Bolest gastroezofagealnog refluksa: dijagnoza, terapija i prevencija

Simptomi

Objavljeno u časopisu:
Pharmateka »» № 7, 2003

AV Kalinin
Državni zavod za napredno osposobljavanje liječnika Ministarstva obrane Ruske Federacije

SAŽETAK

Bolest gastroezofagealnog refluksa: dijagnoza, terapija i prevencija

Bolest gastroezofagealnog refluksa (GERB) odnosi se na česte bolesti. U novije vrijeme, GERD se činio praktičnim liječnicima bezopasnu bolest s karakterističnim simptomom - žgaravice. U posljednjem desetljeću GERB je na području povećane pozornosti u vezi s jasnim trendom prema povećanju učestalosti ozbiljnih refluksa ESO-fagitov i povećanu učestalost raka distalnog jednjaka u pozadini „Barrett je jednjak”. Utvrđena povezanost s GERB-om plućnih bolesti, posebice bronhijalne astme, omogućuje novi pristup njihovom liječenju. Usvajanje nove klasifikacije refluks-ezofagitisa potaknulo je ujedinjenje endoskopskih nalaza. Uvođenje dnevnog pH-mjerenja omogućilo je dijagnosticiranje bolesti na endoskopski negativnoj fazi. Široka upotreba u kliničkoj praksi novih lijekova (blokatori H2-receptori, PPI, prokinetici) znatno proširili mogućnosti liječenja GERB-a, uklj. i u teškom smjeru. Čisti S-izomer omeprazola-esomeprazola (Nexium) smatra se obećavajućim liječenjem i profilaksa GERB-a.

U posljednjem desetljeću, gastroezofagealna refluksna bolest (GERD) privukla je veću pažnju, što je posljedica sljedećih okolnosti. U razvijenim zemljama postoji jasna tendencija povećanja učestalosti GERB-a. Od odraslih osoba u Europi i SAD-u žgaravica - kardinalni simptom GERB - javlja se u 20-40%. Vrijednost GERB određuje se ne samo po njegovoj učestalosti nego i ponderiranosti struje. Tijekom posljednjih deset godina zapaženo je teže refluks-ezofagitis (RE) 2-3 puta češće. U 10-20% bolesnika s ED-om razvija se patološko stanje, opisano kao Barrettov esophagus (PB), te je prekancerozna bolest. Također je utvrđeno da GERD zauzima važno mjesto u nastanku brojnih ENT i plućnih bolesti [1,4,5].

Značajan napredak postignut je u dijagnozi i liječenju GERB-a. Uvođenje dnevnog pH-mjerenja omogućilo je dijagnosticiranje bolesti na endoskopski negativnoj fazi. Široka upotreba u kliničkoj praksi novih lijekova (H2-renoperator blokeri, inhibitori proton pumpe-PPI, prokinetici) značajno je proširila mogućnosti liječenja čak i za teške oblike GERB-a. Razvijene su jasne indikacije za kirurško liječenje RA [2,3,6].

Istodobno, praktični liječnici i pacijenti same podcjenjuju značaj ove bolesti. Pacijenti u većini slučajeva kasno se odnose na liječnika za medicinsku pomoć i čak s teškim simptomima se liječe neovisno. Liječnici, pak, slabo su informirani o ovoj bolesti, podcjenjuju svoje posljedice, iracionalno provode terapiju s RA. Vrlo rijetko se dijagnosticira takva ozbiljna komplikacija kao PB.

Definicija "bolesti gastroezofagealnog refluksa"

Pokušaji definiranja koncepta "bolesti gastroezofagealnog refluksa" suočeni su s značajnim poteškoćama:

  • u praktično zdravih osoba promatra se lijevanje želučanog sadržaja u jednjak;
  • dovoljno dugo zakiseljavanje distalnog jednjaka ne mora biti popraćeno kliničkim simptomima i morfološkim znakovima ezofagitisa;
  • često s teškim simptomima GERB nema upalnih promjena u jednjaku.

Kao neovisna nosological jedinica GERB je službeno priznata u materijalima za dijagnostiku i liječenje ove bolesti, usvojena je u listopadu 1997. godine na interdisciplinarni kongres gastroenterologiju i endoskopiju u g.Genvale (Belgija). Predloženo je izoliranje endoskopski pozitivnih i endoskopski negativnih GERB. Potonji definicija se odnosi na one slučajeve gdje je pacijent sa simptomima bolesti, klinički kriteriji odgovaraju GERB, nema oštećenja jednjaka sluznica. Tako, ne GERB sinonimi refluks ezofagitis, pojam se širi i uključuje oba oblika s oštećenjem na sluznicu jednjaka, i slučajeva (70%) s tipičnim simptomima GERD, za koji se endoskopiju vidljivih promjena jednjaka sluznica odsutnih,

Termin GERD većina kliničara i istraživači odnosi se na kronične relapsno bolesti uzrokovane spontanog, redovito ponovljeni retrogradno ulaska jednjaka, želuca i / ili duodenalnog sadržaja, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka i / ili pojavu karakterističnih simptoma (žgaravice, retrosternal bol, disfagija).

epidemiologija

Prava prevalencija GERB-a slabo je razumljiva. To je zbog visoke varijabilnosti kliničke manifestacije - od epizoda žgaravice javljaju u kojoj pacijenti rijetko ići liječniku, da svijetle značajke ER komplicirana i zahtijeva bolničko liječenje [2-4,6].

Kao što je već navedeno, žgaravica, kardinalni simptom GERB kod odraslih u Europi i SAD-u, javlja se u 20-40% populacije, ali samo 2% liječi se za RA. ER se otkriva kod 6-12% osoba koje su podvrgnute endoskopiji.

Etiologija i patogeneza

GERD je multifaktorska bolest. Uobičajeno je identificirati niz čimbenika predisponiranih za njegov razvoj: stres; Rad se odnosi na kosi položaj trupa, pretilost, trudnoća, pušenje, hiatal kila, neki lijekovi (antagonisti kalcija, antikolinergici, B-blokatori i slično), faktori ishrane (masnoća, čokolada, kava, voćni sok, alkohola, duhovit hrana).

Neposredni uzrok ER je produljeni kontakt želučanih (klorovodične, pepsinske) ili duodenalne (žučne kiseline, lizolecitin) sadržaja s mukozom jednjaka.

Sljedeći uzroci dovode do razvoja GERB-a:

  • nedostatnost mehanizma zatvaranja kardije;
  • refluks gastričkog i duodenalnog sadržaja u jednjak;
  • smanjena klirens jednjaka;
  • smanjenje otpora sluznice jednjaka.

Nedostatnost mehanizma zatvaranja kardije.

Budući da je pritisak u želucu veći nego u šupljini prsnog koša, refluks želučanog sadržaja u jednjak trebao je biti konstantan fenomen. Međutim, zbog blokirajućeg mehanizma cardia, ona se pojavljuje rijetko, za kratko vrijeme (manje od 5 minuta), i kao rezultat se ne smatra kao patologija. Normalni pH u jednjaku je 5,5-7,0. Ezofagealni refluks trebao bi se smatrati patološkim ako ukupan broj njegovih epizoda u danu prelazi 50 ili ukupno vrijeme smanjenja intestinalnog pH +, K + -ATPaze (PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Inhibiranje proton pumpe, oni pružaju izraženo i dugotrajno suzbijanje kisele želučane sekrecije. PPI su osobito učinkoviti u peptičko-erozivno-ulcerativnom ezofagitu, koji nakon 6-8 tjedana liječenja liječe zahvaćena područja u 90-96% slučajeva.

U našoj zemlji omeprazol je bio najčešće korišten. Na antisekretorni učinak, ovaj lijek je bolji od blokatora Hg-receptora. Doza omeprazola: 20 mg dvaput dnevno ili 40 mg u večernjim satima.

Posljednjih godina u kliničkoj praksi široko se primjenjuje širok raspon novih PPI-a - rabeprazola i esomeprazola (Nexium).

Rabeprazol je brži od ostalih PPI pretvorenih u aktivni (sulfanilamid) oblik. Zbog toga, već prvog dana uzimanja rabeprazola, ova klinička manifestacija GERB-a, poput žgaravice, smanjuje ili potpuno nestaje.

Značajan interes je novi IPP - esomeprazol (Nexium), koji je proizvod posebne tehnologije. Poznato je da stereoizomeri (supstanca čije molekule imaju isti slijed kemijskih veza atoma, već drugačiji raspored atoma u odnosu na svaki drugi u prostoru) mogu se razlikovati na biološku aktivnost. Dva optička izomera koji su zrcalne slike jedan drugoga i) označeni su kao R (rectus od latinske -, ravni ili rota dexterior - desno kotač smjeru kazaljke na satu), i S (sinister - lijevo ili obrnuto).

Esomeprazol (Nexium) - izomer je S-omeprazola, prvi i jedini trenutno IPP, što je čisti optički izomer. Poznato je da S-izomeri drugi IPP su superiorni u farmakokinetičkih parametara R-izomera [7-9], odnosno, i njihove racemične smjese, koji su danas dostupni, lijekovi iz ove skupine (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Za stvaranje stabilnog S-izomera do sada je moguće samo za omeprazol. Studije kod zdravih volontera su pokazala da se optički esomeprazol stabilni u obliku bilo koje farmaceutski oblik - i za oralne i intravenske primjene [10].

Čišćenje esomeprazola je niže od omeprazola i R-izomera. Posljedica toga je veća bioraspoloživost esomeprazola u usporedbi s omeprazolom. Drugim riječima, veliki dio svake doze esomeprazola ostaje u krvotoku nakon metabolizma "prvog prolaza". Tako se povećava količina lijeka koja inhibira protonsku pumpu parietalne stanice želuca.

Antisekretorni učinak esomeprazola ovisi o dozi, povećava se tijekom prvih dana primanja [11]. Djelovanje esomeprazola događa se 1 sat nakon oralne primjene u dozi od 20 ili 40 mg. Dnevnim davanjem lijeka za 5 dana u dozi od 20 mg na dan 1 puta prosječne maksimalne koncentracije kiseline nakon stimulacije s pentagastrinom je smanjen za 90% (mjerenje je provedeno na 6-7 sati nakon zadnje doze lijeka). Pacijenata s GERD simptomatsko intragastrički pH na dnevnoj praćenje nakon 5 dana u dozama esomeprazola 20 i 40 mg 4 ostala gore za prosječno 13 i 17 sati, redom. Kod pacijenata koji su uzimali 20 mg ezomeprazola dnevno, za održavanje pH iznad 4, 8, 12 i 16 sati postignut je u 76%, 54% i 24%, pojedinačno. Za 40 mg esomeprazola ovaj omjer bio je 97%, 92% i 56% (str

Standardi za dijagnozu i liječenje bolesti koje su ovisne o kiselini i Helicobacter pylori-povezane bolesti. Bolesti gastroezofagealnog refluksa / / Vestnik praktični liječnik. Posebno izdanje. - 2013. - 3. pp. 6-9.

Standardi za dijagnozu i liječenje bolesti koje su ovisne o kiselini i Helicobacter pylori-povezane bolesti

(Peti Moskva sporazumi, usvojen od strane Kongresa NOHD XIII (St. Petersburg) 12. ožujka 2013. odobrio konačnu verziju XV Međunarodni slavensko-Baltic znanstvenog foruma "St. Petersburg - Gastro 2013" 15. svibnja 2013.)

Bolest gastroezofagealnog refluksa

ICD-10 ICD-10: K 21 (gastroezofagealni refluks [GER])

GER s ezofagitisom - K 21.0, GER bez ezofagitisa - K 21.9

Bolest gastroezofagealnog refluksa (GERD) - kronična bolest karakterizirana relaps refluksom u jednjaka, želuca i / ili duodenalnog sadržaja proizlazi iz povreda motorni evakuaciju funkcija esophagogastroduodenal području, a koji pokazuju simptome uznemiravanje bolesnika i / ili razvoj komplikacija. Najtipičniji simptomi GERB su žgaravica i regurgitacija, a najčešći klinički i endoskopska manifestacije - refluks ezofagitis.

  1. Klasični refluksni sindrom
  2. Bol u prsima
  1. refluks ezofagitis
  2. Ograničenja jednjaka
  3. Barrettov jednjak
  4. adenokarcinom
  1. Kašalj od prirodnog refluksa
  2. Laringitis od prirodne refluksa
  3. Bronhijalna astma prirodnog refluksa
  4. Erozija cakline refluksa prirode
  1. upala grla
  2. upala sinusa
  3. Idiopatska plućna fibroza
  4. Ponovljeni otitis media
Metode dijagnoze GERB

Klinički najčešće sindrom klasični refluks (GERD endoskopski negativna forma), koja se manifestira simptomima bolesnika samo zabrinjavajuće - žgaravicu i / ili izbacivanje hrane iz usta. Dijagnoza se temelji na kliničkom i provjere i evaluacije pritužbi pacijenata, pod uvjetom slično tumačenje liječnika i simptome pacijenta. Nacionalna definicija žgaravice usvojen NOHD VII kongres (2007), „gorušica - peckanje iza prsne kosti i / ili” želuca”, koji se proteže od dna prema gore, pojedinačno javljaju u sjedeći, stojeći, ležeći ili kada savijanje prema naprijed prtljažnika, ponekad u pratnji osjećaj kiseline i / ili gorčina u ustima i grlu, često povezano s osjećajem epigastrički preljev proizlaze natašte nakon ingestije ili bilo koji oblik krutih ili tekućih prehrambenih proizvoda, alkoholne ili bezalkoholnih pića ili čin pušenja. " Pod regurgitacije razumjeti ulazak želučanog sadržaja zbog refluksa u ustima ili donjeg dijela ždrijela (Montreal, 2005.). Često žgaravice i regurgitacije u kombinaciji s stenokardicheskie retrosternal boli (noću, kada ležeći nakon obroka ili kada savijanje prema naprijed prtljažnika), što zahtijeva dodatne mjere za dijagnosticiranje popratne bolesti koronarnih arterija i pravilnu izgradnju procesa liječenja. Megre studija pokazala je da bolesnici s GERB potvrđenim sve više okreću kardiolog, a ne gastroenterolog.

Terapijsko ispitivanje s jednim od inhibitora protonske pumpe u standardnoj dozi tijekom 7-10 dana (osjetljivost 80%, specifičnost 57%). Uklanjanje simptoma potvrđuje odnos refluksa i kriterij je dijagnoze. Međutim, održavanje simptoma ne dopušta napuštanje dijagnoze GERB-a.

Alginatni test - procjena učinka jedne doze jedne doze alginata za žgaravicu (osjetljivost - do 97%, specifičnost - do 88%). Kupirovanie žgaravica s jednim priznanjem alginata dodatan je kriterij za dijagnozu GERB-a.

Endoskopski pregled omogućuje prepoznavanje i procjenu promjena u distalnom jednjaku, prvenstveno refluksu esofagitisa. Zbog sumnje jednjaka metaplazije (Barrett je jednjak) i malignih lezija obavlja višestruke biopsije i morfološki pregled. Identificiranje karakteristične lezije distalnog jednjaka (erozija detektirane na uobičajen endoskopije ili pomoću sofisticiranije metode, npr endoskopija način NBI) potvrđuju dijagnozu GERB (erozivni oblik). Odsutnost promjena u bolesnika s kliničkim manifestacijama bolesti uzrokovana refluksa ne svjedoči protiv dijagnoze.

Manometrija jednjaka - za ocjenu motiliteta jednjaka (peristaltike tijela mirovanja tlakom i opuštanje gornjeg i donjeg ezofagealnog sfinktera), diferencijalna dijagnoza primarnih (ahalazija) i sekundarnog (skleroderma) jednjaka lezija. Manometrija pomaže pravilno postavljanje sonde pri pH praćenju jednjaka (5 cm iznad proksimalnog ruba donjeg sfinktera jednjaka). Prije nego što se fundoterapija preporuča kao obavezna preoperativna studija.

Fluoroskopske proučavanje gornjeg gastrointestinalnog trakta pacijenta u stojećem položaju i leži u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnozi peptičkog ulkusa i / ili peptički suženje jednjaka i / ili hiatal kila.

Prema indikacijama, procjenjuje se kršenje evakuacijske funkcije želuca (elektrogastrografija i druge metode).

Prilikom prepoznavanja neszofagijskih sindroma i kod određivanja indikacija za kirurško liječenje GERD - konzultacija stručnjaka (kardiolog, pulmonologist, ENT, stomatolog, psihijatar, itd.).

Lijekovi GERD

Liječenje bi trebalo početi poštivanjem preporuka za promjenu načina života i prehrane, osim hrane ili hrane koja izaziva simptome bolesti. Pacijent bi se trebao suzdržati od pušenja i pijenja alkoholnih pića, za koje se dokazuje da uzrokuju žgaravicu. S prekomjernom tjelesnom težinom preporuča se postupno smanjiti, s noćnim simptomima bolesti - spavati u položaju s lijeve strane ili s glavom kreveta podignutom 15-20 cm.

Za kontrolu simptoma i liječenje komplikacija GERB (refluks ezofagitis, Barrettovog jednjaka), najučinkovitije inhibitori protonske pumpe (omeprazol 20 mg, 30 mg lansoprazola, 40 mg pantoprazola, 20 mg rabeprazola, esomeprazola ili 20-40 mg) postavljen 1-2 puta dan 30-60 minuta prije jela. Trajanje glavne terapije je najmanje 6-8 tjedana. U starijih bolesnika s erozivnog ezofagitisa refluksa, te u prisustvu vnepischevodnyh sindromi trajanje povećan na 12 tjedana. Slična je učinkovitost svih IPP-ova s ​​dugoročnim liječenjem GERB-a. Svojstva metabolizam citokroma P450 sustav daje najmanju interakcije lijekova profila rabeprazol i pantoprazol, ezomeprazol, što liječenje više sigurno kada potreba za lijekovima za terapiju bolesti koje nastaju sinkrono (digoksina, nifedipin, fenitoin, teofilin, itd). Ako je potrebno, sinkroni primjena ani agenata i NSAID izbora je pantoprazol.

Za PPI karakterizira dugo latentno razdoblje koje im ne dopušta korištenje za brzo ublažavanje simptoma. Brzo ublažavanje žgaravice treba koristiti antacide i pripravke alginske kiseline (alginate). Na početku terapije GERD-om preporučuje se kombinacija PPI-a s alginatom ili antacidom dok se ne postigne stabilna kontrola simptoma (žgaravica i regurgitacija).

U identificiranju poremećaja želuca i funkcija evakuacije izražen duodenogastroezofagealnom refluksa prikazuje raspored prokinetika (itopride hidroklorid, metoklopramid, domperidon). Dugotrajno korištenje metoklopramida (više od 2 tjedna) - nepoželjno je, osobito kod starijih bolesnika, jer uzrokuje ekstrapiramidalne poremećaje (mišićna hipertenzija, grč iz mišića lica, hiperkinezija). Domperidon treba primjenjivati ​​s pažnjom pacijenata s kardiovaskularnom patologijom.

Od indikacija (netolerancije, nedovoljne učinkovitosti, refraktacije za IPP, uz prisustvo kiseline „breakouts” noćni) mogu koristiti antagonista histaminskog H2 receptora (famotidin), obično ne više od 10 dana tečajevi.

Ako je standardna doza PPI nedjelotvorna, može se dati dvostruka doza ili kombinacija PPI s alginatom, antacidima i / ili prokinetikom.

Antacidi ili alginati mogu se dodati osnovnoj terapiji PPI kao adjuvantne terapije u svim fazama liječenja GERB.

Kriteriji za učinkovitost terapije - postizanja kliničkog i endoskopskog remisiju (bez simptoma ili značajno smanjenje težine daje značajno poboljšanje u pacijenta blagostanje i kvalitetu života kada endoskopski negativna oblik bolesti, nema dokaza o povratni ezofagitis tijekom endoskopije).

Treba napomenuti da je tijek GERB-a, u pravilu, kontinuirano povratan, au većini bolesnika s ukidanjem antisekretorne terapije simptomi i / ili refluksni ezofagitis se brzo vraćaju.

Varijante upravljanja pacijenata s GERB nakon trajne eliminacije simptoma i refluksnog esophagitis
  • Opetovane erozivnog ezofagitisa i ulcerativni refluksa, Barrettov ezofagus - kontinuirano održavanje PPI terapija (20 mg omeprazola, lansoprazola 30 mg, 40 mg pantoprazol, rabeprazol 20 mg, 20 mg ili esomeprazol) 1-2 puta dnevno.
  • S ponovnom pojavom često endoskopski negativna GERD, GERD uz refluks ezofagitis, GERD u starijih bolesnika - kontinuirano održavanje terapije PPI u minimalnom ali efektivne doze (izabran pojedinačno).
  • U refluks sindroma klasičnom za brzo ublažavanje simptoma terapijskih alginati, sa složenom IPP ili antacid svojstva „na zahtjev” (gotov pripravu omeprazola u kombinaciji s natrij hidrogenkarbonata natrija) simptome pod kontrolom s nastavkom planirane terapije.
Liječenje GERB-a u trudnica

Liječenje treba početi primjenom preporuka za mijenjanje načina života i prehrane. Prikazujući frakcijsku hranu (5-7 puta dnevno), u malim obrocima, bez prejedanja. Potrebno je izbjeći zatvor.

Potrebno je uzeti u obzir moguće štetne posljedice lijekova koje majka poduzima o razvoju fetusa i novorođenčadi.

Zaustaviti žgaravicu u 2-3 trimestrima imenovati apsorbirajuće antacide (uključujući aluminij fosfat) i alginate. U većini slučajeva upotreba antiadihida koje se ne mogu preuzeti s aluminijem ograničena je mogućnost razvoja konstipacije. Aluminij fosfat praktički nema takva ograničenja (konstipacija se rijetko razvija, uglavnom u bedridden pacijenata) i može se propisati prema indikacijama u terapeutskim dozama u 1-3 trimestrima trudnoće. Lijek ne bi trebao biti uzeti dugo vremena bez imenovanja liječnika.

Alginati su sigurni, bez ograničenja. Uz nedovoljnu učinkovitost antacida i alginata moguće je imenovanje H2-blokatora (sigurnosna kategorija FDA-B), najveća dokazna baza za sigurnost je ranitidin. U teškim oštećenjima jednjaka u drugom i trećem tromjesečju trudnoće, moguće je propisati PPI (s iznimkom omeprazola) na preporuku liječničkog savjetovanja i nakon što je pacijent potpisao informirani pristanak.

GERD i Helicobacter pylori
  • Vjeruje se da je prevalencija Helicobacter pylori u bolesnika s GERB manja nego u populaciji, ali priroda tog negativnog odnosa nije jasna.
  • Prisutnost Helicobacter pylori ne utječe na težinu simptoma, učestalost recidiva i učinkovitost liječenja GERB. Uklanjanje Helicobacter pylori ne pogoršava postojeće GERB i ne utječe na učinkovitost liječenja.
  • U pozadini značajnog i dugotrajnog suzbijanja proizvodnje kiseline, Helicobacter pylori se širi od antruma do tijela želuca (translokacija Helicobacter pylori). U tom slučaju, procesi gubitka funkcija specijaliziranih žlijezda želuca, što dovodi do razvoja atrofičnog gastritisa i, eventualno, raka želuca, može ubrzati. Stoga, pacijenti s GERB, koji trebaju dugotrajnu antisekretornu terapiju, trebaju se dijagnosticirati Helicobacter pylori, ako se utvrdi, iskorijeniti.

Za dijagnozu Helicobacter pylori u pacijenata koji su uzimali PPI, oni moraju biti otkazivanje 2 tjedna prije početka istraživanja (kulturu, histologija, brzo ureaze ispitivanja, ispitivane urea dah ili detekcija antigen stolica). Ako otkaz nije moguće IPP dopušteno postupanje potvrđene serološkim testom s IgG, ali samo u onih bolesnika u kojih nije prethodno ocjenjuje Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori kod bolesnika koji su primali dugotrajno PPI smanjuje jačinu gastritisa i spriječiti progresiju atrofičnog gastritisa, smanjuje vjerojatnost razvitka metaplastičnim procesa i prevenciju razvoja karcinoma želuca (vidi, poglavlje „terapiju droga želuca i dvanaesnika, povezane s Helicobacter pylori „).

Kirurško liječenje GERB-a

Preporuča se razlikovati pacijente s GERB za kirurško liječenje - laparoskopsku fundoplicaciju. Točne indikacije za kirurško liječenje GERB-a i dalje su kontroverzne, a dugoročni rezultati ne jamče potpunu odbijanje PPI. Provođenje laparoskopske fundoplicacije često prati razvoj disfagije, letalnost, u pravilu, ne prelazi 1%.

Predoperativna procjena treba uključivati ​​endoskopiju (sumnja na Barrettov jednjak - s višestrukom biopsiji morfološkim studijama), X-zraka pregled jednjaka, želuca i duodenumu, manometrije jednjaka i 24 sata (pH nadzor impedancija kontroliranjem pH). Optimalno rješenje o konzultacijama operacije, uključujući gastroenterolog, kirurga, ako je potrebno - kardiologiju, pulmologiju, Otolaryngology, psihijatrije i drugih stručnjaka..

Oznaka za kiruršku intervenciju

  • Trajni ili uporni simptomi, unatoč optimalnoj terapiji.
  • Negativan utjecaj na kvalitetu života zbog ovisnosti o lijekovima ili u vezi s njihovim nuspojavama.
  • Prisutnost teških komplikacija GERB-a (Barrettov jednjak, refluksni ezofagitis III ili IV stupanj [LA C-D], ulkus jednjaka, stezanje).
  • Ograničenja na kvalitetu života ili prisutnost komplikacija povezanih s kilaju jednjaka otvaranja dijafragme.

ASA - acetilsalicilna kiselina

GER - gastroezofagealni refluks

GERD - bolest gastroezofagealnog refluksa

Gastrointestinalni trakt - gastrointestinalni trakt

Inhibitor PPI - protonske pumpe

FD - funkcionalna (neulkusna) probava

hP - Helicobacter pylori

Lančana reakcija PCR - polimeraze

NSAID su nesteroidne protuupalne bolesti

Kronični gastritis

13. ožujka 2013. također je odobrio 13. kongres nevladinog udruženja (St. Petersburg)

Suvremeni pogled na GERD terapiju: mogućnosti patogenetske i simptomatske terapije

O članku

Autori: Pakhomova IG (FGBOU na Mechnikov državnom medicinskom sveučilištu nazvanom II Mechnikov iz Ministarstva zdravstva Rusije, St. Petersburg), Baryshnikova NV (Prvo St. Petersburg državno medicinsko sveučilište nazvano po IP Pavlov, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije)

Trenutno, problem gastroezofagealnog refluksa (GERD) zauzima jedno od vodećih položaja u gastroenterologiji. Unatoč tome što su razvijeni različiti pristupi terapiji i prevenciji recidiva ove bolesti, broj bolesnika s refraktornim oblikom GERB povećava se. Do sada su proučavane i opisane moguće veze u patogenezi ove bolesti, koje unaprijed određuju određene pristupe liječenju raznih varijanti GERB-a. "Zlatni standard" GERD terapije je imenovanje inhibitora protonske pumpe (PPI). Važno je propisati i učinkovite i sigurne lijekove za simptome GERB-a, a također razmotriti mogućnost dugoročnog održavanja remisije kada se upotrebljavaju. Ovi zahtjevi ispunjavaju IPP-ovi stvoreni u varijanti enantiomera koji imaju poboljšani farmakokinetički profil. Deuxlansoprazolni pripravak deuxlanzoprazola, koji se pojavio relativno nedavno na ruskom farmaceutskom tržištu, nedavno se pojavio na ruskom farmaceutskom tržištu s tehnologijom dvostrukog oslobađanja i mogućnošću dugoročnog antisekretornog učinka. U članku se također razmatraju razni uzroci i pristupi terapiji vatrostalnih oblika GERB-a uz korištenje prokinetika, antacida, alginata, IPI ubrzanog otpuštanja.

Ključne riječi: GERD, refractoriness, učinkovitost terapije, IPP, Dexilant.

Za citiranje: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Moderni pogled na GERD terapiju: mogućnosti patogenetske i simptomatske terapije / / BC. Gastroenterologija. 2016. No. 11. P. 660-665.

Za citiranje: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Moderni pogled na GERD terapiju: mogućnosti patogenetske i simptomatske terapije / / BC. 2016. № 11. Str. 660-665

Trenutni trendovi u liječenju GERB-a: nove mogućnosti patogene i simptomatske terapije Pakhomova I.G. 1, Baryshnikova N.V. 2 I.I. Mechnikov Sjeverno-zapadno državno medicinsko sveučilište u St. Petersburgu Petersburg, Rusija 2 I.P. Pavlov Prvo Sankt Petersburgsko državno medicinsko sveučilište, Rusija Trenutno je gastroezofagealna refluksna bolest (GERD) jedno od glavnih problema u gastroenterologiji. Unatoč različitim oblicima liječenja i preventivnim pristupima, broj bolesnika s refraktornim GERD-om i dalje raste. Potencijalni patogeni mehanizmi ove bolesti (koji su dobro poznati i dobro karakterizirani). Inhibitori protonske pumpe (PPIs) smatraju se zlatnim standardnim GERD tretmanom. Lijekovi za GERB trebali bi biti učinkoviti i sigurni i osigurati dugoročnu remisiju. Enantiomeri PPIs s poboljšanim farmakokinetičkim profilom. Nedavno je odobren dexlanzoprazol, desni rotorni izomer lansoprazola s dvostrukim otpuštanjem i dugotrajnim antisekretornim učinkom, u Rusiji. U radu se raspravlja o uzrocima refrakternog GERD i algoritama njegovog liječenja pomoću prokinetičkih sredstava, antacida i PPI-a s trenutnim otpuštanjem.

Ključne riječi: GERD, vatrostalna, učinkovitost terapije, PPI, Dexilant.

Za citiranje: Pakhomova I.G., Baryshnikova N.V. Trenutni trendovi u liječenju GERB-a: nove mogućnosti patogene i simptomatske terapije // RMJ. Gastroenterologija. 2016. No. 11. P. 660-665.

Članak je posvećen modernom pogledu na GERD terapiju, mogućnosti patogenetske i simptomatske terapije

Pravila registracije članaka za objavljivanje u karcinomu dojke "Dermatologija"

U članku su prikazani rezultati dvostruko slijepih, placebo kontroliranih studija.

Suvremeno liječenje bolesti gastroezofagealnog refluksa

Željeli bismo razgovarati o terapijskim mogućnostima u gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB) s kratkim informacijama o mehanizmima razvoja i dijagnozi ove patologije. O mogućnosti kirurškog liječenja GERB-a u ovom članku neće se raspravljati.

definicija

Dakle, A.S. Truhmanov određuje GERD kao pojava karakterističnih simptoma i (ili) upalno oštećenje jednjaka distalne uslijed ponovljene lijevanje želučanog sadržaja u jednjak [1].

Prema definiciji Međunarodne radne skupine pojam „gastro-ezofagealni refluks bolest” se primjenjuje na sve osobe u opasnosti od tjelesnih komplikacija gastro ezofagelnogo refluks, ili doživljava značajnu degradaciju povezana s dobrobiti zdravlju (kvaliteta života), kao posljedica refluksa simptoma nakon odgovarajućeg uvjerenja benignog priroda simptoma [6].

Pojam „endoskopija negativnih refluks” koristit će se u određivanju relevantnog gastro-ezofagusne refluksne bolesti, ali kojima nedostaje kako Barrettov jednjak, a vidljivi defekti sluznice (eroziju ili čira) na endoskopiju [6].

Mehanizmi razvoja

Bez ulaženja u detalje o patogenih mehanizama bolesti, samo reći da se temelji na utjecaju kiselina i pepsin na jednjaka sluznica zbog kombinacije (u raznim omjerima) nenormalan refluks želučanog sadržaja u jednjak od svog očišćenja povrede. Patološko refluks sadržaj pak pokreće disfunkcije donjeg sfinktera jednjaka (ili redukcijom njegovog tona ili povećanja učestalosti spontano opuštanje, ili zbog kvara anatomski, kao što je kila AML). Na osnovu kršenja klirensa jednjaka može biti smanjenje proizvodnje sline ili kršenje peristaltike jednjaka. Kao rezultat navedenog, postoji neravnoteža između faktora agresije i obrane faktora kao što su uzroci, ali ne nužno, do pojave reflyusk ezofagitis.

epidemiologija

Prema SI. Pimanova epizodički simptomi GERB-a opažaju se u polovici odrasle populacije, a endoskopska slika esofagitisa uočena je u 2-10% ispitanika [1]. Treba imati na umu da GERD nije uvijek praćen esophagitisom. Do 50-70% bolesnika s žgaravicom u vrijeme traženja medicinske pomoći imaju endoskopski negativni GERB [8]. Stav prema endoskopski negativnom GERB koji postoji u brojnim praktičnim liječnicima kao najblaži stupanj ove bolesti, koji ne zahtijeva intenzivnu medicinsku terapiju, u osnovi je pogrešan. Nekoliko je studija pokazalo da je kvaliteta života u bolesnika s endoskopski pozitivnim i negativnim GERB-om gotovo u istom stupnju [29]. Istraživanja su pokazala da endoskopski negativni GERB vrlo rijetko prolazi u refluksni ezofagitis, a to zauzvrat rijetko napreduje u teže oblike tijekom vremena [7,8].

dijagnostika

Budući da je dijagnoza GERB široko opisana u mnogim priručnicima, raspravljat ćemo samo o nekim njegovim aspektima. Glavni simptom GERB u najmanje 75% bolesnika je žgaravica [6]. Postoji svibanj isto tako biti bol ili peckanje u sternum, eructation, itd. Najčešći simptomi GERB javljaju se nakon jela.

Dijagnoza erozivnog ezofagitisa provodi se na osnovi endoskopskog pregleda. Radiografija s barijem ima prilično visoku osjetljivost na teške (98,7%) i umjereno ozbiljne (81,6%) ezofagitis, ali je neosjetljiva (24,6%) s blagim stupnjem [12, 22, 23]. Endoskopija s biopsijom je jedina pouzdan način dijagnosticiranja Barrettovog jednjaka. Ozbiljnost erozivnog refluksnog ezofagitisa na endoskopskom uzorku podijeljena je na 4 stupnja A, B, C i D (prema klasifikaciji u Los Angelesu).

Praćenje PH je osjetljivo i specifično dijagnostičko ispitivanje i posebno je važno za otkrivanje endoskopski negativnog GERB-a. Više od 50 epizoda snižavanja pH ispod 4 smatra se dijagnostičkim kriterijem za GERD [1]. U brojnim pacijentima dolazi do manjeg smanjenja pH jednjaka, ali ako se većina epizoda takvog smanjenja podudara s početkom simptoma, možemo govoriti o "preosjetljivom jednjaku".

Među provokativnim testovima određena je uloga Bernsteinov test (pojava tipičnih simptoma nakon uvođenja slabe otopine klorovodične kiseline u jednjak i njihovog nestanka nakon uvođenja fiziološke otopine). Utvrđivanje tlaka donjeg sfinktera jednjaka korisno je pri odlučivanju o kirurškom liječenju.

liječenje

Prije nego što se preusmjeri na određene aspekte liječenja GERB, potrebno je naglasiti činjenicu da je njegov glavni zadatak odmah otkloniti pacijente od simptoma koji ga ometaju. Nestanak simptoma općenito korelira s iscjeljivanjem sluznica u erozivnom ezofagitu [6].

Promjena načina života.

Iako, prema radnoj skupini o GERB, čimbenici načina života ne igraju odlučujuću ulogu u razvoju GERB-a [6], preporuke su usmjerene na uklanjanje čimbenika koji pridonose refluksu ili pogoršanju čišćenja jednjaka.

Dijeta. Potrebno je prestati uzimati, uzrokujući refluks proizvode (masnu hranu, čokoladu i prekomjerne količine alkohola, luk i češnjak, kave, gaziranih pića, posebno razne vrste računati) i lijekovi s niskim pH (naranče i ananasa sokova, crveno vino). Međutim, pokušaj ozbiljnog ograničavanja prehrane bolesnika (osobito mlade dobi) rijetko je moguć u praksi, vaše preporuke jednostavno neće biti ispunjene. Razumnije je utvrditi koja će hrana uzrokovati pojavu ili pogoršanje simptoma u ovom pacijentu i pokušati odbiti barem od njih. Bolesniku treba obavijestiti da je potrebno izbjegavati prejedanje. Nakon jela, preporučljivo je ne voditi vodoravni položaj i ne raditi na padini. Posljednji obrok trebao bi biti 3 sata prije spavanja.

Upravljanje težinom. Gubitak težine ne dovodi uvijek do razlučivanja simptoma, ali smanjenje tjelesne težine može smanjiti rizik od razvoja hernije otvora dijafragme jednjaka. Međutim, mnogo je lakše davati savjete - izgubiti težinu nego ispuniti. Puni ljudi ponekad pokušavaju sakriti odsutnost struka prekomjernom stezanjem pojasa za struk, što dovodi do povećanja intra-abdominalnog tlaka i razvoja refluksa (kao i prekomjernog odijela).

Pušenje je čimbenik koji pridonosi GERB-u kao rezultat oba relaksacije sfinktera i smanjenja salivacije i, prema tome, treba prekinuti [7]. Iako, prema nekolicini istraživača, prestanak pušenja ima minimalan pozitivan učinak na GERB [6].

Podizanje glave glave je važno za pacijente s noćnim ili laringealnim simptomima (koji čine mali dio bolesnika s GERB-om), a njegova potreba u drugim slučajevima je upitna.

Brojni lijekovi kao što su antispasmodici, beta-blokatori, hipnotici i sedativi nitrati i antagonisti kalcija mogu doprinijeti razvoju refluksa.

Antacidi.

Raspravljajući uporabu antacida koji danas postoji toliko (Almagel, aluminijev fosfat gel, Maalox, rutatsid, itd), želio bih naglasiti da vjerujemo antacidi samostalna uloga u liječenju GERB ne igraju i mogu se koristiti samo kao sredstvo za kratkoročno kontrola simptoma. Niska učinkovitost antacida temelji se na kratkotrajnoj kontroli pH postignutim njihovom upotrebom. Ovi mnogi autori potvrđuju minimalan učinak antacida (čak u kombinaciji s promjenom načina života) s refluksoezofagitisa, iako je superioran u odnosu na placebo efekt [27]. Nudimo bolesnika (liječenih zbog GERB) koristiti antacidi kao metoda za brzu kontrolu simptoma došlo, obično nakon povrede dijeta ili vježbe, i osobe s rijetkim (manje od 4 mjesečno) epizoda žgaravice bez endoskopskih znakovi ezofagitis.

Antisekretorski lijekovi.

Najučinkovitiji način liječenja GERB je smanjenje proizvodnje kiseline u želucu s H2 blokatora ili inhibitora protonske pumpe. Cilj ove terapije je povećati pH želučanog soka na 4 i tijekom razdoblja najveće vjerojatnosti refluksa, tj. a ne sprečavanje refluksa kao takvog, već uklanjanje patoloških učinaka komponenata želučanog soka na jednjaku. H2 blokatore. Prije pojave inhibitora proton pumpe H2 blokatori bili su lijek izbora u liječenju GERB-a. U praksi se trenutno koristi 4 H2 blokatora histamin receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin i nizatidin). Mehanizam djelovanja lijekova je blokiranje želučane sekrecije koju stimulira histamin. Međutim, još su dva načina stimuliranja - acetilkolin i gastrin. Je iz činjenice, a povezan je manji od inhibitora protonske pumpe (PPI) potiskujući stupanj sekrecije i postupno smanjivanje inhibiciju želučane sekrecije s produljenom upotrebom H2 blokatori, kiselina proizvodnja započinje kada stimulacija sve obavlja putem drugih posrednika (prvenstveno gastrin).

Cimetidin (H2 blokator prve generacije). Nanesite 200 mg 3-4 puta na dan i 400 mg noću. Maksimalna dnevna doza od 12 grama.

Ranitidin (druga generacija) koristi se u dozi od 150 mg dva puta dnevno, što može, ako je potrebno, doseći 300 mg dva puta dnevno (maksimalna doza od 9 grama dnevno). Noću simptomi - 150-300 mg noću. Terapija za održavanje - 150 mg noću.

Famotidin (treća generacija) koristi se u dozi od 20 mg dva puta dnevno, s maksimalnom dnevnom dozom od 480 mg. Noću simptomi 20-40 mg noću, terapija održavanja od 20 mg noću.

Nisatidit (četvrta generacija) uzima se 150 mg dvaput dnevno ili 300 mg kod spavanja.

Zbog vrlo širokog raspona nuspojava (od androgena djelovanja do blokade respiratornih enzima) i nezgodne doze, cimetidin se trenutno ne koristi u praksi. Od svih drugih H2 blokatora, preferiramo famotidin (kao lijek s najmanjim nuspojavama). Potrebno je zapamtiti da su svi blokatori H2 postupno otkazani, kako bi se spriječio sindrom "povlačenja" - oštar porast kiselosti nakon prekida liječenja.

Na temelju 33 randomizirane studije (uključujući 3.000 ljudi) dobiveni su sljedeći podaci: placebo liječenje poboljšalo je simptome GERB u 27% bolesnika, H2 blokatore u 60% i PPI u 83% [7]. Ezofagitis je zaustavljen u 24%, 50% i 78% slučajeva. Ove brojke omogućuju zaključak o učinkovitosti H2 blokatora u liječenju GERB, koji je, međutim, mnogo inferiorniji od onoga kod PPI. H2 blokatori zadržavaju ulogu u liječenju GERB. Oni su učinkoviti kao terapija refluksu koja se javlja noću [21], čak iu slučaju nastavka korištenja PPI [25] i kao "na zahtjev" terapije.

Blokatori protonske crpke.

Njihovo djelovanje temelji se na blokiranju ATP-a pumpe pritona (zbog stvaranja nepovratne veze s cistinskim ostatkom enzima). Treba imati na umu da PPI blokira samo protonsku pumpu aktivnu u ovom trenutku. Pripreme ove skupine apsorbiraju se u obliku neaktivnih spojeva koji prolaze u aktivnu aktivnu tvar izravno u cijevnim sustavima sekretornih stanica. Svi PPI, osim esomeprazola, imaju kratki poluživot (30 do 120 minuta). Uništavanje PPI pojavljuje se u jetri i postoje dva načina da ih uništimo - brzo i sporo. Proces razaranja je stereotip. Dextrorotatory izomer disintegrates duž brzog puta, levorotating duž spor put. Svi PPI, opet osim esomeprazola (samo lijevozni izomer), predstavljaju prave i lijevozne izomere. Ta činjenica objašnjava duže konzerviranje esomeprazola minimalne terapijske koncentracije u usporedbi s drugim PPI.

PPI se dodjeljuju prije obroka, (obično 30 minuta prije doručka, s jedne doze) koji bi učinak dogodile u trenutku maksimalnog broja aktivnih prisutnosti protonske pumpe - 70 - 80% od ukupnog broja. Sljedeća doza PPI opet blokira 70-80% receptor (lijevo i regenerira), tako da je vrh sekrecije efekt pojavljuje na 2-3 sata (nešto brže pomoću ezomeprazol). PPI je praktički učinkovit kao terapija na zahtjev (pojave simptoma - žgaravica ukazuje već došlo oslobađanje kiseline, nakon čega se, u pravilu, smanjen broj aktivnih crpki, a time i nepostojanje cilja za djelovanje PPI).

Pri analizi komparativne učinkovitosti različitih PPIs, može se zaključiti da ne postoje značajne prednosti između omeprazola, rabeprazola, lansoprazola i pantoprazola. Djelotvornost esomeprazola (Nexium) je nešto veća. Kada se uspoređuju trajanje očuvanja intragastričnog pH> 4 pomoću različitih PPI, dobiveni su podatci o boljoj kontroli želučane sekrecije uz korištenje ne-oksija (Slika 1).

Iako treba napomenuti da kada se koristi 40 mg omeprazola, razlika nije tako zamjetljiva. Prednosti Nexiuma su izraženije kod teških oblika esofagitisa (stupanj D) [4]. Omeprazol se koristi u dozi od 20-40 mg dnevno (jednom ujutro ili dva puta dnevno). U teškim slučajevima, doza može dosegnuti 60 mg dnevno. Lansoprazol se koristi pri 30 mg dnevno, pantoprazol 40 mg dnevno, rabeprazol 20 mg dnevno i na 40 na 40 mg dnevno. Povlačenje lijeka također bi trebalo postupno.

Prokinetički pripravci.

Prokinetički lijekovi (domperidon, metoklopramid i cisaprid) mogu povećati pritisak donjeg sfinktera jednjaka, poboljšati klirens jednjaka i ubrzati pražnjenje želuca. Cisaprid je dostupan samo za ograničenu uporabu u SAD zbog zabrinutosti zbog srčane aritmije (vidi dolje). Metoklopamid u 20-50% slučajeva uzrokuje slabost, anksioznost, tremor, parkinsonizam ili tardivnu diskineziju. Primjenjuje se na 10 mg 3-4 puta dnevno. Maksimalna jednostruka doza od 20 mg, dnevno 60 mg.

Cisaprid. Iako cisaprid se općenito smatra gotovo sigurno njegova nedavna raširena upotreba je povezana s pojavom srčanih aritmija u Sjedinjenim Državama. Najčešće su razvijeni, a uzimajući cisaprid u kombinaciji s lijekovima zabranjivanje citokrom P-450 i povećanje razine cisaprida. Kao rezultat toga, proizvođač je djelomično ograničio upotrebu ovog lijeka u Sjedinjenim Državama. Studije u odnosu na učinkovitost cisaprida 910 mg četiri puta na dan), s antagonistima antagonistima H2 receptora (ranitidin 150 mg dva puta na dan) i cimetidin (400 mg četiri puta na dan), pokazale su superiornost nad placebo i sličnu učinkovitost u ublažavanju simptoma GERD i liječenje ezofagitisa [9, 18, 24]. Kombinacija H2 blokatora s cisapridom daje bolji učinak od samih lijekova, ali je inferiorni od omeprazola [31].

Domperidon (MOTILIUM) o mehanizmu djelovanja metoklopramid je sličan, ali ne prodiru kroz krvno-moždanu barijeru i stoga ne uzrokuju centralne nuspojave, ali povećava razinu prolaktina u krvi. Primjenjuje se na 10 mg 3-4 puta dnevno. Niti jedan od lijekova nije dao dobar terapeutski učinak s teškim stupnjevima ezofagitisa.

Uloga HP infekcije.

Trenutno, uloga infekcije Hp sa GERB ostaje kontroverzna. Iako, prema sporazumu Maastrichsky, GERD je znak za terapiju iskorjenjivanja, a svi autori ne slažu s tim. Nekoliko studija pokazalo je da iskorjenjivanje Hp ne dovodi do liječenja refluksnog ezofagitisa, niti ima preventivnu ulogu u smislu recidiva [32, 14]. Činjenica da infekcija Hp može uzrokovati i povećanje i smanjenje izlučivanja funkcije želuca čini njegovu ulogu u razvoju GERD još kontroverznija. Podaci nekih autora ukazuju na zaštitnu ulogu infekcije Np u GERD-u [10, 28, 30], zbog alkalizacijskog djelovanja, te u daljnjem razvoju atrofije sluznice.

Praktički jedini čimbenik koji opravdava eradikacijsku terapiju u GERB je da kronična uporaba PPI, u pozadini postojećeg Hp infekcije, potiče razvoj atrofičnog gastritisa i metaplazije [3, 13, 16]. Prema riječima Kuipers EJ [13] uspoređujući vjerojatnost razvoja atrofnog gastritisa u skupinama bolesnika s GERP i Hp infekcijom koja je primala omeprazol ili je bila podvrgnuta fundoplicaciji, razvila se u 31% i 5% pacijenata. Iako još jedna studija ovog uzorka nije pronađena [20]. S druge strane, terapija eradikacije ne uzrokuje pogoršanje ili ponderiranje GERB-a [15].

U našoj praksi, test za prisutnost HP-a i provodi iskorjenjivanje u bolesnika s GERB samo ako imaju popratne gornje gastrointestinalna oboljenja je instaliran čija veza s HP infekcije (npr peptički ulkus bolest) ili kada se planira kronični (više od jedne godine) kontinuirano korištenje inhibitora protonske pumpe.

Novi smjerovi farmakoterapije.

Prema Ciccaglione sur lijekovi smanjuju broj spontanog relaksacije donjeg sfinktera jednjaka baklofena u dozi od 10 mg tri puta na dan, u mjesec dana pokazuje značajno poboljšani u odnosu na placebo superiornost podaci jednjaka pH nadzor i smanjenje jačine simptoma GERB [5]. Također je zabilježeno da je dobro podnošljivo. Lijek inhibira 34-60% spontane relaksacije donjeg sfinktera jednjaka i povećava svoj bazalni tlak [11]. Međutim, ovi podaci opravdavaju široku primjenu baklofena u liječenju GERB još uvijek nije dovoljan.

Režimi liječenja.

Trenutačno postoje dva glavna taktička pristupa liječenju GERB-a, tzv. Step-up i step-down. Prva primjena je vrlo slabo djelovanje (promjena načina života, antacidi) u prvoj fazi liječenja uz postupnu primjenu snažnijih lijekova s ​​neučinkovitosti (H2 blokatori, te njihove kombinacije sa prokinetičkim i zatim PPI). Druga opcija predviđa imenovanje terapije je najučinkovitiji tretman (PPI), omogućujući brzo uhititi simptome, a zatim smanjiti dozu lijekova, a možda i proći slabije droge.

U našoj praksi, pridržavamo se samo terapije od koraka, jer vjerujemo da nas pacijent bavi najbržim olakšanjem simptoma koji ga ometaju, što bi se trebalo postići imenovanjem skupine lijekova s ​​kojih se može očekivati ​​bolji učinak. Ne zaboravite na savjete o promjeni životnog stila, ali u vezi s imenovanjem standardne doze PPI. Što se tiče započinjanja liječenja s H2 blokatora, uz naknadnu tranziciju, ako je potrebno, na PPI - nećete biti osuđeni zbog toga, ali postoji li u tome nešto? H2 blokatori imaju barem nekoliko mogućih nuspojava, njihova cijena nije znatno niža. Ostavimo ih na terapiju na zahtjev i noćne epizode refluksa. Istina, postoji vrlo mala skupina bolesnika s refluksom esophagitis refraktornim za terapiju sa inhibitorima protonske pumpe u kojima se može postići dovoljna kontrola pH pomoću visokih doza H2 blokatora [17].

I kako se nositi s endoskopskim negativnim GERB? Da, točno isto. Kao što je gore spomenuto, stupanj morfoloških promjena u jednjaku slabo je povezan s ozbiljnošću simptoma [6]. Štoviše, u ovoj skupini pacijenata često je manje izražen učinak antisekretorne terapije s većim očuvanjem simptoma [8]. Treba imati na umu da učinkovitost H2 blokatora u endoskopski negativnom GERB ne prelazi onu erozivnog refluksnog ezofagitisa [6].

U teškom refluksu esophagitis (C, D), racionalna terapija je najsnažnija PPI (non-oxymium) ili maksimalna doza drugih inhibitora protonske pumpe.

Noću epizode žgaravice, unatoč primjenama PPI, racionalno je dodati jednu večernju primjenu H2 blokera. Antacidi se mogu koristiti kao terapija pod kontrolom bolesnika "na zahtjev".

Zato se pridržavamo nadležnih taktika liječenja kada se pojavi novi bolesnik s GERD-om.

  • inhibitori protonske pumpe u obliku jedinične doze (u roku 2-4 tjedna u endoskopije negativan refluks ezofagitis erozivnog ezofagitisa i stupanj A, B i 8 tjedana na svojim težim oblicima).
  • S neučinkovitosti (definiran očuvanje simptoma nakon 7-10 dana liječenja ili očuvanje endoskopske nalaza ezofagitisa) - povećanje doze PPI do maksimuma i prijelaz na potencijalno učinkovite PPI - Nexium.
  • Ako je neučinkovitost - praćenje pH na pozadini liječenja. Pokušaj prebacivanja na visoke doze H2 blokatora u kombinaciji s prokinetikom? Anti-refluks kirurgija?
  • S učinkovitost - postupno smanjenje doze do prestanka lijeka. Ako se simptomi ponavljaju - minimalno učinkovita doza lijeka (moguće terapije u dnevnoj ili vikend terapiji), raspraviti o mogućnosti kirurškog zahvata antireflux.

Potporna terapija.

Na temelju kronične prirode GERD-a postoji potreba za terapijom održavanja. Smanjenje doze lijeka ili pokušavanje održavanja terapije održavanja manje potentno od droga koji se koristi za liječenje često dovodi do visoke učestalosti recidiva. Samo oko 20% pacijenata nakon liječenja, promjena načina života i povremeni unos antacida dovoljan su za održavanje remisije. H2 blokatori i prokineti nisu djelotvorni za održavanje remisije kod bolesnika kojima je postignut pomoću PPI [2]. Najučinkovitija terapija s niskim dozama PPI. Učinkovitost vikend terapije i lijekova u jednom danu je diskretna.

Zaključak.

Terapija lijekovima ostaje temelj liječenja GERB-a. Lijekovi izbora u liječenju i održavanju dugotrajne terapije održavanja su PPI. Uloga infekcije Hp u razvoju i prirodnom tijeku GERB-a, kao i njezin utjecaj na ishod liječenja do kraja, nije jasan. Razvoj novih lijekova i usporedba učinkovitosti različitih shema njihove primjene obećavajuće su smjernice za daljnje poboljšanje kvalitete liječenja ove patologije.