje hepatitisa C olakšava naknadno liječenje pacijenata koji primaju ARV terapiju.

Liječenje akutnog hepatitisa C u bolesnika s HIV infekcijom

Preporuča se korištenje Peg-IFN-a 6 mjeseci. Trenutno se proučava uporaba kombinirane terapije u ovoj skupini bolesnika.

Liječenje kroničnog hepatitisa C u bolesnika s HIV infekcijom (slika 1)

Dodijelite kombiniranu terapiju s Peg-IFN-a-2a ili α-2b i ribavirinom.

Za Peg-IFN-a-2a, standardna doza je 180 μg jednom tjedno, za Peg-IFN-a-2b - 1,5 μg / kg također jednom tjedno.

Bez obzira na genotip HCV, početna doza ribavirina je 1000 mg dnevno (400 mg ujutro i 600 mg navečer) s tjelesnom težinom od 75 kg (600 mg ujutro i navečer). U bolesnika s tjelesnom težinom od 100.000 kopija / ml, broj CD4 + limfocita je 350-500 / ul.

  • postoji anti-HCV, ali nema replikacije HCV RNA, ili u prisutnosti hepatitisa C postoje kontraindikacije za njegovo liječenje.
  • 4. skupina: pacijentima koji trebaju liječenje obje bolesti

    Sl. 1. Algoritam HCV tretmana u bolesnika s HIV infekcijom

    Inicijacija antiretrovirusne terapije

    ARV terapija za koinficiranu HCV / HIV infekciju započinje u skladu s modernim smjernicama za liječenje bolesnika s HIV mononfekcijom.

    Teške imunodeficijencije (CD4 + 200 stanica / l), a tek zatim započeti liječenje hepatitisa C. ART tako dalje, ali prije primanja ribavirin zamijenjen didanozin, stavudin, zidovudin ili drugih lijekova (abacavir, fosfazid i m. P.).

    U nekim slučajevima, na zahtjev pacijenta, ARVT se može prekinuti za vrijeme liječenja hepatitisa C (ali samo pod uvjetom da CD4 + broj limfocita nikada nije pao ispod 200 stanica / μl). Nakon završetka terapije hepatitisom C ili smanjenjem broja CD4 + limfocita na manje od 200 stanica / μl, obično se vraćaju u izvorni ARVT režim.

    Neki ARV lijekovi ne bi trebali biti uključeni u regije liječenja HIV-om ako je istodobna terapija HCV-om.

    Antiretrovirusni lijekovi

    zidovudin. Uz istodobnu primjenu ribavirinom, zidovudin često uzrokuje anemiju, ali ne i tešku neutropenu. Preporučljivo je zamijeniti ga s drugim NRTI, na primjer, fosfatidom ili tenofovirom tijekom liječenja hepatitisa C (trenutno tenofovir je registriran u Ruskoj Federaciji).

    didanozin. Svrha didanozina u kombinaciji s ribavirinom je povezan sa značajno povećanim rizikom od mliječne acidoze i pankreatitisa, kao i neočekivano visokom učestalošću zatajenja jetre u bolesnika s cirozom jetre. Stoga kontraindiciran kod pacijenata s cirozom, a s manje teške bolesti jetre treba oprezno u bolesnika koji su primali istovremeno PEG-INF i ribavirina.

    Kontraindicirana simultana primjena stavudina i didanozina u kombinaciji s ribavirinom.

    efavirenz. Efavirenz i Peg-IFN mogu se kombinirati u jednom režimu liječenja, ali potrebno je konzistentno početi uzimati lijekove, jer oboje mogu uzrokovati mentalne poremećaje. Ako se efavirenz dobro podnosi, može se dodati Peg-IFN.

    Ako najprije povišene razine ALT / AST više od 2,5 puta gornji limit od normale (stupanj 2 toksičnosti) prikladni za zamjenu inhibitora proteaze (efavirenz snage lopinavir / ritonavir ili atazanavir / ritonavir i sur.).

    Inhibitori proteaze. Uvjerljivi dokazi njihovog negativnog utjecaja na postizanju neprekidnim virološki odgovor u liječenju hepatitisa PEG-INF i ribavirina nije, tako da IP ne može se isključiti iz ARV terapije preporučene za pacijente s istovremenim HCV infekcije HIV /.

    Hepatotoksičnost ARV lijekova

    Svi moderni ARV imaju hepatotoksični učinak, ali nema jasne veze između pojedinih lijekova ili njihovih klasa i razvoja hepatotoksičnosti.

    Usporedba različitih ARVT režima (korištenjem jednog PI-a, nekoliko PI-a ili NNRTI-a) daje sukobljene rezultate u uzorcima u kojima bolesnici s koinficiranom HCV / HIV infekcijom nisu bili dovoljni.

    Ipak, rizik od hepatotoksičnih učinaka ARV-a (povećana aktivnost ALAT-a ili ASAT-a najmanje dvostruko veća od gornje granice norme) u takvim je bolesnicima veća nego u prisutnosti samo HIV infekcije.

    Nekoliko je studija identificiralo neovisne čimbenike rizika za hepatotoksičnost.

    • prije tretmana povećana aktivnost aminotransferaza.
    • koinfekcija s drugim virusima.
    • visoke razine ARV lijekova u krvnom serumu.
    • ozbiljnost imunodeficijencije.

    Korekcija doza ARV lijekova u bolesnika s cirozom jetre

    Uz cirozu, metabolizam ARV lijekova (PI, NNRTI) u jetri se pogoršava.

    Odnos između visokih koncentracija u serumu i toksičnih učinaka jasno je prikazan za neke PI-e (na primjer, nelfinavir, lopinavir, amprenavir) i NNRTI kao što je efavirenz.

    Zidovudin i abakavir (NRTI) metabolizirani su u jetri enzimima koji ne pripadaju izoenzima citokroma P450 (CYP).

    Stoga, s dekompenziranom cirozom, treba smanjiti dozu PI, NNRTI, zidovudin i abakavir kako bi se izbjegao rizik akumulacije lijekova.

    Kod nadoknadene ciroze jetre, ARV lijekovi se obično propisuju u punoj dozi (ako nema specifičnih preporuka).

    S dekompenziranom cirozom i nemogućnošću kontrole serumske koncentracije lijekova, treba izbjegavati NNRTI, treba smanjiti dnevnu dozu zidovudina, abakavir i broj PI.

    Kriteriji za učinkovitost antivirusne terapije

    Procjena virološkog odgovora

    Nakon 4 tjedna liječenja, provodi se kvalitativni test za prisutnost HCV RNA. Odsutnost nakon 4 tjedna (super rani virološki odgovor) dobar je prognostički znak postizanja SVR i određuje trajanje terapije.

    Nivo HCV RNA u serumu određena je prije početka liječenja i nakon 12 tjedana nakon početka, rabeći isti postupak sa manjim osjetljivosti 50 IU / ml: ako se nakon 12 tjedana u koncentraciji HCV RNA barem smanjeni 2 log10 (ranije virološki odgovor) obrada se nastavlja, inače je zaustavljen, jer je malo vjerojatno SVR (negativna prediktivna vrijednost 99-100%). Ovo se pravilo primjenjuje bez obzira na otkriveni genotip HCV-a.

    Određivanje smanjenja razine HCV RNA nakon 12 tjedana terapije od velike je važnosti za njegovu optimizaciju. Ovaj pristup vam omogućuje da započnete liječenje u svim slučajevima, kada nema kontraindikacija, jer ako to ne uspijete, to može biti zaustavljeno nakon 12 tjedana.

    Kasnije kvalitativna određivanja HCV RNA provode se prema sljedećem vremenskom uzorku:

    • Nakon 24 tjedna: ako se HCV RNA još uvijek detektira u serumu, liječenje je prekinuto jer je postignuto SVR malo vjerojatno (prediktivna vrijednost negativnog rezultata je 100%).
    • Nakon 48 tjedana nakon završetka tijeka liječenja.
    • Nakon 72 tjedna: negativan rezultat kvalitativnog određivanja HCV RNA nakon 6 mjeseci nakon završetka liječenja ukazuje na postignuće SVR; povratak hepatitisa C u budućnosti je malo vjerojatno.
    • Nakon 12-24 mjeseca nakon završetka terapije, poželjno je provesti dodatnu definiciju HCV RNA.

    Procjena histološkog odgovora

    Ponovljena biopsija jetre ili elastografija obavlja se najranije 6 mjeseci nakon završetka liječenja. U slučajevima kada SVR nije postignut, također je naznačena ponovljena biopsija ili elastografija, jer rezultat studije može utjecati na daljnju taktiku upravljanja pacijentima.

    Praćenje tolerabilnosti liječenja

    Nakon 1, 2 i 4 tjedna liječenja, proučavani su parametri općeg broja krvi s brojem trombocita, određena je aktivnost aminotransferaza i razina bilirubina. Zatim se ove studije ponavljaju na mjesečnoj osnovi. Broj CD4 + limfocita također se određuje mjesečno. Po liječničkoj ocjeni može se provesti dodatna laboratorijska ispitivanja, uključujući određivanje γ-GTP razine (barem jednom svaka 3 mjeseca).

    Nuspojave antivirusne terapije i njihova korekcija

    U većini bolesnika, terapija s Peg-IFN i ribavirinom je popraćena nuspojavama, u nekim slučajevima teškim. Potrebno je ispraviti / spriječiti njihovo pojavljivanje, bez smanjenja doze lijekova.

    Korištenje optimalnih doza ribavirina i PegIFN je važno tijekom liječenja, posebno u prvih 12 tjedana terapije. Izbjegavajte smanjenje doze ribavirina propisivanjem eritropoetina.

    Međutim, ako se tijekom liječenja razvila ozbiljne nuspojave zabilježene su i oštri odstupanja od normalnih laboratorijskih vrijednosti i bez mogućnosti da odredi droge hematopoetskih faktora rasta, potrebno je smanjiti dozu svakog lijeka do nestanka nuspojava.

    Anemija i neutropenija

    Anemija (razina hemoglobina 1000 / μL, zatim se obnavlja, postavljajući polu dozu Peg-IFN i stalno pratiti broj neutrofila.

  • Ako je broj trombocita 20 boda, pacijenti imaju prioritet redoslijedom transplantacije jetre.

    Transplantacija jetre s HCV-etiologijom

    Prisutnost replikacije virusa hepatitisa C u pacijentovoj krvi nije kontraindikacija za operaciju. Reinfekcija transplantata s virusom hepatitisa C nakon transplantacije jetre razvija se u 100% slučajeva (rekurentna HCV infekcija). Fibroza u transplantiranoj jetri na pozadini imunosupresije izazvane lijekovima razvija se brže; U 30% bolesnika zabilježena je ciroza jetrenog presatka nakon 5 godina, što služi kao pokazatelj ponovne operacije. Čimbenici rizika za brzo napredovanje hepatitisa C u transplantaciji jetre s ishodom ciroze su:

    • dob donora je preko 40 godina;
    • citomegalovirusna infekcija;
    • provođenje pulsne terapije s velikim dozama kortikosteroida tijekom razvoja reakcije akutnog odbacivanja presatka;
    • primanje kortikosteroida;
    • virusni opterećenje prije operacije> 10 kopija / ml;
    • produženo (> 10 h) vrijeme hladne ishemije graftova.

    Antivirusna terapija prije i nakon transplantacije može smanjiti rizik od progresije bolesti nakon operacije.

    Profilaksa i liječenje rekurentne HCV infekcije u transplantaciji jetre

    Svrha antivirusnog liječenja u razdoblju prije transplantacije je smanjenje količine virusa. Mogućnost nošenja pacijentima prije transplantacije jetre određuje se stupnjem kompenzacije funkcije jetre i rješava se pojedinačno. Kontraindikacije na HTV u bolesnika s CP su dobro poznate.

    Samo 25% bolesnika s cirozom HCV-etiologije nema kontraindikacija za njegovo ponašanje. U većini slučajeva bolesnici s klasama B i C u Child-Turcotte-Pughu moraju odustati od HT-a zbog kontraindikacija. Prije operacije, imenovanje njegove standardne doze može se preporučiti samo s kompenziranom cirozom klase A (po mogućnosti s genotipovima HCV 2 i 3).

    PVT s CP klase B i C sa smanjenim dozama lijekova moguće je pod stalnim nadzorom liječnika s iskustvom u liječenju takvog kontingenta pacijenata. Ti pacijenti često koriste eritro- i leukopoetine, što smanjuje vjerojatnost anemije, leuko- i trombocitopenije.

    Imunosupresija, primijenjena primatelju nakon transplantacije, pojačava necroinflamatorne procese u jetri, induciranih rekurentnom HCV infekcijom. U 23% pacijenata, ciroza jetrenog transplantata razvija se unutar 3 godine nakon operacije. PVT nakon operacije može započeti prije razvoja kliničkih znakova akutnog hepatitisa C s morfološkom potvrdom aktivnosti procesa u jetri. Lijekovi su izbor pegilirani interferoni i ribavirin.

    Otprilike 40% bolesnika nakon transplantacije jetre može postati kandidat za rano započinjanje antivirusnog liječenja (odsutnost citopenije). Kombinacija Peg-IFN-a s ribavirinom omogućuje postizanje stabilnog virološkog odgovora u 9-39% slučajeva, s boljim rezultatima uočenim u 2. i 3. genotipu HCV-a.

    Brojne studije upućuju na veliki broj komplikacija u ranom početku PVT (1-2 mjeseca nakon operacije), što u 50% slučajeva zahtijeva sniženje doza gore navedenih lijekova. S tim u svezi nije moguće preporučiti profilaktički imenovanje nakon transplantacije u ovom trenutku.

    HTV HCV infekcija u transplantaciji treba započeti od 3 mjeseca nakon operacije, kada su doze imunosupresivnih lijekova smanjene i konačno prilagođene, stanje bolesnika je stabilizirano. Neki od njih moraju smanjiti standardne doze interferona i ribavirina zbog komplikacija.

    Antivirusno liječenje omogućuje postizanje trajnog virološkog odgovora u manje od 50% bolesnika. Istodobno, opravdano je za smanjenje intenziteta fibroze jetre.

    Indikacije za HTP nakon transplantacije su: kontinuirano povećanje razine ALT (za muškarce> 30 IU / L za žene> 19 IU / L), koje se ne mogu objasniti drugim faktorima osim povratne HCV infekcije ili značajnog fibroze jetre prema biopsiju ( METAVIR ≥2 ili Ishak ≥3).

    Zbog slabe podnošljivosti ribavirina, većina istraživača nije potvrdila prednosti kombinirane terapije u usporedbi s monoterapijom pegiliranim interferonom u akutnom razdoblju hepatitisa C nakon operacije.

    Liječenje se treba provesti standardnim dozama Peg-IFN-a tijekom 24-48 tjedana.

    U 48% pacijenata s blagim hepatitisom C i 19% s teškom transplantacijom jetre, postignut je neprekidan virološki odgovor kombinacijom Peg-IFNα-2b i ribavirinskih terapija.

    Preferirana je kombinacija PVT u odsutnosti ili blago izražene nuspojave ribavirina (anemija). Anemija se često kontrolira upotrebom eritropoetina.

    U nedostatku viroloških i morfoloških odgovora na 12. tjednu liječenja treba izdvojiti pitanje prestanka ART-a. U randomiziranim studijama, pokazalo se da je rizik razvoja akutne reakcije odbacivanja stanične reakcije u imenovanju kombinacije HTV između 0 i 5%.

    Transplantacija jetre s CP HBV-etiologijom

    U većini centara za transplantaciju, aktivna infekcija s HBV - etiologijom kontraindikacija je za kiruršku intervenciju zbog

    rizik njegovog povratka s brzim razvojem ciroze jetrenog transplantata i njegovog gubitka. Istodobno, s fulminantnom insuficijencijom jetre i kombinacijom ciroze i hepatocelularnog karcinoma, replikacija virusa nije kontraindikacija za transplantaciju jetre.

    U skladu s međunarodnim preporukama iz 2000. godine, visoka razina viralnog opterećenja je razina replikacije DNA HBV> 20.000 IU / ml (> 10 5 kopija / ml). Bez presađivanja jetre profilaksu virusnog hepatitisa B infekcije od reinfekcije transplantiranih materijala razvija u 80% slučajeva nakon operacije, da u kontekstu imunosupresije popraćeno visokim stupnjem gubitka transplantata, posebice kada HBeAg pozitivnim hepatitisom.

    Dotransplantacijsko liječenje bolesnika s HBV-etiologijom

    Svi pacijenti s HBV-CPU etiologije dotransplantatsionnom perioda treba dobiti HTP analoga Nucleosil (pet) redaka, čija je svrha je da se zaustavi replikaciju virusa (ili barem da se redukcija 5 kopija / ml). To omogućuje daljnje (u intra- i postoperativnih razdobljima) uspješno primijeniti strategiju prevencije infekcije s transplantiranih jetre virusa hepatitisa B i produžiti preživljenje transplantata i primatelja.

    Nukleozidni analozi ne uzrokuju značajne nuspojave, propisuju se u standardnim dozama, pa se uzima u obzir i prisutnost ili odsutnost mutantnih sojeva virusa hepatitisa B, kao i HBe-status. Potrebno je uzeti u obzir prisutnost križne rezistencije YMDD mutantnih sojeva HBV na lamivudin i telbivudin.

    Glavni lijekovi za antivirusnu monoterapiju za HBV infekciju su lamivudin i entekavir. Ovi lijekovi su propisani do transplantacije, bez obzira na prestanak replikacije HBV DNA.

    Standardna doza lamivudina je 100 mg / dan, entekavir - 0,5 mg / dan (1 mg / dan ako je prethodno korišten lamivudin). Doze se trebaju podesiti smanjenjem glomerularne filtracije ispod 50 ml / min.

    Virološka kontrola učinkovitosti liječenja treba provoditi svaka 3 mjeseca.

    Većina pacijenata s ko-infekcije hepatitisa D ne treba dodijeliti jedinstvene Nucleosil (pet) redova, jer je za suzbijanje HDV hepatitis B. Na primjer, u prisutnosti virusne replikacije hepatitis D HBV replikacije je potisnut.

    Međutim, u takvim pacijentima potrebno je redovito virološko ispitivanje (utvrđivanje DNA HBV svakih 3 mjeseca) uz pojedinačno rješenje problema terapije nukleozidnim analozima (ti).

    Prevencija hepatitisa B infekcije virusom hepatitisa B u intra- i postoperativnim razdobljima

    Tijekom perioda presađivanja jetre bolesnicima se daje 10.000 IU ljudskog imunoglobulina protiv hepatitisa B (HB Ig). U roku od 7 dana nakon operacije, 2.000 IU HB Ig dnevno se primjenjuje intravenozno.

    Nakon toga, 2000 ED se primjenjuje 2 puta mjesečno 12 mjeseci. Istovremeno, tijekom 12-24 mjeseca, nastavlja se primanje analoga nukleozida (ti).

    Virološki kontrola se vrši 1 puta po 3 mjeseca, razine anti-HBs u prvih 12 tjedana ispitivanih tjedno, zatim - 1 puta u 2 tjedna (za određivanje doze naknadno davanje HB Ig) do kraja njegove primjene. Doza HB Ig treba ispraviti tijekom liječenja.

    Smatra se da je u prvom tjednu terapije razina anti HB-a trebala iznositi barem 500 IU / ml, od 2. do 12. - 250 ml / ml, nakon 12. tjedna održava se pri 100 IU / ml.

    Korištenje HB Ig u kombinaciji s nukleozidnim analogima omogućuje smanjenje učestalosti reinfekcije na 2-10% i postizanje 5-godišnjeg životnog vijeka primatelja u 80% slučajeva.

    Ograničavajući faktor takvog liječenja je visoki trošak HB Ig.

    Ne preporučuje se prevencija infekcije jetrenih transplantata u bolesnika s fulminantnim hepatitisom B.

    U slučaju povratka HBV infekcije nakon transplantacije (detekcija HBsAg, HBV DNA), indicirana je dugotrajna (cjeloživotna) terapija s nukleozidnim analogima. S razvojem rekurentne infekcije uzrokovane YMDD mutantnim virusom, lijek izbora postaje entekavir u dozi od 1,0 mg / dan.

    nukleozida Liječenje HBeAg-pozitivnih kroničnog hepatitisa traje do 6 mjeseci nakon HBeAg serokonverzije kod HBeAg negativnih - do nestanka HBsAg.

    Sprječavanje i liječenje de novo HBV infekcija u transplantaciji jetre

    opasnost de novo HBV infekcija u imenovanju krvnih komponenti, kao i za transplantaciju krutih organa (osim jetre) od anti-HBc pozitivnih donora je od 0 do 13%. U slučaju transplantacije jetre, ova vjerojatnost raste do 75%.

    U transplantaciji jetre iz anti-HBc-pozitivnog donora, imenovanje antivirusne terapije s nukleozidnim analozima je indicirano za HBV-seronegativni primatelj. Trajanje terapije je najmanje 12 mjeseci. Potreba za HB Ig još je uvijek nejasna.

    Transplantacija jetre kod pacijenata s HIV-om

    Transplantacija jetre kod pacijenata s HIV aktivnom antivirusnom terapijom ima iste dugoročne rezultate kao kod primatelja bez istodobne HIV infekcije.

    Kontraindikacije za transplantaciju su jednake:

    • prisutnost aktivne infekcije (upala pluća, sepsa, extrahepatična upalna žarišta, akutni pielonefritis),
    • teška kardiorespiratorna patologija,
    • onkoloških bolesti,
    • hepatocelularni karcinom, koji nije uključen u kriterije Milana,
    • pacijentov nedostatak razumijevanja potrebe za kirurškim zahvatom i cjeloživotnog prihvaćanja imunosupresiva.

    Dugoročni rezultati transplantacije jetre za hepatičnu cirozu virusnog podrijetla

    Prema UNOS-u (26. lipnja 2009.), 1, 3 i 5 godina očekivane životne dobi nakon transplantacije jetre za neokolestatsku cirozu jetre iznosile su 89,8, 76,8, 69,8%.

    Popis skraćenica

    AS - ascitesna tekućina

    Alat - Alanin aminotransferaza

    anti-HBcore IgG - antitijela na nuklearni antigen virusa hepatitisa B, imunoglobulini klase G

    anti-HBcore IgM - protutijela nuklearnom antigenu virusa hepatitisa B, imunoglobulini klase M

    anti-HBe protutijela na virus E-antigena virusa hepatitisa B, anti-HBs-antitijela na površinski S-antigen hepatitis B virusa

    anti-HCV antitijela protiv virusa hepatitisa C

    ARVT - antiretrovirusna terapija

    AsAT - asparaginska aminotransferaza

    BVO - brz virološki odgovor

    HAART - visoko aktivna antiretrovirusna terapija

    HBV / HIV coinfection s virusom hepatitisa i virusom imunodeficijencije

    HBV - virusni hepatitis B

    HCV - virusni hepatitis C

    HIV - Virus ljudske imunodeficijencije

    Varikozne vene jednjaka

    GDS - hepatorenalni sindrom

    HCC - hepatocelularni karcinom

    DNA - deoksiribonukleinska kiselina

    IGA - indeks histološke aktivnosti

    PI inhibitori proteaze

    ELISA - enzimski imunoanalizu

    CT - kompjutorska tomografija

    KHS - kiselina-bazno stanje

    LO TP - popis čekanja za transplantaciju jetre

    INR je međunarodni normalizirani omjer

    NSAID su nesteroidni protuupalni lijekovi

    OGV - akutni hepatitis B

    OCG - akutni hepatitis C

    OPE - akutna hepatička encefalopatija

    OTP - ortotopski presađivanje jetre

    PBP - biopsija jetre punkcije

    HTV - antivirusna terapija

    Peg-IFN-pegilirani interferon

    PTI - protrombinski indeks

    Lančana reakcija PCR - polimeraze

    RVO - rani virološki odgovor

    RNA - ribonukleinska kiselina

    SAG - gradijent serum-ascites

    SBP - spontani bakterijski peritonitis

    SVR je kontinuirani virološki odgovor

    Ultrazvuk - ultrazvuk

    CHB - kronični hepatitis B

    CHC - kronični hepatitis C

    HGD - kronični hepatitis delta

    CP - ciroza jetre

    Alkalna fosfataza

    HB Ig - humani imunoglobulin protiv hepatitisa B

    HBeAg-E-antigena virusa hepatitisa B

    HBsAg - površinski S-antigen virusa hepatitisa B

    HBV - hepatitis B virus

    HCV - hepatitis C virus

    HDV - hepatitis delta virus (D)

    MELD - Model za fazu jetrene bolesti

    SAVJETI - transjugularni portosustavski preusmjeravanje

    reference

    1. Smjernice EASL-ove kliničke prakse: upravljanje kroničnim hepatitisom B // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50 - str. 227-242.

    2. EASL međunarodna konsenzusna konferencija o hepatitisu C // Hepatologija. - 2002. - Vol. 36.-P. 973-977.

    3. Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M. i sur. Dugoročna terapija ubrizgavanjem glycyrrhizin smanjila je stopu hepatocelularne karcinogeneze u bolesnika s aktivnim kroničnim hepatitisom C rezistentnim na interferon: studija kohorta od 1249 pacijenata // Dig. Dis. Sci. - 2006. - Vol. 51.-P. 603-609.

  • Sljedeći Članak

    Autoimuni hepatitis